Enfermedad Diverticular

Descripción General

Definiciones

La diverticulosis es la presencia de múltiples divertículos, que son protuberancias en forma de saco de la pared intestinal.
La enfermedad diverticular es diverticulosis con síntomas asociados.

Presentación de las enfermedades diverticulares

• Diverticulitis (inflamación del divertículo/divertículo)
• Complicaciones: obstrucción, fístula, perforación, absceso
• Hemorragia diverticular
• Colitis segmentaria asociada a divertículos
• Enfermedad diverticular sintomática no complicada

Epidemiología

• El tipo colónico es la diverticulosis más común.
• Prevalencia:
  • Depende de la edad:
    • < 20% a los 40 años
    • 60% a los 60 años
  • Más alto en países con una dieta occidental
• La distribución varía según la raza/origen étnico:
  • En general, la diverticulosis del lado izquierdo es la más común en los Estados Unidos.
  • Afroamericanos: mayor porcentaje de enfermedad en el lado derecho que en los blancos
  • Asiáticos: El colon derecho está predominantemente afectado.
• Alrededor del 4% de las personas con diverticulosis desarrollan diverticulitis, con una tasa de recurrencia del 20% a los 5 años.

Factores de riesgo

• Dieta:
  • Baja en fibra
  • Alto contenido en grasa
  • Carne roja
  • Semillas y frutos secos no son factores de riesgo.
• Obesidad
• Inactividad física
• Mayor riesgo de enfermedad diverticular complicada:
  • Trastornos genéticos
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Esclerodermia
  • Tabaquismo

Fisiopatología

Diverticulosis

• La presión intraluminal provoca la herniación de la mucosa y la submucosa a través de las zonas débiles de la pared del colon.
• Los divertículos se producen en estos puntos débiles (donde los vasos rectos o nutritivos penetran en la capa muscular).
• Los divertículos colónicos se consideran «falsos» divertículos o pseudodivertículos (no contienen todas las capas de la pared intestinal), ya que no contienen una capa muscular.
• En la mayoría de los pacientes, la diverticulosis afecta al sigmoide (lugar más común) y al colon descendente.

Diverticulitis

• El aumento de la presión intraluminal y/o el engrosamiento de las partículas de alimentos contribuyen a la erosión de la pared diverticular.
• En una minoría de casos de diverticulosis, se produce inflamación, isquemia focal y/o necrosis (diverticulitis), con translocación bacteriana y posible micro/macroperforación.

Tipos de diverticulitis

La diverticulitis suele ser leve, con el mesenterio y la grasa pericólica taponando una pequeña perforación. Una enfermedad más extensa puede provocar complicaciones.

• Diverticulitis simple o no complicada:
  • No hay complicación(es) asociada(s)
  • 85% de los casos de diverticulitis
• Diverticulitis complicada (puede ser aguda o crónica):
  • Absceso diverticular (más común)
  • Obstrucción
  • Perforación libre
  • Fístula (frecuentemente con la vejiga)
  • Estrechez diverticular

Presentación Clínica

Diverticulosis

• Asintomática
• En la mayoría de los casos, se detecta incidentalmente en la colonoscopia o el enema de bario

Diverticulitis

• Síntomas:
  • Dolor abdominal
    • Constante
    • Cuadrante inferior izquierdo o suprapúbico más común
    • Cuadrante inferior derecho si es derecho
  • Urgencia urinaria (por irritación de la vejiga)
  • Estreñimiento o diarrea
  • Fiebre, náuseas/vómitos
• Signos:
  • Sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo y en las zonas suprapúbicas (en el cuadrante inferior derecho si hay diverticulitis del lado derecho)
  • Irritación peritoneal local (sensibilidad de rebote)
  • La defensa difusa y la peritonitis sugieren una perforación.
  • La fiebre y la taquicardia suelen sugerir una enfermedad complicada.

Diagnóstico

Diverticulosis

• El paciente es asintomático: no hay que hacer pruebas
• Descubierto incidentalmente tras la realización de pruebas
• Enfermedad diverticular: las pruebas dependen de los síntomas que se presenten y de la enfermedad que se sospeche.

Diverticulitis

• Antecedente clínico:
  • Dolor en cuadrante inferior izquierdo o suprapúbico
  • Episodios similares de dolor recurrentes
• Estudios de laboratorio:
  • Recuento elevado de leucocitos (con desviación a la izquierda)
  • Proteína C reactiva elevada
• Tomografía computarizada(TC):
  • Examen de elección
  • Mostrará:
    • Divertículos
    • Engrosamiento de la pared del colon (> 4 mm)
    • Heterogeneidad de la grasa pericolónica
    • Microperforaciones (pequeñas burbujas de gas junto a la pared del colon)
  • Si hay complicaciones, los hallazgos incluyen:
    • Absceso: acumulación de líquido con restos necróticos o niveles de aire-líquido
    • Fístula: se observa la acumulación de aire dentro de otros órganos
    • Obstrucción: asas intestinales dilatadas
    • Perforación: aire libre presente
• Ultrasonido:
  • Puede mostrar inflamación, engrosamiento de la pared intestinal, divertículos, abscesos
  • Depende del operador y requiere experiencia
  • Rara vez se utiliza en la práctica
• Resonancia magnética (RM):
  • Resultados similares a los de la TC
  • Puede utilizarse cuando la TC está contraindicada
• Colonoscopia:
  • Contraindicada durante un episodio agudo de diverticulitis debido al mayor riesgo de perforación
  • Recomendado 6–8 semanas después de la resolución del episodio agudo:
    • Para establecer la extensión de la enfermedad
    • Para descartar otros diagnósticos (malignidad: se encuentra en el 1,3% de las diverticulitis simples y en el 8% de las complicadas)

Tratamiento

Clasificación de Hinchey de la gravedad de la diverticulitis aguda

• Basado en las características radiográficas
• Ayuda a dirigir el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la diverticulitis

Tratamiento médico

• Ambulatorio (generalmente para Hinchey 1a)
  • Curso de 7–10 días de antibióticos orales
    • Fluoroquinolonas + metronidazol
    • Amoxicilina-clavulanato
    • Trimetoprima-sulfametoxazol + metronidazol
  • Modificación de la dieta (opcional): 2–3 días de dieta líquida clara
  • Vuelva a evaluar en 2–3 días.
• Hospitalización
  • Criterios de admisión:
    • Diverticulitis complicada
    • Microperforación en la TC (Hinchey 1b)
    • Sepsis
    • Fiebre > 39°C (102,5°F)
    • Leucocitosis significativa
    • Edad > 70 años
    • Inmunosuprimido
    • Comorbilidades significativas
    • Intolerancia a la ingesta oral
    • Fracaso del tratamiento ambulatorio
  • Antibióticos intravenosos: de amplio espectro con cobertura entérica
  • Reposo intestinal/dieta líquida clara
  • Tratamiento analgésico
  • Repetir la TC en 2–3 días si no hay mejora para evaluar si hay complicaciones.
• Recuperación (unas 6–8 semanas): realizar una colonoscopia para descartar un cáncer de colon.

Cirugía

Justificación:

• Inmediata:
  • Perforación libre/peritonitis (Hinchey 3 y 4)
  • Empeoramiento del curso clínico a pesar del tratamiento médico
• Retardada/electiva (6–8 semanas después de un ataque agudo):
  • Ataques recurrentes de diverticulitis (2 o más)
  • Después de un ataque inicial para pacientes de alto riesgo:
    • Diabetes
    • Inmunosuprimido
    • Insuficiencia renal
    • Trastornos vasculares del colágeno (e.g., lupus)
  • Diverticulitis complicada tratada inicialmente con terapia médica

Procedimientos:

• Electiva/retrasada:
  • Resección segmentaria de colon con anastomosis primaria
  • Generalmente después de una colonoscopia para descartar otras enfermedades (e.g., cáncer)
• Admisión de urgencia:
  • Las anastomosis primarias corren el riesgo de tener fugas en caso de inflamación/infección.
  • Es necesario desviar el flujo fecal de la anastomosis hasta su curación:
    • Procedimiento de Hartmann (resección del segmento de colon implicado con colostomía final): estándar de oro
    • Resección del segmento implicado con anastomosis primaria e ileostomía de asa desviadora: alternativa
    • La reversión de la colostomía/ileostomía puede realizarse en 3–6 meses.

Complicaciones de la Diverticulitis

Absceso diverticular (Hinchey 2)

• Colección de pus que se forma junto a un divertículo roto
• El 17% de los pacientes hospitalizados con diverticulitis aguda
• Tratamiento:
  • Antibióticos intravenosos (tratamiento de primera línea)
  • Drenaje percutáneo guiado radiológicamente: para absceso > 4 cm (si es accesible)
  • Cirugía si el paciente no mejora con antibióticos/drenaje

Obstrucción

• Puede desarrollarse de forma aguda con una inflamación grave del colon
• Suele resolverse cuando la inflamación cede
• Una estenosis puede desarrollarse después de una fase aguda (cicatrización por inflamación).
• Estrechez diverticular:
  • Difícil de diferenciar del cáncer
  • Suele requerir una intervención quirúrgica

Perforación

• Perforación colónica libre con fuga no contenida en la cavidad peritoneal
• Hinchey grado 3 y 4
• Los pacientes suelen presentar peritonitis, fiebre y taquicardia.
• Requiere cirugía de urgencia (procedimiento de Hartmann)

Fístula

• Las fístulas pueden desarrollarse a medida que la inflamación de la pared del colon erosiona los órganos adyacentes:
  • Colovesical (a la vejiga; se presenta con neumaturia/fecaluria)
  • Colovaginal/colouterina (flujo vaginal maloliente/feculento)
  • Coloentérica (al intestino delgado)
  • Colocutánea (a la piel)
• Puede manejarse inicialmente con antibióticos en un paciente estable
• Raramente se curan solos
• Eventualmente requieren la resección quirúrgica del segmento de colon fistulizante

Otras Presentaciones de la Enfermedad Diverticular

Hemorragia diverticular

• La fuente más común de hemorragia digestiva inferior en adultos
• Los vasos rectos (en el divertículo), cubiertos únicamente por la capa mucosa, están expuestos a la lesión continua del contenido luminal.
• Las paredes de los vasos se debilitan a causa de los cambios en la íntima y la media, lo que predispone a la ruptura y a la hemorragia.
• 50%–90% se producen en el colon derecho.
• Manifestaciones:
  • Hematoquecia generalmente indolora
  • A veces se asocia con cólicos y distensión abdominal
  • La sangre del colon izquierdo es de color rojo brillante; la del colon derecho, de color granate/marrón.
  • Se detiene espontáneamente en el 75% de los pacientes pero con mayor riesgo de resangrado
• Diagnóstico y tratamiento de las hemorragias digestivas bajas:
  • El estudio comienza una vez que el paciente está estable y se ha completado la reanimación (para la pérdida de sangre).
  • Colonoscopia: prueba de elección por ser diagnóstica y terapéutica
  • Imagenología:
    • Gammagrafía nuclear (gammagrafía de eritrocitos marcados): detecta hemorragias con una tasa de 0,1–0,5 mL/min
    • Angiografía por TC:
      • Detecta las hemorragias con una tasa de 0,3–0,5 mL/min
      • Requiere contraste intravenoso y tiene exposición a la radiación
    • Angiografía:
      • Requiere una pérdida de sangre activa de 0,5–1 mL/min
      • Se puede realizar una intervención terapéutica con vasoconstrictores/embolización (conlleva riesgos de complicaciones).
  • Cirugía si no se puede controlar la hemorragia

Colitis segmentaria asociada a diverticulosis

• Inflamación de la mucosa interdiverticular (no de los divertículos en sí)
• < 2% de los casos con diverticulosis
• La patogénesis no se entiende exactamente, pero puede estar relacionada con:
  • Inflamación crónica de la mucosa por hernia diverticular
  • Estasis fecal con el consiguiente cambio en la flora bacteriana
  • Isquemia por cambios en la microcirculación de la mucosa
• Manifestaciones:
  • Dolor abdominal bajo o en el cuadrante inferior izquierdo
  • Diarrea crónica y hematoquecia ocasional
• Diagnóstico:
  • Descubierto incidentalmente en la evaluación de la diarrea asociada a dolor abdominal y hematoquecia
  • TC: engrosamiento de la pared del colon en un segmento con diverticulosis
  • Colonoscopia: inflamación interdiverticular a menudo en el colon sigmoide, respetando el recto
• Tratamiento:
  • Antibióticos: ciprofloxacina, metronidazol
  • Otras opciones: mesalamina, curso de prednisona

Enfermedad diverticular sintomática no complicada

• También se conoce como diverticulitis “latente”.
• Engrosamiento de la pared del colon sin inflamación evidente
• Posibles causas:
  • Motilidad colónica anormal
  • Hipersensibilidad visceral
• Manifestaciones:
  • Dolor abdominal sin otros signos de diverticulitis aguda
  • Estreñimiento
• Diagnóstico:
  • Descartar otros trastornos funcionales gastrointestinales (e.g., el síndrome del intestino irritable)
  • Hallazgos clínicos:
    • Dolor en enfermedad diverticular sintomática no complicada: más sostenido (a menudo > 24 horas)
    • Dolor que no se alivia con la defecación, a diferencia del síndrome del intestino irritable
    • Sensibilidad localizada en la fosa ilíaca izquierda
  • TC y colonoscopia:
    • Se realiza en función de los síntomas, el riesgo de cáncer y el estado clínico
    • La ausencia de divertículos excluye la enfermedad diverticular sintomática no complicada.
• Tratamiento: dieta rica en fibra; se ha probado con éxito la rifaximina

Diagnóstico Diferencial

• Cáncer colorrectal: neoplasia colónica que suele presentarse con hemorragia rectal y obstrucción colónica. El cáncer colorrectal a veces puede estar asociado a la inflamación; puede perforar y simular una diverticulitis complicada. El diagnóstico es por colonoscopia con biopsia en un paciente estable. En una situación de emergencia, el diagnóstico se realiza a veces durante la cirugía.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: familia de enfermedades autoinmunes que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La presentación aguda puede ser similar a la diverticulitis (dolor abdominal bajo, diarrea (a veces con sangre) y fiebre). El diagnóstico se establece mediante un antecedente detallado y una colonoscopia con biopsias.
• Apendicitis: inflamación del apéndice. El síntoma principal es el dolor en el cuadrante inferior derecho. Puede ser imposible distinguir clínicamente la diverticulitis derecha de la apendicitis aguda, ya que los síntomas son muy similares. El diagnóstico se establece mediante una TC o, a veces, durante la cirugía.
• Enfermedad inflamatoria pélvica: infección de transmisión sexual de los órganos reproductores internos de la mujer. Se presenta con dolor abdominal/pélvico bajo, peritonitis local y fiebre. El diagnóstico se establece mediante el antecedente clínico, el examen ginecológico y el ultrasonido pélvico o la TC.