Electrocardiograma (ECG)

Descripción General

En 1902, Willem Einthoven, un médico holandés, inventó el electrocardiograma. Einthoven recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1924 por la invención.

Terminología

El electrocardiograma se abrevia/se denomina:

• ECG: ortografía americana
• EKG: ortografía europea
• Los términos pueden usarse indistintamente.
• Clínicamente denominado ECG de 12 derivaciones

Electrodos y derivaciones del ECG

• Los electrodos conductores se adhieren a la piel con un adhesivo.
• Se requieren 10 electrodos para producir un ECG de 12 derivaciones:
  • Se coloca 1 electrodo en cada extremidad:
    • Históricamente, el ECG en reposo se fijaba en la extremidad distal.
    • En el entorno clínico, el ECG en reposo se coloca en el tórax cerca de la extremidad correspondiente.
  • Se colocan 6 electrodos a nivel precordial:
    • V1: 4to espacio intercostal, margen DERECHO del esternón
    • V2: 4to espacio intercostal, margen IZQUIERDO del esternón
    • V4: 5to espacio intercostal, línea medioclavicular
    • V3: a medio camino entre V2 y V4
    • V5: 5to espacio intercostal, línea axilar anterior
    • V6: 5to espacio intercostal, línea axilar media
• 12 derivaciones son creadas por los voltajes de la máquina/software de ECG transmitidos desde electrodos:
  • 3 derivaciones bipolares de las extremidades (registro obtenido de pares de electrodos en las extremidades):
    • I: electrodos brazo derecho (-) y brazo izquierdo (+)
    • II: electrodos brazo derecho (-) y pierna izquierda (+)
    • III: electrodos brazo izquierdo (-) y pierna izquierda (+)
    • Triángulo de Einthoven: un triángulo esquemático hecho de los 3 electrodos involucrados en la creación de las derivaciones I, II y III.
  • 3 derivaciones de extremidades unipolares aumentadas (registro obtenido de un electrodo de extremidad y la terminal central):
    • Vector derecho aumentado (aVR, por sus siglas en inglés): electrodo del brazo derecho (+) y terminal central (-)
    • Vector izquierdo aumentado (aVL, por sus siglas en inglés): electrodo del brazo izquierdo (+) y terminal central (-)
    • Vector de pie aumentado (aVF, por sus siglas en inglés): electrodo de pierna izquierda (+) y terminal central (-)
  • 6 derivaciones precordiales (registro obtenido del electrodo torácico correspondiente y la terminal central):
    • V1, V2: derivaciones septales
    • V3, V4: derivaciones anteriores
    • V5, V6: derivaciones laterales

Trazo de ECG

• Organizado como un gráfico en cuadros:
  • Cuadro pequeño = 1 x 1 mm
  • Cuadro grande = 5 x 5 mm (5 cuadros pequeños)
• Ejes X e Y:
  • Eje X = tiempo en segundos
  • Eje Y = voltaje en mV
• Utilidad del eje X:
  • Velocidad del trazo de ECG = 25 mm/segundo (25 cuadros pequeños/segundo o 5 cuadros grandes/segundo)
  • 1 cuadro pequeño = 0,04 segundos
  • 1 cuadro grande = 0,2 segundos
  • Permite el cálculo de la frecuencia cardíaca y la determinación del ritmo:
    • Bradicardia vs. taquicardia
    • Regular vs. irregular
  • Permite la medición de intervalos y duraciones clínicamente relevantes
• Utilidad del eje Y:
  • 1 cuadro pequeño = 0,1 mV
  • Permite la determinación de la amplitud de voltaje de las ondas del ECG
  • La amplitud se correlaciona con eventos acoplados electromecánicamente en el ciclo cardíaco:
    • Sin deflexión = sin conducción o contracción cardíaca (e.g., línea basal isoeléctrica)
    • Deflexión pequeña = voltaje bajo asociado con miocardio delgado (aurículas) y contracción moderada (e.g., onda P)
    • Deflexión grande = alto voltaje asociado con un miocardio grueso (ventrículo) y contracción fuerte (e.g., complejo QRS)

Componentes

Un trazo de ECG normal tendrá varios componentes predecibles y reproducibles correspondientes a eventos electromecánicos en el ciclo cardíaco.

Impulso eléctrico de la contracción cardíaca

• Línea basal isoeléctrica:
  • Trazo plano libre de deflexiones positivas o negativas entre ondas y/o complejos
  • Representa períodos de inactividad eléctrica en el ciclo cardíaco
• Ondas:
  • Onda P:
    • Representa la despolarización auricular
    • Deflexión positiva en derivaciones inferiores/laterales
  • Onda T:
    • Representa la repolarización ventricular
    • Deflexión positiva
• Intervalos:
  • Intervalo PR:
    • Desde el inicio de la onda P hasta la deserción inicial del complejo QRS
    • Representa el tiempo necesario para que el impulso eléctrico viaje desde el nódulo sinoauricular (SA) al nódulo auriculoventricular (AV)
  • Intervalo QT:
    • Desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T
    • Representa la despolarización, contracción y repolarización ventricular
  • Intervalo RR:
    • El tiempo entre 2 complejos QRS sucesivos
    • Se utiliza para calcular la frecuencia cardíaca
• Segmentos:
  • Segmento PQ: segmento isoeléctrico entre la onda P y la deflexión inicial del complejo QRS
  • Segmento ST: segmento isoeléctrico entre la onda S y la desviación inicial de la onda T
  • Segmento TP: línea basal isoeléctrica entre la onda T y la desviación inicial de la onda P
• Complejo QRS:
  • Representa la despolarización ventricular
  • Compuesto por 3 ondas:
    • Onda Q: deflexión negativa
    • Onda R: deflexión positiva
    • Onda S: deflexión negativa
• Dependiendo de la derivación de ECG monitorizada:
  • Onda QS: Es posible que la deflexión positiva no sea aparente (i.e., no hay onda R).
  • Onda RS: la deflexión negativa puede no ser aparente (i.e., no hay onda Q).
  • Complejo QRS: despolarización ventricular colectiva independientemente de la presencia o ausencia de todos los componentes.

Correlación con el acoplamiento electromecánico

• El ciclo eléctrico cardíaco comienza espontáneamente en el nodo SA de la aurícula derecha:
  • ECG: terminación del segmento TP, inicio de la onda P
  • Mecánica: aurículas infundidas con sangre del llenado venoso pasivo:
    • Vena cava: llena la aurícula derecha
    • Venas pulmonares: llenan la aurícula izquierda
• El impulso eléctrico de despolarización se propaga por las aurículas a través de las vías internodales y llega al nodo AV ubicado en el tabique AV:
  • ECG: finalización de la onda P:
    • Las aurículas se repolarizan eléctricamente durante las porciones ventriculares del ciclo eléctrico cardíaco.
    • La repolarización auricular está oscurecida por el complejo QRS en el trazado del ECG.
  • Mecánica: contracción auricular, relajación ventricular:
    • Las válvulas tricúspide/mitral se abren
    • Las válvulas pulmonar/aórtica se cierran
    • Los ventrículos se llenan de sangre
• La actividad eléctrica se ralentiza considerablemente por las células conductoras especializadas en las porciones centrales del nódulo AV:
  • ECG: segmento PQ (línea basal isoeléctrica)
  • Mecánica: los ventrículos se llenan de sangre por la contracción auricular, las aurículas se relajan y se llenan pasivamente de sangre
• La actividad eléctrica se reanuda cuando el impulso cardíaco llega a las vías de conducción rápida en el tabique interventricular (haz auriculoventricular o haz de His):
  • ECG: inicio de la onda Q
  • Mecánica: el tabique ventricular se contrae, el llenado auricular pasivo continúa:
    • Válvulas tricúspide/mitral cerradas, cuerdas tendinosas tensas
    • Los músculos papilares se contraen isométricamente para mantener la integridad del aparato tricúspide/mitral
• La actividad eléctrica se propaga hacia el vértice del corazón a lo largo de las ramas derecha e izquierda del haz atravesando las porciones más gruesas del miocardio:
  • ECG: onda R
  • Mecánica: continuación de la contracción de la pared libre ventricular, llenado auricular pasivo:
    • Las válvulas tricúspide/mitral se “abalanzan” hacia las aurículas
    • Válvulas pulmonares/aórticas abiertas
• La actividad eléctrica termina en las fibras de Purkinje, penetrando en las porciones más profundas del miocardio cerca del endocardio:
  • ECG: onda S
  • Mecánica: finalización de la contracción ventricular, continuación del llenado auricular pasivo.
• La actividad eléctrica cardíaca se estabiliza brevemente:
  • ECG: segmento ST
  • Mecánica: los ventrículos comienzan a relajarse, el llenado auricular pasivo continúa:
    • Válvulas tricúspide/mitral cerradas
    • Válvulas pulmonar/aórtica cerradas
• Repolarización ventricular:
  • ECG: onda T y segmento TP
  • Mecánica: relajación ventricular, el llenado auricular pasivo continúa:
    • Existe un gradiente de presión entre las aurículas llenas y los ventrículos vacíos
    • Los ventrículos comienzan a llenarse pasivamente
    • Válvulas tricúspide/mitral parcialmente abiertas
• Comienza otro ciclo cardíaco.

Interpretación Sistemática

1. Calibración (voltaje y velocidad): estándar:
   • Velocidad de papel/trazo = 25 mm/segundo
   • 1 mm (horizontal) = 0,04 segundos
   • 1 mm (vertical) = 0,1 mV
2. Calcular la frecuencia cardíaca:
   • Cálculo: dividir 300 entre el número de cuadros grandes entre intervalos RR
   • Frecuencia cardíaca normal: 60–100/min
3. Determinar el ritmo: criterios de ritmo sinusal normal:
   • Morfología normal de la onda P
   • Un complejo QRS regular sigue a cada onda P
   • Intervalos PR/RR normales y constantes
4. Determinar los intervalos de tiempo (PR, QRS, QTC):
   • Cálculo manual midiendo bloques horizontales
   • Cálculo electrónico por la máquina/software (generalmente aparece en la esquina superior izquierda)
   • Intervalo PR 0,12–0,2 segundos
   • Complejo QRS < 0,12 segundos
   • Intervalo QTC 0,30–0,46 segundos
5. Determinar el eje QRS medio:
   • Dirección de la deflexión del QRS:
     • Positiva: el vector eléctrico medio viaja hacia el electrodo positivo en una derivación determinada.
     • Negativa: el vector eléctrico medio se aleja del electrodo positivo en una derivación determinada.
   • Normal: -30°–100°
   • Normalmente positivo en las derivaciones II y aVF
6. Evaluar la morfología de la onda P por tamaño de voltaje y deflexión:
   • Tiempo normal < 0,12 segundos
   • Normalmente en posición vertical en las derivaciones II y aVF
7. Evaluar la morfología y/o voltaje del QRS:
   • Duración normal < 0,12 segundos
   • La onda R debe cambiar en amplitud en las derivaciones precordiales:
     • Voltaje más bajo en V1
     • Voltaje más alto en V6
8. Evaluar la morfología del segmento ST y la onda T:
   • Segmento ST:
     • Segmento isoeléctrico plano después del complejo QRS, pero antes de la onda T
     • Normalmente sin depresión ni elevación
   • Onda T: normalmente concordante con el complejo QRS
9. Compare con los trazos anteriores si están disponibles.