Enfermedad Cerebrovascular Isquémica Transitoria

Descripción General

Definición

Una enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria (TIA, por sus siglas en inglés) es un episodio temporal de disfunción neurológica causado por isquemia sin infarto que se resuelve por completo cuando se restablece el suministro sanguíneo.

Epidemiología

• Difícil de determinar debido a otros trastornos que la imitan
• Incidencia: aproximadamente 500 000 casos por año en los Estados Unidos.
• La prevalencia general estimada de la enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria en los Estados Unidos es del 2%.

Etiología

• Trombosis con ruptura de placas ateroscleróticas
• Émbolos de fuentes cardíacas:
  • Trombos auriculares izquierdos/fibrilación auricular
  • Trombos del ventrículo izquierdo
  • Enfermedad reumática de la válvula mitral o aórtica
  • Embolia de válvulas cardíacas bioprotésicas y mecánicas
  • Aterosclerosis carotídea
  • Endocarditis bacteriana (émbolos sépticos)
  • Foramen oval permeable
  • Disección arterial (rotura de una pared arterial seguida de formación de trombos y embolización)
• La aterosclerosis también puede ser embólica (además de trombótica):
  • Embolización iatrogénica después de un angiograma u otros procedimientos vasculares
  • Émbolos liberados durante la cirugía de la arteria carótida

Factores de riesgo

• Hipertensión (más importante)
• Historia previa de enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria
• Diabetes mellitus
• Hábito tabáquico
• Hiperlipidemia
• Fibrilación auricular
• Estenosis carotídea u otras estenosis arteriales
• Foramen oval permeable

Fisiopatología y Presentación Clínica

La presentación depende del mecanismo fisiopatológico: enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria embólica, lacunar (pequeño vaso penetrante) o de grandes arterias.

Fisiopatología

• Oclusión temporal de un vaso sanguíneo (debido a un pequeño trombo, émbolo, vasoconstricción o hipoperfusión sistémica) del cerebro, la médula espinal o la retina →
• Reducción del flujo sanguíneo a la región irrigada por los vasos comprometidos →
• Los tejidos cerebrales u otros sufren isquemia →
• Las neuronas se ven privadas de glucosa y oxígeno → falla de las mitocondrias para producir ATP
• Minutos u horas más tarde, antes de que ocurra el infarto, se restablece el flujo sanguíneo y se resuelve toda la disfunción neurológica.

Presentación clínica

El individuo afectado puede no recordar el momento de inicio de los síntomas neurológicos. Establecer un relato preciso del evento, si es posible, de los familiares o cuidadores, e incluir la hora de inicio y resolución, si los síntomas ya han mejorado.

Los síntomas de la TIA se relacionan con el territorio vascular que está comprometido:

• Síntomas de la arteria carótida interna y la arteria cerebral media:
  • Ceguera monocular transitoria (amaurosis fugaz) o hemianopsia
  • Debilidad motora en el brazo/mano > pierna > rostro
  • Pérdida sensorial más leve en las mismas áreas
  • Afasia y alexia (incapacidad para interpretar el lenguaje escrito)
• Síntomas de la arteria vertebral/arteria basilar:
  • Cuadriparesia
  • Debilidad motora cruzada y anomalías sensoriales (1 lado de la distribución del nervio craneal con las extremidades del lado opuesto y el tronco)
  • Ataxia de la marcha
  • Síntomas del tronco encefálico y nervios craneales: mareos, diplopía, tinnitus
• Arteria cerebral posterior:
  • Hemianopsia/ceguera
  • Pérdida hemisensorial en el brazo/mano > pierna o cara
  • Amnesia
  • Alexia
• Infartos lacunares:
  • Hemiparesia
  • Pérdida hemisensorial en la cara > brazo o pierna
  • Ataxia/debilidad de las extremidades
  • Disartria leve y disfagia
• Síntomas atípicos de la TIA:
  • Aumento gradual de los síntomas durante > 5 minutos
  • Progresión de los síntomas de 1 parte del cuerpo a otra
  • Alteraciones visuales aisladas (e.g., luces intermitentes)
  • Síntomas sensoriales aislados (e.g., en un dedo o en la lengua)
  • Síntomas aislados del tronco encefálico (e.g., disartria, diplopía o pérdida de la audición)

Diagnóstico

Dado que las etiologías de la enfemerdad cerebrovascular y la enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria son muy similares, la evaluación diagnóstica de la enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria se parece a la de la enfermedad cerebrovascular isquémica.

• Antecedentes; siempre pregunte sobre:
  • Episodios anteriores de TIA
  • Medicamentos
  • Factores de riesgo cardiovasculares
  • Cirugías previas de carótida o corazón
• Examen físico:
  • Los síntomas neurológicos pueden haberse resuelto cuando el individuo afectado llega a la sala de emergencias.
  • Signos vitales y glucosa simultánea en el punto de atención
  • Examen general, incluido el examen cardíaco
  • Examen neurológico detallado tanto como sea factible:
    • Los signos y síntomas dependen del territorio vascular afectado.
    • Los individuos afectados pueden exhibir algún grado de pérdida de memoria o amnesia de los eventos.
• Laboratorios:
  • Hemograma incluido el recuento de plaquetas
  • Química: electrolitos, glucosa, nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés) y creatinina
  • El perfil de lípidos séricos proporciona una referencia, pero puede no ser exacto en una situación de emergencia aguda.
  • Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
  • Enzimas cardíacas
  • Ensayo de actividad directa del factor Xa: si el individuo afectado está tomando un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor directo del factor Xa y es candidato para la terapia trombolítica
  • Análisis de orina
• Otras pruebas: ECG para arritmia o cambios isquémicos
• Imágenes:
  • TC de cabeza sin contraste:
    • Solo para diferenciar entre enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica
    • Las zonas isquémicas agudas NO se visualizan (pueden confundirse con una exploración normal).
    • Modalidad preferida de imágenes de emergencia
  • RM del cerebro:
    • Permite visualización de isquemia aguda y penumbra isquémica = mayor sensibilidad
    • Mejor resolución pero más tiempo para obtener imágenes
    • Menos disponibilidad
  • Ultrasonido de carótida o ultrasonido Doppler transcraneal: para evaluar estenosis aterosclerótica o aneurismas
  • Ecocardiograma/ecocardiograma transesofágico: para detectar anomalías estructurales que podrían facilitar la embolización
    • Foramen oval permeable
    • Comunicación interauricular
    • Coágulos en las aurículas o los ventrículos

Tratamiento

Tratamiento inicial

• Evalúe las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC) del individuo.
• Trate la hipoglucemia o la hiperglucemia en consecuencia (puede simular una enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria o una enfermedad cerebrovascular).
• Líquidos intravenosos
• Puntuación ABCD2 (por sus siglas en inglés) = estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular
  • Predice el riesgo de enfermedad cerebrovascular en los próximos 2 días, 7 días y 90 días
  • Considerar hospitalización si la puntuación es ≥ 4.
  • Age (edad) ≥60 años
  • Blood preasure (presión arterial, inicial): mayor riesgo de accidente cerebrovascular si la presión arterial sistólica ≥ 140 o la presión arterial diastólica ≥ 90
  • Clinical features (características clínicas, de la enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria):
    • Debilidad unilateral
    • Alteración del habla sin debilidad.
  • Duration of symptoms (duración de los síntomas)
  • Diabetes history (antecedente de diabetes)
• Considere la terapia trombolítica si la TIA evoluciona a un diagnóstico de enfermedad cerebrovascular.

Prevención de futuras TIAs y enfermedades cerebrovasculares

• Cambios en el estilo de vida:
  • Dieta saludable (e.g., dieta mediterránea)
  • Hacer ejercicio según se tolere, considerar la pérdida de peso si es obeso
  • Asesoramiento para dejar de fumar, si corresponde
• Tratamiento de los factores de riesgo con un mejor control de:
  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Hiperlipidemia
• Medicamentos:
  • Terapia antiplaquetaria a menos que esté contraindicada:
    • Aspirina
    • Clopidogrel o dipiridamol de liberación prolongada si no puede tomar aspirina
  • Estatinas (e.g., atorvastatina) en la enfermedad aterosclerótica clínicamente importante
  • Anticoagulantes, si están indicados para fibrilación auricular o trastorno de la coagulación
• Tratar las causas subyacentes.
• Cirugía (endarterectomía carotídea):
  • Si el estudio revela una estenosis de la arteria carótida interna sintomática >70 %
  • Los beneficios de la cirugía deben superar los riesgos, que también incluyen la enfermedad cerebrovascular.
• Educación de la familia y del paciente:
  • Continuación de las medidas preventivas en el hogar
  • El mnemotécnico «FAST» (por sus siglas en inglés) es útil para que las personas no profesionales en la salud identifiquen la recurrencia de la enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria:
    • Facial droop (caída facial)
    • Arm weekness (debilidad del brazo)
    • Speech abnormality (anomalía del habla)
    • Time (tiempo)

Pronóstico

• La TIA es un indicador pronóstico de enfermedad cerebrovascular.
• 50% de riesgo de enfermedad cerebrovascular dentro de los 2 1os días después del inicio de los síntomas
• 10%–15% riesgo de enfermedad cerebrovascular en los 1os 3 meses
• 5%–6% de mortalidad anual después de una TIA

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad cerebrovascular isquémica (o hemorrágica): lesión neurológica aguda resultante de la isquemia cerebral, que puede deberse a la oclusión de los vasos sanguíneos cerebrales por trombosis o embolia. La presentación clínica incluye síntomas neurológicos con diversos grados de pérdida motora y sensorial. El diagnóstico se realiza mediante la exploración física y el diagnóstico mediante imagenología. El tratamiento es idealmente con terapia trombolítica. La rehabilitación a largo plazo con terapia física es importante después del evento agudo.
• Migraña: trastorno de cefalea primario común caracterizado por cefaleas episódicas de moderadas a intensas que pueden estar asociadas con una mayor sensibilidad a la luz y el sonido, y náuseas y/o vómitos. Las migrañas con aura pueden ser indistinguibles de una enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria debido a la vasoconstricción, que causa isquemia y déficits neurológicos similares a una enfermedad cerebrovascular isquémica, incluida la hemiplejía. El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y los hallazgos por imágenes. El manejo incluye medicamentos para tratar las migrañas y evitar los desencadenantes.
• Tumor intracraneal: puede ser una neoplasia primaria derivada de tejidos intracraneales (astrocitoma, oligodendroglioma, meningioma) o un proceso metastásico de otra neoplasia maligna como el cáncer de pulmón o de mama. A medida que crece la masa, puede dar lugar a síntomas neurológicos similares a los que se observan en una enfermedad cerebrovascular isquémica. El diagnóstico se basa en imagenología y el tratamiento se basa en abordar la causa subyacente.
• Absceso cerebral: una afección potencialmente mortal que implica la acumulación de pus en el parénquima cerebral debido a una infección. Los abscesos cerebrales también pueden ser el resultado de un traumatismo o una complicación quirúrgica. Las presentaciones más comunes incluyen cefalea, fiebre con escalofríos, convulsiones y déficits neurológicos. El diagnóstico se realiza por aspiración del contenido guiada por RM y/o TC para cultivo. El tratamiento requiere drenaje quirúrgico y antibióticos.
• Aneurisma o disección de la arteria carótida: una condición que puede ocurrir cuando la integridad de las paredes arteriales falla, generalmente de manera abrupta, lo que da como resultado la formación de un hematoma intramural y una luz falsa que lleva a la formación de un aneurisma y, posteriormente, a la disección. Los individuos afectados típicamente presentan cefalea o cuello unilateral y/o síntomas similares a los de una enfermedad cerebrovascular. Las disecciones se confirman con base en estudios de imágenes y se tratan mediante manejo médico y, en ocasiones, tratamiento quirúrgico. Las complicaciones pueden incluir enfermedad cerebrovascular y muerte en casos graves.
• Hipoglucemia: una condición de emergencia caracterizada por una caída en los niveles de glucosa a < 55 mg/dL (3 mmol/L), aunque los valores específicos varían entre y dentro de los individuos a lo largo del tiempo. Las presentaciones clínicas de la hipoglucemia incluyen síntomas neuroglucopénicos como mareo, confusión, letargo y pérdida del conocimiento, y pueden simular una enfermedad cerebrovascular isquémica transitoria o una enfermedad cerebrovascular. El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio. El tratamiento es con glucosa oral o dextrosa IV y depende de la gravedad de los síntomas.