Enfermedad Celíaca

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Anteriormente se pensaba que afectaba principalmente a la población blanca de ascendencia europea, pero se ha diagnosticado cada vez más en el norte de África, Oriente Medio y Asia.
• Prevalencia mundial: aproximadamente el 1%.
• Más común en mujeres
• Distribución bimodal por edades, pero más frecuente en la infancia:
  • 8‒12 meses de edad
  • 3ra y 4ta décadas de vida
• Los antecedentes familiares son positivos en 10%‒15% de los pacientes.
• 99% de los pacientes con enfermedad celíaca tienen HLA DR3-DQ2 y/o HLA-DR4- DQ8
• La enfermedad celíaca se asocia con:
  • Síndrome de Down
  • Riesgo moderadamente aumentado de linfoma del intestino delgado
  • Enfermedad tiroidea autoinmune
  • Diabetes tipo 1

Etiología

Los factores ambientales, inmunológicos y genéticos contribuyen al proceso de la enfermedad:

• Ambiental
  • Desencadenado por la gliadina, que es un componente del gluten (que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno)
  • La única enfermedad autoinmune en la que se conoce el antígeno
• Inmunológica
  • Implica una respuesta inmunitaria innata y adaptativa (reacción de hipersensibilidad de tipo 4)
  • Autoanticuerpos:
    • Inmunoglobulina A (IgA) antitransglutaminasa tisular
    • Anti-endomisio
    • Péptido de gliadina anti-desamidada
• Genética: asociada a HLA-DR3-DQ2 y HLA-DR4- DQ8

Fisiopatología

Los péptidos del gluten desencadenan la respuesta inmunitaria innata en las células epiteliales intestinales, lo que provoca daños en la mucosa del intestino delgado proximal (duodeno distal y yeyuno proximal) mediados por células T.

1. Presencia de gliadina → liberación de transglutaminasa tisular (enzima intracelular) → gliadina desamidada
2. Las células presentadoras de antígenos lo procesan y lo presentan a las células T → activación de las células T auxiliares y de las células plasmáticas
3. Las células plasmáticas liberan anticuerpos anti-transglutaminasa tisular, antiendomisio y antigliadina desamidada.
4. Células T auxiliares → liberación de citoquinas → linfocitosis intraepitelial y activación de fibroblastos → proteasas de la matriz → destrucción intestinal, incluyendo pérdida del borde en cepillo, hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades.
5. Este proceso provoca una alteración de la absorción de grasas, vitaminas liposolubles y minerales → malabsorción

Presentación Clínica

Manifestaciones clínicas

La enfermedad celíaca puede presentarse en la infancia o en la 3ra o 4ta década de la vida.

• Síntomas gastrointestinales:
  • Diarrea (síntoma más común)
  • Esteatorrea (heces voluminosas, malolientes y flotantes)
  • Distensión y flatulencia
  • Cólicos abdominales
• Manifestaciones extraintestinales:
  • Pérdida de peso y desgaste muscular
  • Fatiga y debilidad
  • Retraso en el desarrollo de lactantes y niños
  • Deterioro de la absorción de hierro y folato → anemia
  • Deterioro de la absorción de la vitamina K (liposoluble) → deficiencia de protrombina → diátesis hemorrágica
  • Transporte de calcio y absorción de vitamina D (liposoluble) defectuosos → osteopenia
  • Hipocalcemia y deficiencias vitamínicas → debilidad motora, parestesias, pérdida sensorial
  • Dermatitis herpetiforme (pápulas pruriginosas, vesículas y bullas en la superficie extensora de las extremidades)
  • Glositis atrófica, lesiones de la mucosa oral
  • Deterioro de la absorción de aminoácidos → edema periférico
  • Amenorrea, retraso de la menarquía e infertilidad
  • Pérdida ósea, ↑ riesgo de fracturas por deficiencia de vitamina D.

A continuación se resumen las manifestaciones y los hallazgos de laboratorio del síndrome de malabsorción:

Afecciones asociadas

La enfermedad celíaca también se asocia con:

• Diabetes mellitus
• Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA)
• Enfermedades tiroideas autoinmunes
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Enfermedad inflamatoria intestinal y colitis microscópica
• Miocarditis autoinmune
• Miocardiopatía dilatada idiopática

Diagnóstico

Evaluación diagnóstica

• En 1er lugar, se debe detectar la sospecha de enfermedad celíaca con pruebas serológicas:
  • Autoanticuerpos
    • Anticuerpo IgA transglutaminasa tisular (98% de sensibilidad y especificidad)
    • Anticuerpo IgA antiendomisio
  • Anticuerpos dirigidos a la gliadina
    • Anticuerpo antigliadina
    • Péptido de gliadina desamidada IgA
  • Niveles totales de IgA
    • Descarta la deficiencia de IgA, ya que esto afectará a la veracidad de las pruebas anteriores
    • Si se detecta una deficiencia de IgA, deben realizarse pruebas basadas en IgG.
  • Pruebas basadas en IgG
    • IgG transglutaminasa tisular
    • Péptido de gliadina desamidada IgG
• Si las pruebas serológicas son positivas: endoscopia superior con biopsia del intestino delgado
  • Características endoscópicas: mucosa atrófica, fisuras, festoneado, irrigacion submucosa
  • Histología: aumento de los linfocitos intraepiteliales, hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades
  • Una biopsia normal excluye el diagnóstico de enfermedad celíaca.
• Clasificación histológica: puntuación Marsh
  • La puntuación Marsh categoriza los hallazgos histológicos de biopsias, estandarizando la evaluación del daño mucoso y ayudando a monitorear la progresión de la enfermedad.
  • Marsh 0: Mucosa normal, sin anomalías visibles, típica de individuos sin enfermedad celíaca o con una dieta estricta sin gluten
  • Marsh 1: Lesión infiltrativa, con aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE), pero sin atrofia de las vellosidades
  • Marsh 2: Lesión hiperplásica, con aumento de LIE, sin atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas
  • Marsh 3: Lesión destructiva, con atrofia de las vellosidades parcial, subtotal o total
• Si hay discrepancia entre los resultados de la serología y la histología: Tipificación HLA-DQ2/DQ8
  • Si es negativo, se excluye la enfermedad celíaca y se debe explorar un diagnóstico alternativo.
  • Si es positivo, se utiliza una dieta alta en gluten con una endoscopia de seguimiento y una biopsia.

Evaluación de la malabsorción

• Electrolitos
  • Hipopotasemia
  • Hipocalcemia
  • Hipomagnesemia
• ↓ Albúmina
• ↓ Colesterol
• ↓ Hemoglobina
• ↑ INR, tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
• ↓ Hierro, ferritina
• ↓ Vitamina B₁₂
• ↓ Folato
• ↑ Grasa fecal

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• Educación sobre la enfermedad
• Dieta sin gluten de por vida
  • Consulta con un dietista
  • Evite la cebada, el centeno y el trigo.
  • Muchos tendrán una intolerancia secundaria a la lactosa.
  • Aproximadamente el 70% de los pacientes tendrán una mejora clínica en dos semanas.
• Monitoreo:
  • Repetir el anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular a los 6 y 12 meses del diagnóstico.
  • Biopsia del intestino delgado después de 3–6 meses con una dieta sin gluten
• Identificar y tratar cualquier deficiencia nutricional (suplementos de vitaminas y minerales, según sea necesario).
• La razón más común del fracaso del tratamiento es la eliminación incompleta del gluten de la dieta.
• Enfermedad refractaria:
  • El 5% de los pacientes puede no responder a una dieta sin gluten.
  • Considerar una enfermedad alternativa o concurrente:
    • Síndrome del intestino irritable
    • Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
    • Insuficiencia pancreática
    • Colitis microscópica
  • Pueden considerarse los glucocorticoides y los inmunosupresores.

Pronóstico

• Excelente pronóstico para los que responden al tratamiento
• Complicaciones asociadas a una mayor mortalidad:
  • Mayor riesgo de linfoma y cáncer gastrointestinal
    • 6%–8% de los pacientes
    • Se manifiesta después de 20–40 años con la enfermedad
  • Esprúe colágeno
    • Enfermedad refractaria con depósito de colágeno subepitelial
    • Conduce a una malabsorción severa
  • Yeyunitis ulcerosa
    • Monoclonalidad aberrante de células T que causa úlceras múltiples y crónicas en el yeyuno
    • Puede provocar una obstrucción intestinal por estenosis

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome del intestino irritable: una enfermedad funcional del intestino que se presenta con dolor abdominal recurrente y alteración de los hábitos intestinales. El síndrome del intestino irritable es un diagnóstico de exclusión, y la enfermedad celíaca debe descartarse con una transglutaminasa tisular IgA negativa. El tratamiento incluye la tranquilización, las modificaciones de la dieta y las medidas de control de los síntomas.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y se caracteriza por una inflamación crónica del tracto gastrointestinal debida a una respuesta inmunitaria mediada por células en la mucosa gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y manifestaciones extraintestinales. El diagnóstico incluye imagenología, endoscopia y biopsia. La serología de anticuerpos celíacos será negativa. El tratamiento incluye esteroides, aminosalicilatos, inmunomoduladores y agentes biológicos.
• Pancreatitis crónica: inflamación persistente, fibrosis y daño celular irreversible en el páncreas. El alcohol y la obstrucción biliar son causas comunes. Los pacientes pueden tener esteatorrea, dolor abdominal y otros síntomas de malabsorción. La imagenología mostrarán un páncreas atrófico, conductos dilatados y calcificaciones. Las pruebas de anticuerpos de la enfermedad celíaca serán negativas. La terapia incluye el abandono del alcohol, cambios en la dieta, control del dolor y tratamiento de la insuficiencia pancreática.
• Intolerancia a la lactosa: intolerancia a los alimentos que contienen lactosa debido a la deficiencia de lactasa. Los síntomas incluyen dolor abdominal tipo cólico, hinchazón, náuseas y diarrea. El diagnóstico se basa en la asociación con alimentos que contienen lactosa y en una prueba de aliento con hidrógeno de lactosa. El tratamiento incluye la restricción de la lactosa en la dieta y la sustitución de enzimas. Es frecuente que los pacientes con enfermedad celíaca tengan también intolerancia a la lactosa.
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado: se define como el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y puede resultar debido a una alteración anatómica o de la motilidad intestinal. Los síntomas pueden variar desde los ligeramente sintomáticos hasta la diarrea crónica, la pérdida de peso y la malabsorción. Los cultivos bacterianos y las pruebas de aliento pueden distinguir esta afección de la enfermedad celíaca. El tratamiento incluye antibióticos y la corrección de las deficiencias nutricionales.
• Colitis microscópica: enfermedad inflamatoria crónica del colon; puede clasificarse como colagenosa o linfocítica. Los pacientes suelen ser de mediana edad, con diarrea acuosa crónica, dolor abdominal y distensión abdominal. Una colonoscopia parecerá normal, pero en la biopsia se observarán células inflamatorias, criptitis o una banda de colágeno subepitelial, lo que permite diferenciar la afección de la enfermedad celíaca. El tratamiento incluye evitar los factores desencadenantes, los glucocorticoides y el control de los síntomas.