Endocarditis

Descripción General

Definición

• La endocarditis infecciosa es causada por la infección o la inflamación del revestimiento interno del corazón (endocardio), que suele afectar a las válvulas cardíacas.
• La endocarditis no infecciosa es el resultado de la formación de trombos de plaquetas y fibrina estériles en las válvulas cardíacas y el endocardio.

Epidemiología

Endocarditis infecciosa:

• La forma más común de endocarditis
• Incidencia: 11–15 casos por cada 100 000 personas al año
• Edad media: 60,8 años (> 50% tienen > 50 años)
• 3 veces más frecuente en los hombres

Endocarditis no infecciosa:

• Rara
• A menudo se encuentra en la autopsia
• Incidencia: 0,9%–1,6%
• Grupo de edad común: 30–70 años
• No hay predilección por el sexo

Etiologías de la endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa puede estar causada por numerosos organismos; la lista que figura a continuación no es exhaustiva.

• Estafilococos:
  • Staphylococcus aureus (más común)
  • S. epidermidis
• Estreptococos:
  • Streptococcus viridans (comúnmente después de procedimientos dentales)
  • S. pneumoniae
  • S. bovis (asociado al cáncer de colon)
• Grupo HACEK:
  • Haemophilus
  • Actinobacillus (ahora conocido como Aggregatibacter)
  • Cardiobacterium
  • Eikenella
  • Kingella
• Otras causas bacterianas:
  • Enterococcus
  • Coxellia burnetii
  • Brucella
  • Bartonella
• Hongos:
  • Candida albicans
  • Aspergillus

Etiologías de endocarditis no infecciosas

• Endocarditis de Libman-Sacks:
  • Debido a los complejos inmunes circulantes
  • Asociado con:
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Síndrome antifosfolípido
  • Afecta a la válvula mitral > aórtica
• Endocarditis trombótica (marántica):
  • Malignidad (debido a metástasis que penetran en las válvulas del corazón)
  • Estados hipercoagulables
  • Enfermedad de desgaste crónico
  • Infecciones crónicas (e.g., tuberculosis)
• Endocarditis reumática:
  • Por reacción antígeno-anticuerpo tras una faringitis por estreptococo del grupo A
  • Afecta a la válvula mitral > aórtica
• Endocarditis de Löffler:
  • Asociada al síndrome hipereosinofílico
  • Debida a la infiltración eosinofílica y al daño tisular
• Traumatismos iatrogénicos en las válvulas cardíacas
• Otras afecciones autoinmunes (poco frecuentes):
  • Enfermedad de Behcet
  • Artritis reumatoide
  • Esclerodermia sistémica
  • Vasculitis

Factores de Riesgo y Fisiopatología

Factores de riesgo

Los siguientes son factores de riesgo para la endocarditis infecciosa:

• Enfermedades cardíacas:
  • Cardiopatía reumática
  • Anomalías valvulares
  • Defectos congénitos
  • Presencia de una válvula protésica
• Edad > 60 años
• Uso de drogas por vía intravenosa (afecta más comúnmente a la válvula tricúspide)
• Dentición deficiente
• Dispositivos o catéteres implantados
• Inmunosupresión
• Antecedentes de endocarditis

Endocarditis infecciosa

• Factores predisponentes:
  • Anomalía o lesión del endocardio
  • Bacteriemia
• Endotelio dañado → depósito de plaquetas y fibrina → adhesión de microorganismos
• Proliferación e invasión de organismos → inflamación → desarrollo de la vegetación → destrucción de la válvula
• Liberación de émbolos sépticos → complicaciones embólicas y/o infección metastásica

Endocarditis no infecciosa

• Lesión endotelial en las valvas de la válvula debido a:
  • Trauma
  • Complejos inmunes circulantes
  • Citoquinas
  • Reacciones antígeno-anticuerpo
• Se produce la activación y el depósito de plaquetas (a menudo durante un estado de hipercoagulabilidad).
• El trombo está entrelazado con:
  • Fibrina
  • Complejos inmunitarios
  • Células mononucleares
• Las vegetaciones se desprenden fácilmente → complicaciones embólicas

Clasificación

La endocarditis infecciosa puede clasificarse además en función de la evolución clínica, el tipo de válvula y la localización.

Según su curso clínico

Endocarditis infecciosa aguda:

• Aparición más repentina de los síntomas
• Progresa más rápidamente
• Vegetación de mayor tamaño
• Afecta más comúnmente a las válvulas normales
• Fatal si no se trata a tiempo
• La causa más común es el S. aureus.

Endocarditis infecciosa subaguda (endocarditis lenta):

• Inicio más gradual de los síntomas
• Progresa más lentamente (de semanas a meses)
• Vegetaciones más pequeñas
• Afecta más comúnmente a las válvulas congénitamente anormales o enfermas
• Los pacientes pueden sobrevivir durante meses sin tratamiento.
• La causa más común es S. viridans.

Según el tipo de válvula

Endocarditis de válvula nativa:

• Representa el 78% de los casos
• Además, se subdivide en:
  • Adquirida en la comunidad (la más común)
  • Asociada a los cuidados en salud
  • Consumo de drogas por vía intravenosa
• Se asocia más a menudo con:
  • Staphylococcus
  • Streptococcus
  • Organismos HACEK

Endocarditis de válvula protésica:

• Además, se subdivide en:
  • Temprana:
    • < 60 días después de la colocación de la válvula
    • A menudo por contaminación durante la cirugía
    • Precaución con los organismos resistentes a los antimicrobianos.
  • Intermedia: 60–365 días después de la colocación de la válvula
  • Tardía:
    • > 1 año después de la colocación de la válvula
    • Suele implicar a organismos similares a la endocarditis de la válvula nativa
• Se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad

Según su ubicación

Endocarditis del lado izquierdo:

• Válvula mitral
• Válvula aórtica

Endocarditis del lado derecho (más común en el uso de drogas intravenosas):

• Válvula tricúspide
• Válvula pulmonar

Presentación Clínica

La presentación y el curso dependen de la etiología, la localización de las vegetaciones y la gravedad.

Signos y síntomas generales

Los siguientes son más frecuentes en endocarditis infecciosa que en la no infecciosa:

• Fiebre (debe sospecharse una endocarditis en un paciente con fiebre de origen desconocido)
• Sudores nocturnos
• Fatiga
• Pérdida de apetito
• Pérdida de peso
• Mialgias y artralgias

Hallazgos cardíacos

• Soplo cardíaco nuevo o modificado:
  • Insuficiencia mitral
  • Insuficiencia tricuspídea
  • Insuficiencia aórtica
• Taquicardia
• Arritmia:
  • Potencialmente debido a la propagación de la infección y a la formación de un absceso miocárdico
  • Produce una alteración del sistema de conducción auriculoventricular → retraso en la conducción o bloqueo cardíaco

Hallazgos extracardíacos

Los siguientes son los posibles hallazgos en endocarditis infecciosa

• Hemorragias en astilla:
  • Pequeñas áreas de coloración eritematosa bajo las uñas
  • Debido a microémbolos en los capilares
• Nodos de Osler:
  • Nódulos dolorosos eritematosos en los pulpejos de los dedos de las manos y de los pies
  • Debido a la deposición de inmunocomplejos y a la inflamación
• Las lesiones de Janeway:
  • Lesiones pequeñas, indoloras y eritematosas en las palmas de las manos o en las plantas de los pies
  • Debido a émbolos sépticos y microabscesos
• Manchas de Roth:
  • Manchas rojas con centros pálidos en el examen fundoscópico
  • Debido a las hemorragias de la retina
• Petequias
• Hemorragia conjuntival

Mnemotecnia

Los signos de endocarditis pueden recordarse con la mnemotecnia «FROM JANE» (En inglés):

• Fever (Fiebre)
• Roth spots (Manchas de Roth)
• Osler nodes (Nódulos de Osler)
• Murmur (Soplo)
• Janeway lesions (Lesiones de Janeway)
• Anemia (Anemia)
• Nail bed hemorrhage (Hemorragia del lecho ungueal)
• Emboli (Émbolos)

Embolización sistémica

La embolización sistémica puede ocurrir tanto en la endocarditis infecciosa como en la no infecciosa. A menudo, un evento embólico es la única evidencia que presenta la endocarditis no infecciosa.

• Accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular: nuevo déficit neurológico focal
• Tromboembolismo pulmonar:
  • Disnea
  • Dolor torácico pleurítico
  • Tos
  • Hemoptisis
• Infarto renal:
  • Dolor de costado
  • Hematuria
• Embolia esplénica: Dolor en el cuadrante superior izquierdo

Otras complicaciones

• Cardíaca:
  • Absceso perivalvular
  • Insuficiencia valvular
  • Rotura de la válvula
  • Insuficiencia cardíaca
  • Pericarditis → taponamiento cardíaco
• Renal:
  • Glomerulonefritis
  • Nefrotoxicidad inducida por antibióticos
• Infecciones metastásicas:
  • Absceso esplénico
  • Aneurisma micótico → hemorragia cerebral
  • Absceso cerebral o meningitis
  • Artritis séptica
  • Osteomielitis
  • Absceso renal
  • Neumonía o absceso pulmonar
• Muerte: tasa de mortalidad de hasta el 40%.

Diagnóstico

Ecocardiograma

• Ecocardiograma transtorácico:
  • Se utiliza como herramienta de tamizaje inicial
  • Un estudio negativo no excluye el diagnóstico.
• Ecocardiograma transesofágico:
  • Más sensible, pero más invasivo
  • Debe realizarse si la ecocardiografía transtorácica es negativa y la sospecha de endocarditis es alta
• Recomendaciones:
  • Vegetaciones valvulares:
    • Tamaño
    • Movilidad
    • Calcificaciones
  • Complicaciones:
    • Insuficiencia valvular
    • Absceso
• No se puede determinar la causa de las vegetaciones (endocardiits infecciosa vs no infecciosa)

Estudios adicionales

Resultados de laboratorio:

• Los siguientes son inespecíficos, pero pueden ser una señal de endocarditis infecciosa:
  • Hemocultivos:
    • Deben obtenerse 3 juegos de diferentes sitios.
    • Debe obtenerse antes de iniciar los antibióticos
    • Los cultivos negativos no descartan la endocarditis infecciosa.
  • Serología:
    • Considerar la posibilidad de proseguir si los cultivos son negativos
    • Útil para los organismos fastidiosos
  • Hemograma
    • Leucocitosis con desplazamiento a la izquierda
    • Anemia normocítica
  • Marcadores inflamatorios:
    • ↑ Velocidad de eritrosedimentación
    • ↑ PCR
• Lo siguiente puede ser útil en endocarditis no infecciosa:
  • Anticuerpos antinucleares
  • Anticoagulante lúpico
  • Anticuerpos antifosfolípidos

Imagenología:

• ECG:
  • Generalmente normal a menos que haya extensión de la infección
  • Se debe realizar un trazo basal en todos los pacientes.
  • Posibles hallazgos:
    • Bloqueo cardíaco o disociación auriculoventricular
    • Bloqueo de rama
• Radiografía de tórax:
  • Puede descartar otras causas de los síntomas
  • Posibles hallazgos en la endocarditis:
    • Embolia séptica a los pulmones
    • Edema pulmonar y cardiomegalia
• TC:
  • Puede utilizarse para evaluar los focos de infección metastásica
  • Puede ser útil si se sospecha de una neoplasia subyacente (para endocarditis no infecciosa)
• RM: se realiza si se sospecha de eventos embólicos cerebrales

Criterios diagnósticos de Duke

Los criterios diagnósticos de Duke son un conjunto de criterios clínicos que pueden ayudar al diagnóstico de la endocarditis infecciosa.

• Debe cumplir 1 de los siguientes requisitos para el diagnóstico definitivo de endocarditis infecciosa:
  • 2 criterios mayores
  • 1 criterio mayor más 3 criterios menores
  • 5 criterios menores
• Criterios mayores:
  • Hemocultivos positivos (1 de los siguientes):
    • Organismo típico de la endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos distintos
    • Cultivos persistentemente positivos
    • Un solo cultivo positivo para Coxiella burnetii
  • Hallazgos de afectación endocárdica (1 de los siguientes):
    • Por ecocardiograma
    • Nuevo soplo de insuficiencia
• Criterios menores:
  • Fiebre > 38°C (100,4°F)
  • Factores de riesgo:
    • Consumo de drogas por vía intravenosa
    • Condición cardíaca predisponente
  • Hallazgos vasculares:
    • Embolia arterial mayor
    • Lesiones de Janeway
    • Hemorragias conjuntivales
    • Infartos sépticos
    • Aneurisma micótico
  • Hallazgos inmunológicos:
    • Nodos de Osler
    • Manchas de Roth
    • Glomerulonefritis
  • Hallazgos microbiológicos por cultivo que no cumplen los criterios principales

Tratamiento

Tratamiento médico de la endocarditis infecciosa

Es necesario iniciar rápidamente la administración de antibióticos por vía intravenosa si el paciente está gravemente enfermo.

• Consultas recomendadas:
  • Enfermedades infecciosas
  • Cardiología
  • Cirugía cardiotorácica
• Iniciar los antibióticos empíricos:
  • Válvula nativa:
    • Vancomicina
    • Ceftriaxona o cefepima
  • Válvula protésica:
    • Vancomicina
    • Gentamicina
    • Rifampin
• Adaptar los antibióticos o antifúngicos en función de:
  • Patógeno identificado
  • Sensibilidades
• Repetir los hemocultivos cada 24 horas hasta que sean negativos.
• Duración de la terapia: 6 semanas

Tratamiento médico de la endocarditis no infecciosa

• Tratamiento del trastorno subyacente
• Anticoagulación (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular)

Tratamiento quirúrgico

• La reparación o sustitución de la válvula está indicada para:
  • Insuficiencia cardíaca
  • Infección persistente
  • Eventos embólicos
  • Dehiscencia de la válvula protésica
  • Absceso perivalvular
  • Alteraciones de la conducción
• La extracción de dispositivo implantado (e.g., marcapasos) está indicada si:
  • Infección definitiva del cableado o del dispositivo
  • Sepsis
  • Infección del bolsillo
  • Bacteriemia persistente
  • Bacteriemia por Staphylococcus

Prevención

• Antibióticos previos a los procedimientos:
  • Procedimientos de alto riesgo:
    • Procedimientos dentales que impliquen la manipulación de la encía o la mucosa
    • Procedimientos del tracto respiratorio que impliquen biopsia o manipulación de la mucosa
  • Profilaxis indicada para:
    • Válvulas protésicas
    • Cardiopatía congénita cianótica no reparada
    • Reparación de un defecto cardíaco congénito con material protésico
    • Episodio previo de endocarditis
    • Corazón trasplantado con valvulopatía
  • Opciones de antibióticos:
    • Amoxicilina (preferida)
    • Cefalexina
    • Clindamicina
• Tratamiento completo de las infecciones activas
• Higiene dental adecuada
• Evitar el abuso de drogas por vía intravenosa

Diagnóstico Diferencial

• Mixoma cardíaco: es un tumor benigno y el más común de los tumores primarios del corazón del adulto. Los pacientes pueden desarrollar signos y síntomas de obstrucción valvular, tromboembolismo y arritmias. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía, RM o TC cardíaca. La escisión quirúrgica completa es necesaria debido al importante riesgo de embolización y de complicaciones cardiovasculares, incluida la muerte súbita.
• Trombosis de la válvula protésica: una anticoagulación insuficiente tras la implantación de una válvula protésica puede provocar la trombosis de la válvula, lo que pone al paciente en riesgo de tromboembolismo y de estenosis o insuficiencia valvular, lo que conduce a la insuficiencia cardíaca. El diagnóstico se realiza a partir de los antecedentes y la ecocardiografía. El tratamiento varía, pero puede incluir una terapia trombolítica, una anticoagulación adecuada y una posible cirugía cardíaca.
• Tromboembolismo pulmonar: obstrucción de las arterias pulmonares, en la mayoría de los casos debido a la migración del trombo desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos severos pueden dar como resultado inestabilidad hemodinámica o paro cardíaco. Una TC de tórax con angiografía es el método principal de diagnóstico. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.
• Miocarditis: inflamación del músculo cardíaco que puede ser de etiología infecciosa o no infecciosa. La presentación varía, pero puede incluir signos y síntomas de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. El ecocardiograma puede mostrar una disfunción sistólica global, la resonancia magnética cardíaca mostrará edema y la biopsia endomiocárdica puede dar un diagnóstico definitivo. El tratamiento se centra en la insuficiencia cardíaca y la causa subyacente.
• Pericarditis: inflamación del revestimiento exterior del corazón como consecuencia de una infección, una enfermedad autoinmune, una radiación, una intervención quirúrgica o un infarto de miocardio. La pericarditis se presenta clínicamente con fiebre, dolor torácico pleurítico que aumenta al acostarse en posición supina y un roce pericárdico en la auscultación. Un ECG con elevación difusa del segmento ST y una ecocardiograma que muestre un derrame pericárdico pueden confirmar el diagnóstico. El tratamiento es de soporte.