Embarazo: Diagnóstico, Fisiología y Atención

Descripción General

Definición

El embarazo se define como el periodo de tiempo entre la fecundación de un ovocito y el parto de un feto, aproximadamente 9 meses después.

Terminología

• Gravidez: el número de veces que una mujer ha estado embarazada
• Paridad:
  • El número total de partos
  • Más concretamente, el número total de embarazos que alcanzan la edad de viabilidad, independientemente del resultado (nacido vivo, nacido muerto, parto por cesárea, etc.)
• Aborto:
  • Número de embarazos perdidos antes de la edad de viabilidad
  • Incluye tanto los abortos espontáneos (es decir, abortos involuntarios) como las interrupciones del embarazo inducidas.
• Fecha de última menstruación (FUM): el 1er día de la FUM de una mujer
• Edad gestacional: la edad del embarazo calculada a partir de la FUM
• Edad embrionaria: edad del embarazo calculada a partir del día de la fecundación (no se utiliza en la práctica clínica obstétrica)
• Fecha estimada de parto (FEP): también conocida como fecha estimada de internación

Secuencia de eventos

• Fecundación del ovocito por un espermatozoide → embrión
• Implantación temprana del embrión en la pared uterina
• Diferenciación, crecimiento y desarrollo del feto y la placenta
• En el cuerpo de la madre se producen cambios simultáneos para apoyar al feto en desarrollo y prepararse para el parto.
• El parto y el nacimiento del bebé
• Puerperio: retorno del cuerpo de la madre al estado pregestacional

Duración del embarazo

• El embarazo se cuenta por semanas completas + días completos de la semana actual desde la FUM:
  • Conocido como semanas de edad gestacional (seg)
  • E.g., 35 + 4 seg indicaría que un bebé tiene 35 semanas y 4 días de edad gestacional
• Duración del embarazo normal:
  • Embarazo a término: 37–42 seg
  • Embarazo pretérmino: < 37 seg
  • Embarazo postérmino: > 42 seg
  • Nota: Solo un 5% de las mujeres dan a luz en su fecha estimada de parto.
• Clasificado en trimestres:
  • 1er trimestre: 0–13 + 6 seg
  • 2do trimestre: 14 + 0 a 27 + 6 seg
  • 3er trimestre: 28 + 0 seg hasta el parto

Presentación Clínica

Las personas que intentan quedar embarazadas suelen presentar una prueba de embarazo casera positiva. Muchas otras pueden no saber que están embarazadas y presentarán síntomas de embarazo temprano, que pueden incluir:

• Ausencia de periodos (amenorrea)
• Sangrados irregulares (especialmente en casos de embarazo ectópico y/o aborto espontáneo)
• Dolor/malestar pélvico o abdominal
• Congestión y sensibilidad mamaria
• Náusea y vómito
• Fatiga
• Orinar con frecuencia (normalmente en las últimas etapas del embarazo)

Diagnóstico de Embarazo y Establecimiento de la FEP

El embarazo se confirma mediante pruebas de laboratorio y ultrasonidos obstétricos.

Estudios de laboratorio

El principal análisis utilizado para establecer el embarazo es la β-hCG.

• La β-hCG es una hormona producida tempranamente por el embrión en desarrollo.
• La presencia de β-hCG indica embarazo.
• Las pruebas de β-hCG pueden ser:
  • Cualitativas: para detectar la presencia o ausencia de β-hCG
    • Pruebas de orina (disponibles como kits de venta libre) o prueba en laboratorio médico
    • Confiable aproximadamente 2 semanas después de la fecundación
  • Cuantitativas: para determinar los niveles de β-hCG en suero
    • Pruebas en suero
    • Más sensible, fiable 6–10 días después de la fecundación
    • Se puede utilizar para hacer un seguimiento de los niveles de β-hCG cuando existe la sospecha de un embarazo anormal (e.g., un embarazo ectópico o un aborto espontáneo).
    • Los niveles deberían duplicarse aproximadamente cada 24–48 horas durante el primer mes.

Estudios de imagen

• El ultrasonido es la modalidad de imagen obstétrica de elección para diagnosticar y datar un embarazo.
• Objetivo de los ultrasonidos tempranos:
  • Viabilidad: para establecer si existe un embarazo viable
  • Para determinar el número de fetos
  • Establecer la localización del embarazo (e.g., descartar un embarazo ectópico)
  • Fechado
• Resultados del primer trimestre:
  • Presencia de un saco gestacional:
    • El primer hallazgo visible de embarazo se observa alrededor de 4,5–5 seg.
    • Un círculo hipoecoico dentro de la cavidad uterina, rodeado de endometrio hiperecoico
    • Debe ser visible en el útero si la β-hCG sérica cuantitativa es > 2.000
  • Presencia de un saco vitelino:
    • Un fino anillo hiperecoico dentro del saco gestacional
    • Se ve por primera vez aproximadamente en la 5–6 seg y desaparece alrededor de la 10 seg
  • Presencia de un polo fetal con latido: se observa alrededor de la 5,5–6 seg
• Datación de un embarazo mediante ultrasonido:
  • Primer trimestre: medición de la longitud cráneo-caudal del polo fetal
  • 2º y 3er trimestre: se calcula mediante una fórmula considerando las medidas del diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur

Establecimiento de la FEP

Establecer la FEP es uno de los factores más importantes que hay que cumplir después de diagnosticar un embarazo. La datación de un embarazo se suele hacer calculando la FEP a partir de la FUM y comparando esa fecha con la FEP obtenida a partir de las primeras mediciones ecográficas.

• Cálculo de la FEP a partir de la FUM:
  • La fecha que cae exactamente 40 semanas después de la FUM
  • Se calcula sumando 280 días (o 9 meses y 7 días) a la FUM
• Fechado por ultrasonido:
  • Mida la longitud cefalo-caudal y busque la fecha asociada en una tabla (la mayoría de los ecógrafos lo muestran junto con la medición).
  • La datación por ultrasonido es más precisa en el primer trimestre, antes de que la variación genética y los efectos del entorno intrauterino empiecen a tener mayores efectos en el crecimiento del feto.
• Establecimiento de la FEP definitiva:
  • Utilice la FEP obtenida de la FUM si la FEP obtenida de la medición de la longitud cefalo-caudal está dentro:
    • 5 días de la FUM-FEP para embarazos < 9 seg
    • 7 días de la FUM-FEP para los embarazos 9–13 + 6 seg
    • Aproximadamente 2 semanas en el segundo trimestre
    • Aproximadamente 3 semanas en el tercer trimestre
  • Utilice la FEP obtenida por ultrasonido si las FEPs están más alejadas entre sí que las fechas indicadas anteriormente.
• El cálculo de la FEP a partir de la FUM es el método más preciso para datar un embarazo si esa FEP coincide con las fechas obtenidas por ultrasonido.
• Si se desconoce la FUM, el ultrasonido del primer trimestre es la siguiente forma más precisa de datar un embarazo.

Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo

Para favorecer el crecimiento y el desarrollo del feto y preparar el cuerpo de la madre para un eventual parto, se producen numerosos cambios anatómicos y fisiológicos en el cuerpo de la mujer durante el embarazo.

Tracto reproductivo

Útero:

• Aumento de tamaño del útero:
  • Masa ↑ de aproximadamente 70 gramos a 1100 gramos
  • Capacidad de volumen ↑ de aproximadamente 10 mL a 5 L
  • Hipertrofia de la pared uterina con acumulación de tejido fibroso y elástico
  • El crecimiento se inicia a través de ↑ en niveles de estrógeno
  • A las 28 seg, el crecimiento uterino se ralentiza y el útero sigue estirándose y adelgazándose.
• Flujo sanguíneo: ↑ de 50 mL/min a 450–750 mL/min a término
• Contracción muscular:
  • El útero se mantiene en un estado pasivo no contráctil mediante niveles ↑ de progesterona (un relajante del músculo liso)
  • Contracciones Braxton-Hicks:
    • Contracciones irregulares que no provocan cambio cervical
    • Se nota más a medida que avanza el embarazo
• Involución uterina: retorno del útero a su estado anterior al embarazo en las 1ras semanas después del parto

Cérvix:

• El cuello uterino se ablanda y puede volverse azulado debido a:
  • Edema
  • Aumento de la vascularización
  • Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales
• Puede sufrir una eversión:
  • Las células glandulares que normalmente recubren el canal cervical se hacen visibles en la superficie del cuello uterino.
  • Puede causar hemorragia benigna (todas las hemorragias en el embarazo deben ser estudiadas en su totalidad)
• Las células de la mucosa endocervical producen un tapón de moco, una barrera inmunológica para el contenido uterino.

Ovarios:

• La ovulación y el desarrollo de los folículos se suprimen con niveles ↑ de estrógenos
• El cuerpo lúteo suministra progesterona durante la primera parte del embarazo hasta que la placenta se desarrolla lo suficiente como para asumir esta función.

Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo por sistema

Cambios cutáneos

• Estrías
• Hiperpigmentación de:
  • Cara (conocida como melasma, o la «máscara del embarazo»)
  • Pezones
  • Periné
  • Línea abdominal (conocida como línea nigra)
  • Ombligo
• Telangectasias
• Eritema palmar

Atención Prenatal Normal

Cronograma de los controles

El cronograma típico de controles prenatales para personas de bajo riesgo:

• Cada 4 semanas hasta las 28 seg
• Cada 2 semanas desde las 28–36 seg
• Cada semana desde 36 seg hasta el parto

Controles prenatales

Parámetros a medir/monitorear individuos sanos y sin complicaciones en las visitas prenatales de rutina:

• Primer control:
  • Ultrasonido para confirmar la fecha estimada de parto (en la consulta u ordenada)
  • Examen físico completo, incluyendo un examen pélvico
  • Recomendar suplementos:
    • Ácido fólico (mejor si se empieza antes del embarazo)
    • Multivitaminas con hierro
• Todos los controles:
  • Peso
  • Presión arterial
  • FCF (mediante auscultación Doppler)
  • Preguntar a la madre:
    • Sangrado anormal
    • Dolor abdominal tipo contracción o cólico
    • Pérdida anormal de líquido
• A partir de las 20 seg: mediciones de la altura del fondo uterino
• A partir de las 28 seg, preguntar a la madre sobre:
  • Movimientos fetales:
    • Debe experimentar 10 movimientos en un periodo de 2 horas al menos una vez al día
    • Las personas que reportan disminución de los movimientos fetales deben ser evaluadas.
  • Inmunización TDaP (una vez)
  • Inmunoglobulina Rh a mujeres Rh negativas
• A partir de la 34–36 seg: evaluar la presentación fetal (vértice o pelviana)

Estudios rutinarios de laboratorio y de imagen del embarazo

Todas las personas embarazadas deben hacerse ciertos análisis en diferentes momentos del embarazo. Entre ellos se encuentran:

• En el primer control de obstetricia:
  • Hemograma
  • Grupo sanguíneo y tamizaje (puede indicar futuros problemas de compatibilidad con el grupo sanguíneo del feto)
  • Análisis de orina
  • Estado de inmunidad a la rubéola
  • VIH
  • Antígeno de superficie de la hepatitis B
  • Prueba de reagina plasmática rápida para la sífilis
  • Pruebas de gonorrea y de clamidia
  • Prueba de Papanicolaou (solo si se debe realizar la prueba de Papanicolaou de rutina)
  • Detección de enfermedades hereditarias en función del origen étnico (e.g., hemoglobinopatías, fibrosis quística)
• Tamizaje de aneuploidías fetales (e.g., trisomía 21):
  • Múltiples opciones disponibles
  • Las opciones incluyen diferentes combinaciones de múltiples análisis séricos y ultrasonidos.
  • Una opción habitual es una prueba que evalúa el ADN fetal libre de células que se encuentra en el suero materno (a menudo denominada prueba prenatal no invasiva (PPNI)).
• Otras pruebas:
  • Evaluación anatómica completa del feto, la placenta y el útero/cuello uterino a las 18–22 seg
  • Prueba de tolerancia a la glucosa de 1 hora (PTG) a las 24–28 seg
  • El hemograma se repite a menudo con la PTG.
  • Cultivo de Streptococcus del grupo B a las 35–37 seg
  • Ultrasonido a pie de cama para comprobar la presentación del feto (vértice/cabeza, pelviana/glúteos hacia abajo) en torno a las 35 seg

Dieta, ejercicio y aumento de peso

Aumento de peso:

El aumento de peso recomendado durante el embarazo se basa en el IMC previo a la gestación. Recomendaciones para el aumento de peso normal:

• Bajo peso (IMC < 18,5): 11–18 kg
• Peso normal (IMC 18,5–24,9): 11–16 kg
• Sobrepeso (IMC 25–29,9): 6–11 kg
• Obesos (IMC > 30): 5–9 kg
• Nota: No se recomienda perder peso durante el embarazo.

Ejercicio:

• Finalidad: controlar el aumento de peso, mejorar el parto, mejorar la pérdida de peso después del embarazo
• Recomendación: ejercicio moderado durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana
• En general, las mujeres pueden seguir realizando los ejercicios que hacían antes del embarazo al mismo nivel de intensidad (objetivo: mantener el nivel de condición física en lugar de aumentar la intensidad del ejercicio).
• Evitar los deportes de contacto y/o las actividades asociadas al riesgo de caídas o traumatismos abdominales (e.g., fútbol, equitación, esquí alpino).
• Evite hacer ejercicio cuando haga calor.

Seguridad

• Viajar en avión es seguro hasta las 36 semanas (después, el riesgo de parto o complicaciones a bordo ↑).
• Precauciones para prevenir la trombosis venosa profunda durante los viajes largos (tanto los vuelos como los viajes por carretera):
  • Medias de compresión
  • Hidratación frecuente
  • Ambulación frecuente en el avión o en las paradas de descanso (cada 1–2 horas)
• Lavado de manos frecuente
• Evitar la arena para gatos (para ↓ riesgo de toxoplasmosis)

Molestias Comunes del Embarazo

Dolor

• Las hormonas del embarazo (e.g., la progesterona, la relaxina) hacen que los ligamentos se estiren más fácilmente y ↑ la retención de agua.
• Dolores comunes:
  • Dolor pélvico por estiramiento en la sínfisis del pubis y en las articulaciones sacroilíacas → los cinturones de soporte de maternidad pueden ayudar.
  • Dolor en el ligamento redondo (descrito posteriormente)
  • Dolor de pies
  • Dolor lumbar (por el cambio del centro de gravedad)
  • Síndrome del túnel carpiano
• Dolor en el ligamento redondo:
  • Los ligamentos redondos unen el útero a la pared lateral de la pelvis.
  • A medida que el útero crece, los ligamentos redondos pueden estirarse y causar dolor.
  • Diferenciar el dolor del ligamento redondo (benigno) de un dolor más preocupante:
    • El dolor del ligamento redondo suele ser unilateral.
    • En el examen, empuje el útero hacia el lado doloroso; si esta maniobra alivia el dolor, es probable que se trate de dolor del ligamento redondo.
• Analgésicos:
  • El paracetamol (acetaminofén) es el analgésico más seguro.
  • Intente evitar los AINE debido a sus efectos sobre los riñones del feto.

Síntomas gastrointestinales

• Náuseas y vómitos:
  • Comunes especialmente al principio del embarazo (coloquialmente, «náuseas matutinas»)
  • Más comunes por las mañanas pero pueden ocurrir a lo largo del día.
  • A menudo mejoran al principio del segundo trimestre.
  • Tratamiento:
    • Suplemento de vitamina B6
    • Cambios en la dieta: comer a primera hora de la mañana. Consumir comidas más pequeñas con mayor frecuencia
• Reflujo ácido/acidez estomacal
• Estreñimiento

Diagnóstico Diferencial

Oligomenorrea/amenorrea

El principal síntoma de embarazo es la «ausencia» del ciclo menstrual. Se debe descartar siempre el embarazo mediante una sencilla prueba de embarazo de orina en las mujeres en edad reproductiva que presenten una hemorragia anormal. Otras causas comunes de hemorragia uterina anormal son:

• Síndrome de ovario poliquístico: Condición metabólica que da lugar a niveles anormalmente elevados de andrógenos que pueden suprimir la menstruación. El síndrome de ovario poliquístico suele tratarse con píldoras anticonceptivas orales y modificaciones del estilo de vida para promover la pérdida de peso.
• Amenorrea hipotalámica: Condición en la que el hipotálamo disminuye la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que a su vez disminuye la liberación de la hormona estimulante del folículo (FSH), lo que provoca la supresión de la ovulación y la menstruación. La amenorrea hipotalámica surge con mayor frecuencia en el marco de los trastornos alimentarios y/o en las mujeres deportistas. El tratamiento suele incluir apoyo nutricional y psicoterapia.
• Insuficiencia ovárica prematura: Condición de la menopausia prematura en la que los folículos ováricos no ovulan a partir de una edad anormalmente joven. El tratamiento implica una terapia de reemplazo hormonal y tratamientos de fertilidad según se desee.

Dolor pélvico

Algunas personas pueden presentar dolor pélvico y/o hemorragia, que son síntomas más preocupantes de un embarazo anormal. Una vez más, en estas personas siempre se debe realizar una prueba de embarazo con un test de orina. Si la prueba es positiva, el diagnóstico diferencial incluye:

• Embarazo ectópico: Implantación de un embrión fuera de la cavidad uterina, más comunmente en la trompa de Falopio. El embrión en crecimiento puede provocar la rotura de las trompas y una hemorragia interna, lo que se asocia a una alta tasa de morbilidad y mortalidad materna cuando no se trata con prontitud.
• Amenaza de aborto, aborto espontáneo, aborto incompleto o aborto retenido: El aborto espontáneo (ABE) se refiere a la pérdida espontánea de un embarazo con expulsión completa del tejido fetal. Una amenaza de aborto significa que los síntomas están presentes (dolor pélvico y hemorragia), lo que sugiere que es posible un ABE. Un aborto retenido se refiere a un feto que ha muerto in utero, pero que aún no ha sido expulsado. Un aborto incompleto se refiere a un feto que ha muerto pero que solo se ha expulsado una parte del tejido fetal. Los individuos son diagnosticados y seguidos con ultrasonidos seriados y, a veces, mediante la monitorización de los niveles de β-hCG.