Endoftalmitis

Definición y Epidemiología

Definición

La endoftalmitis es un proceso inflamatorio de las cavidades intraoculares (e.g., humor acuoso y/o vítreo) causado generalmente por bacterias u hongos.

Epidemiología

• La incidencia entre hombres y mujeres es igual.
• Más común en los ancianos y después de la cirugía de cataratas
• La endoftalmitis exógena es la forma más común:
  • El 60% de los casos exógenos se producen después de una cirugía intraocular.
  • Se produce en el 0,1%–0,3% de las operaciones de cataratas (etiología más común en los Estados Unidos)
  • 25%–30% de los casos son postraumáticos.
• Endoftalmitis endógena:
  • Más común en individuos inmunocomprometidos
  • En los casos unilaterales, el ojo derecho suele estar más afectado que el izquierdo debido al flujo sanguíneo arterial preferente del lado derecho.
  • Las infecciones por cándida están aumentando en los usuarios de drogas intravenosas.
  • Raro (2%–15% de todos los casos)

Etiología

Endoftalmitis estéril

• Complicación de la inyección intravítrea (triamcinolona, anti-factor de crecimiento endotelial vascular, metotrexato)
• Retención del cristalino nativo después de una operación

Endoftalmitis infecciosa

Exógena:

• Endoftalmitis postoperatoria de inicio agudo:
  • Ocurre dentro de las 6 semanas posteriores a un procedimiento ocular
  • La cirugía de cataratas es la causa más común.
  • Organismo:
    • Staphylococcus coagulasa-negativo (más común)
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus
• Endoftalmitis postoperatoria de aparición tardía:
  • Menos común que la variedad de inicio agudo
  • Ocurre más de 6 semanas después de la cirugía
  • Organismos:
    • Propionibacterium acnes (predominante)
    • Staphylococcus coagulasa-negativo
    • Infecciones por hongos (16%–27% de los casos)
• Endoftalmitis asociada al sangrado:
  • Tras la trabeculectomía
  • Organismos:
    • Staphylococcus coagulasa-negativo
    • Haemophilus influenzae
    • Moraxella catarrhalis
    • Staphylococcus aureus
• Endoftalmitis post inyección intravítrea:
  • Se produce tras la inyección de medicamentos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (e.g., bevacizumab) o corticosteroides
  • Organismos:
    • Staphylococcus coagulasa-negativo
    • Streptococcus
• Endoftalmitis postraumática:
  • Se produce tras un traumatismo penetrante en el ojo
  • Organismos:
    • Bacillus cereus (uno de los organismos más comunes)
    • Cocos gram-positivos
    • Organismos gram-negativos

Endógena:

• Propagación hematógena de bacterias/hongos desde una fuente distante (e.g., endocarditis, catéteres permanentes)
• Causada por:
  • Organismos gram-positivos (en Estados Unidos)
  • Hongos: Candida albicans es el más común, seguido de Aspergillus y Fusarium.

Patogénesis

Normalmente, la barrera hemato-ocular resiste de forma natural a los organismos invasores.

Endoftalmitis exógena

Fisiopatología:

• Alteración de la integridad del globo ocular:
  • Operaciones de cataratas
  • Queratotomía radial
  • Inyecciones intravítreas
  • Operaciones de retina o glaucoma
  • Cuerpos extraños penetrantes
• Introducción de organismos causantes

Factores de riesgo:

• Blefaritis
• Diabetes mellitus
• Edad avanzada
• Contaminación de las heridas
• Rotura traumática del cristalino
• Retraso en el cierre de la herida
• Uso de medicamentos compuestos

Endoftalmitis endógena

Fisiopatología:

En los casos unilaterales, el ojo derecho tiene el doble de probabilidades de infectarse que el izquierdo.

• Propagación hematógena desde lugares distantes
• Los organismos transmitidos por la sangre rompen la barrera hemato-ocular por:
  • Invasión directa
  • Cambios en el endotelio vascular como resultado de los sustratos liberados durante una infección

Factores de riesgo:

• Afecciones de inmunocompromiso
• Diabetes mellitus
• Enfermedades malignas
• Consumo de drogas por vía intravenosa
• Catéteres permanentes
• Infecciones del tracto urinario
• Trasplante de órganos
• Enfermedad hepática o renal en fase terminal

Presentación Clínica

Exógena

Aguda:

• Generalmente bacteriana
• Ocurre en los días siguientes a un acontecimiento incitante
• Se presenta con:
  • Disminución de la agudeza visual
  • Dolor ocular
  • Edema del párpado
  • Inyección conjuntival
  • Hipopión (leucocitos en la cámara anterior)
  • Úlcera del anillo corneal (traumática)
  • Ausencia de reflejo rojo

Crónica:

• Generalmente por hongos o bacterias menos virulentas
• Inicio gradual
• La agudeza visual puede conservarse hasta una fase tardía de la presentación
• Infiltrados corneales con bordes difusos o plumosos

Endógena

• Inicio subagudo
• Puede haber signos de infección sistémica (e.g., fiebre).
• La presentación puede incluir:
  • Disminución de la visión
  • Dolor ocular
  • Hipopión
  • Hemorragia subconjuntival
  • Inyección conjuntival
  • Edema corneal
  • Reflejo rojo reducido o ausente

Diagnóstico

El diagnóstico de la endoftalmitis se basa en la presentación clínica con la confirmación mediante pruebas de laboratorio del humor acuoso y/o vítreo.

Antecedentes

• Centrarse en las prácticas o procedimientos que aumentan el riesgo:
  • Procedimientos oculares recientes
  • Trauma
  • Consumo de drogas por vía intravenosa
  • Inmunosupresión
  • Riesgo de sepsis
• Síntomas oculares:
  • Dolor e irritación
  • Fotofobia
  • Cefalea
  • Enrojecimiento
  • Disminución de la agudeza visual
• Fiebre

Examen físico

Fundoscopia:

• Vista reducida del fondo de ojo
• Pérdida del reflejo rojo
• Puntos de Roth:
  • Hemorragias retinales
  • Se producen en la endocarditis

Examen con lámpara de hendidura:

• Inflamación en la cámara anterior:
  • Células
  • Fibrina
• Contorno corneal nebuloso
• Infiltraciones en la cavidad vítrea
  • Material espeso y grumoso en el humor acuoso (hongos)
  • Lesiones algodonosas en la cavidad vítrea (hongos)

Pruebas diagnósticas

• Ultrasonido B-scan:
  • Se utiliza cuando no se visualiza el segmento posterior.
  • Hallazgos: restos vítreos, engrosamiento retinocoroideo
• Tomografía computarizada (TC): casos de traumatismo orbitario (evitar la resonancia magnética (RM) por la posibilidad de cuerpos extraños de metal)
• Colección de líquido ocular (vítreo/acuoso) para estudio microbiológico:
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) en tiempo real:
    • Identifica tanto las bacterias como los hongos
    • Se prefiere a la tinción de Gram
  • Tinción de Gram
  • Cultivo
• Cultivo del objeto penetrante si se trata de una lesión traumática

Pruebas de soporte al diagnóstico

Las pruebas diagnósticas soportan el estudio para buscar el origen de la endoftalmitis endógena:

• Ecocardiograma para descartar una endocarditis infecciosa
• Radiografía de tórax para evaluar el origen de la infección
• Hemocultivos para identificar el posible agente de propagación hematógena
• Hemograma con diferencial para evaluar los signos de infección
• Velocidad de eritrosedimentación (VES)
• Urocultivo para evaluar si la causa es una infección del tracto urinario
• Cultivo de la punta del catéter permanente para identificar si es una fuente relacionada con el catéter

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa subyacente y el resultado depende en gran medida del diagnóstico y el tratamiento oportunos.

Endoftalmitis estéril

• Suele resolverse sin más tratamiento
• Pueden utilizarse esteroides tópicos.
• Tratar con antibióticos en caso de enfermedad grave.

Endoftalmitis infecciosa

Hongos:

• Inyecciones intravítreas:
  • Consigue una alta concentración del medicamento en la cavidad vítrea sin efectos secundarios sistémicos
  • Opciones: anfotericina B o voriconazol
• Terapia sistémica:
  • Se utiliza en todos los casos de endoftalmitis endógena (parte de la infección sistémica)
  • Se utiliza además de las inyecciones intravítreas para la endoftalmitis exógena
  • Opciones: fluconazol intravenoso o voriconazol
• Vitrectomía de pars plana:
  • En caso de enfermedad grave
  • Elimina el humor vítreo

Bacteriana:

• Ingreso en el hospital
• Inyecciones intravítreas:
  • Vancomicina más ceftazidima
  • La amikacina es una alternativa (puede causar toxicidad en la retina).
• Antibióticos intravenosos:
  • Vancomicina
  • Fluoroquinolona o una cefalosporina de 3ra generación
• Esteroides tópicos
• Vitrectomía de pars plana

Endoftalmitis traumática

• Ingreso en el hospital
• Tratar la ruptura del globo ocular (si está presente).
• Antibióticos intravítreos
• Antibióticos sistémicos:
  • Vancomicina más ceftazidima
  • Considerar la clindamicina si hay contaminación del suelo (cubre Bacillus).
• Vitrectomía de pars plana

Diagnóstico Diferencial

• Uveítis: inflamación de la úvea. Los pacientes suelen presentar una disminución de la agudeza visual, fotofobia y dolor periocular. La uveítis suele ser idiopática, pero puede estar causada por etiologías genéticas, inmunitarias, traumáticas o infecciosas. Un examen puede mostrar hipopión y vitritis, o edema macular. El tratamiento depende de la etiología. Los esteroides se utilizan en la uveítis idiopática. La uveítis infecciosa se trata con antibióticos o terapia antiviral.
• Hemorragia vítrea: fuga de sangre en el cuerpo vítreo. Los pacientes presentan una dramática pérdida de visión, miodesopsias, visión nublada y desenfoque. El examen con lámpara de hendidura muestra sangre flotando en la cavidad vítrea. El tratamiento se basa en la gravedad de la enfermedad y en la etiología subyacente. Se puede realizar la fotocoagulación o la vitrectomía de pars plana.
• Síndrome tóxico del segmento anterior: una inflamación estéril del segmento anterior que se produce entre 12–24 horas después de la cirugía ocular, como reacción a una toxina estéril o a un contaminante de la cirugía. Los pacientes presentan dolor ocular y una leve disminución de la agudeza visual. El examen con lámpara de hendidura muestra inyección conjuntival, edema corneal y deposición de fibrina en el segmento anterior. El hipopión y la inflamación intravítrea no están presentes. El tratamiento incluye la administración de esteroides tópicos.
• Úlcera corneal: defecto epitelial comúnmente asociado a la inflamación de la córnea. La mayoría de las úlceras corneales son infecciosas (causas bacterianas y víricas). Las úlceras no infecciosas pueden ser autoinmunes o debidas a toxinas/quemaduras químicas. La presentación incluye eritema conjuntival, secreción, sensación de cuerpo extraño y disminución de la visión. La evaluación con lámpara de hendidura es obligatoria, y la afección se considera una emergencia ocular. El tratamiento es con agentes tópicos antibióticos.