Endometritis Postparto

Descripción General

Definición

La endometritis es una inflamación del revestimiento interno del útero, el endometrio.

Epidemiología

Endometritis postparto:

• Infección posparto más común
• Incidencia después de un parto vaginal espontáneo: 1% a 2%.
• Incidencia tras el parto por cesárea en mujeres que recibieron antibióticos profilácticos (que es estándar de atención incluso en los casos emergentes):
  • 7% para la cesárea realizada después del inicio del parto
  • 1,5% para la cesárea realizada antes del inicio del parto (e.g., casos programados para la presentación pelviana)
• Incidencia tras la cesárea en mujeres que no recibieron antibióticos profilácticos:
  • 18% para la cesárea después del inicio del parto
  • 4% para la cesárea antes del inicio del parto

Factores de riesgo

• Parto por cesárea (principal factor de riesgo)
• Infección/ colonización durante el trabajo de parto:
  • Vaginosis bacteriana
  • Corioamnionitis (infecciones intraamnióticas); especialmente si no se trata adecuadamente intraparto
  • Colonización con Streptococcus del grupo B
• Rotura prolongada de membrana
• Trabajo de parto prolongado
• Líquido amniótico meconial
• Parto vaginal instrumental
• Inserción de cuerpo extraño en el cérvix/ útero:
  • Múltiples tactos vaginales
  • Monitoreo fetal y/o uterina invasiva
  • Remoción manual de la placenta
• Otros factores maternos:
  • Obesidad
  • Estado socioeconómico bajo
  • Diabetes mellitus
  • Infección por VIH

Fisiopatología

Mecanismo fisiopatológico

La endometritis postparto está causada por el movimiento de la flora vaginal normal hacia el útero → colonización del revestimiento uterino dañado → infección e inflamación.

• Se produce espontáneamente con el tiempo tras la rotura de las membranas amnióticas
• Las bacterias pueden introducirse durante las intervenciones médicas en el parto (e.g., tactos vaginales, monitorización fetal intrauterina)
• Alta incidencia de contaminación intrauterina durante el parto por cesárea (especialmente cuando la parte de presentación del feto ya está en la vagina)
• También puede ser causada por loquios y/o productos de la concepción retenidos
• Otros factores implicados:
  • Estado de las defensas del huésped (e.g., las pacientes inmunodeprimidas son más susceptibles a las infecciones)
  • Tamaño del inóculo bacteriano
  • Virulencia de las bacterias colonizadoras

Microbiología

La endometritis postparto es una infección polimicrobiana en la que intervienen tanto organismos aerobios como anaerobios. La mayoría de las pacientes tienen un promedio de 2-3 organismos.

Organismos aeróbicos:

• Estreptococos del grupo A y B
• Staphylococcus aureus
• Especies de Enterobacteriaceae:
  • Klebsiella
  • Proteus
  • Especies de Enterococcus
  • Escherichia coli
• Chlamydia (asociada a enfermedad de aparición tardía)

Organismos anaerobios:

• Peptostreptococcus
• Peptococcus
• Bacteroides
• Clostridium (nota: C. sordellii y C. perfringens son infecciones raras, pero potencialmente letales)
• Gardnerella vaginalis
• Ureaplasma urealyticum

Presentación Clínica

Las pacientes se presentarán dentro de los primeros 10 días postparto (y generalmente dentro de los primeros 2-3 días), con los siguientes signos/síntomas:

• Fiebre
• Dolor uterino intenso / sensibilidad a la palpación (hallazgo clave)
• Loquios malolientes y/o purulentos
• Hemorragia vaginal abundante (a menudo causada por subinvolución uterina)
• Taquicardia
• Diarrea (en el caso de infecciones por estreptococos del grupo A)
• Puede evolucionar a un síndrome de shock tóxico
  • Más común en el caso de infecciones por estafilococos, estreptococos del grupo A o Clostridium sordellii)
  • Fiebre alta (> 101,3°F); nota, esto puede estar ausente en las infecciones por C. sordellii que es altamente letal
  • Taquicardia e hipotensión
  • Descamación
  • Evidencia de afectación de otros dos sistemas orgánicos (e.g., insuficiencia renal, hepática o pulmonar, coagulopatía)

Diagnóstico

• Las pacientes son diagnosticadas con endometritis postparto clínicamente cuando tienen:
  • Fiebre
  • Sensibilidad uterina severa a la palpación abdominal
  • +/- drenaje purulento del útero
• Generalmente no se requiere un examen pélvico, cultivos vaginales y/o estudios de imagen
• Análisis de sangre que pueden ayudar al diagnóstico:
  • Hemograma con diferencial que muestra leucocitosis
  • Hemocultivos (sólo cuando hay una alta sospecha de sepsis)
• Imagenología:
  • Generalmente sólo es necesario para descartar otras causas en los casos que no responden al tratamiento empírico inicial
  • Ultrasonido pélvico es la 1ra modalidad de imagen de elección, buscando principalmente:
    • Productos de la concepción retenidos (e.g., fragmentos de placenta retenidos)
    • Abscesos intraabdominales
  • TC pélvica: para excluir una tromboflebitis pélvica séptica

Tratamiento

Tratamiento

El tratamiento es con antibióticos intravenosos.

• El tratamiento se administra hasta que el paciente esté afebril durante 24-48 horas.
• Se realizan estudios de imagen si los síntomas persisten durante más de 72 horas después de la terapia antibiótica.
• Regímenes:
  • Sin colonización por estreptococos del grupo B: clindamicina + gentamicina
  • Con colonización por estreptococos del grupo B: clindamicina + gentamicina + ampicilina
  • Régimen alternativo (con o sin estreptococos del grupo B): ampicilina/sulbactam
• Los individuos no suelen requerir ningún antibiótico adicional (i.e., oral).

Profilaxis

• Disminución significativa de la morbilidad
• Estándar de cuidado en pacientes que se someten a un parto por cesárea
• Medicamentos:
  • Cefalosporinas de primera o segunda generación (e.g., cefazolina)
  • Cefalosporina más azitromicina/metronidazol

Complicaciones

• Sepsis
• Síndrome de shock tóxico
• Absceso
• Infertilidad (debido al tejido cicatricial)
• Complicaciones de la herida quirúrgica
• Fascitis necrosante (infección potencialmente mortal que afecta al tejido subcutáneo y a la fascia)

Diagnóstico Diferencial

• Infección del sitio quirúrgico: una infección que se produce en una incisión quirúrgica o cerca de ella; estas infecciones pueden ser superficiales (que afectan a la piel y al tejido subcutáneo), profundas (que afectan a las capas fasciales y/o musculares) o que afectan al órgano o espacio interno. En el período posparto, esto puede ocurrir en el abdomen después de una cesárea, o en la vagina después de un parto vaginal epsontáneo. El tratamiento suele consistir en la administración de antibióticos y la posible apertura de la herida y/o el desbridamiento quirúrgico.
• Pielonefritis: infección bacteriana del tracto urinario superior que provoca una inflamación renal. Los pacientes presentan fiebre, dolor de costado, náuseas/vómitos y sensibilidad en el ángulo costovertebral. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, el análisis de orina y los cultivos de orina. La pielonefritis puede tratarse en régimen ambulatorio o de hospitalización, dependiendo de la presencia de factores de riesgo y de la gravedad de la enfermedad. El tratamiento incluye la administración de antibióticos, analgésicos y antipiréticos.
• Tromboflebitis pélvica séptica: una enfermedad poco frecuente en la que un trombo infectado en una de las venas pélvicas profundas (e.g., la vena ovárica) provoca una inflamación venosa. Las pacientes presentan fiebre resistente a la terapia antibiótica y dolor pélvico, abdominal bajo, de espalda o de flanco, que no es de tipo cólico y es constante. El diagnóstico suele ser clínico, pero puede confirmarse por medio de estudios de imagen (generalmente TC) si se observa un trombo y una inflamación. El tratamiento incluye anticoagulación y terapia antibiótica.
• Corioamnionitis: inflamación de las membranas amnióticas y coriónicas. La diferencia clave entre la corioamnionitis y la endometritis posparto es el momento en que se producen: la corioamnionitis es una infección intraparto de las membranas, que suele resolverse rápidamente tras el alumbramiento de las membranas fetales, mientras que la endometritis es una infección posparto del propio revestimiento uterino. Ambas enfermedades cursan con fiebre, sensibilidad uterina y flujo vaginal maloliente. El tratamiento de la corioamnionitis incluye la administración de antibióticos, antipiréticos y el parto.