Dolor: Tipos y Vías

Descripción General

Definiciones

• Dolor:
  • Según la International Association for the Study of Pain (IASP), el dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño”.
  • Sufrimiento mental o angustia
• Nocicepción:
  • Estímulo nocivo (o tóxico) o estímulo que puede volverse nocivo con una exposición prolongada
  • Proceso a través del cual los receptores periféricos del dolor transmiten información a nivel central sobre el daño tisular actual (o potencial) como dolor
• Nociceptor: receptor en el órgano final que detecta cambios bioquímicos asociados con daño tisular actual o potencial
• Hiperalgesia: respuesta exagerada a estímulos nocivos
• Alodinia: sensación de dolor en respuesta a un estímulo inocuo

Tipos de dolor

• Dolor fisiológico (agudo)
• Dolor patológico (crónico)
• Nociceptivo:
  • Dolor en respuesta a estímulos reales o potencialmente dañinos
  • A menudo descrito como doloroso, localizado
  • Agravado por el movimiento
• Neuropático:
  • Lesión o deterioro nervioso asociado con alodinia
  • A menudo descrito como irradiado, disperso
  • Independiente del movimiento

Embriología

• 7 semanas: desarrollo de terminaciones nerviosas libres
• 18 semanas: respuestas de estrés hormonal al dolor
• 23–30 semanas: proyecciones talámicas en la corteza somatosensorial
• 26 semanas: reacciones hemodinámicas y conductuales a estímulos dolorosos

Función del dolor

• Medidas de adaptación para minimizar y evitar más daño tisular
• Respuestas evocadas:
  • Retiro de estímulos nocivos (e.g., reflejos espinales)
  • Movimientos anticipatorios (e.g., movimiento de los brazos para proteger los ojos y la cara, apoyo antes del impacto inminente)

Anatomía y Fisiología de las Vías del Dolor

Fases

1. Transducción
2. Transmisión
3. Modulación
4. Percepción central

Proceso de nocicepción

• Los estímulos térmicos, mecánicos o químicos de intensidad nociva entran en contacto con un tejido.
• El tejido lesionado libera mediadores inflamatorios, que incluyen:
  • Globulina
  • Proteínas quinasas
  • Ácido araquidónico
  • Histamina
  • Factor de crecimiento nervioso
  • Sustancia P
  • Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
• Estos mediadores estimulan los canales transductores (similares a los canales activados por voltaje) → inicio de los potenciales en los receptores (transducción)
• Los potenciales del receptor evocan potenciales de acción en las fibras nerviosas sensoriales.
• Los potenciales de acción se transportan como señales aferentes a través de fibras nerviosas sensoriales a los ganglios de la raíz dorsal y al asta dorsal de la médula espinal (transmisión).
• Desde allí, la señal se transmite por la médula espinal hasta el tronco encefálico y el tálamo, donde puede ocurrir un procesamiento significativo (modulación).
• La señal llega finalmente a la corteza somatosensorial (percepción central). La interpretación biopsicosocial de la experiencia dolorosa implica también:
  • Amígdala: involucrada en la respuesta emocional y afectiva al dolor y la modulación del dolor
  • Hipotálamo: implicado en la respuesta de la corticotropina neuroendocrina al dolor
  • Sustancia gris periacueductal: centro clave para la modulación del dolor, involucrada en los comportamientos de dolor aversivos y defensivos
  • Ganglios basales: involucrados en los aspectos cognitivos, afectivos y discriminativos (capacidad para localizar información sensorial) de la percepción del dolor
  • Corteza cerebral: sitio final de percepción del dolor, potencial para la activación consciente de vías descendentes para la modulación del dolor

Modulación del dolor

• Las señales de dolor son moduladas (transmisión reducida de aferentes nociceptivos) por péptidos opioides endógenos (e.g., endorfinas, dinorfinas, encefalinas) en:
  • Médula espinal
  • Ganglios de la raíz dorsal
  • Sustancia gris periacueductal del mesencéfalo
• Este mecanismo ocurre en las vías “descendentes” (“inhibitorias”).
• Mecanismos de acción de los péptidos opioides endógenos:
  • Activación de los receptores opioides mu, kappa y delta → disminución del flujo de entrada de Ca²⁺ presináptico → disminución de la liberación de glutamato y sustancia P
  • Aumento de la conductancia de K⁺ en las neuronas del asta dorsal
• Otros moduladores incluyen:
  • Norepinefrina
  • Glicina
  • Ácido gamma aminobutirico

Tipos de fibras nerviosas aferentes

Fibras tipo A:

• Grandes y mielinizadas → conducción rápida
• A-alfa: receptores primarios del huso muscular y del órgano tendinoso de Golgi
• A-beta:
  • Axón aferente con un diámetro mayor
  • Receptores secundarios del huso muscular que contribuyen a los mecanorreceptores cutáneos.
  • Perciben el tacto fino y/o estímulos en movimiento
• A-delta:
  • Terminaciones nerviosas libres que conducen estímulos relacionados con la presión y la temperatura.
  • Velocidad de conducción aproximadamente 20 m/seg.
• A-gamma: motoneuronas que controlan la activación intrínseca del huso muscular.

Fibras tipo B:

• Fibras medianas, finamente mielinizadas
• Responsables de la información autonómica

Fibras tipo C:

• Fibras lentas nociceptoras amielínicas
• Velocidad de conducción aproximadamente 2 m/seg.
• Responden a las combinaciones de estímulos térmicos, mecánicos y químicos

Láminas Rexed

• Mapa somatosensorial y motor, dispuesto en la médula espinal (principalmente el asta dorsal) de cada segmento espinal
• Los diferentes tipos de nervios sensitivos (y algunos motores, láminas VI–IX) y la información correspondiente que transportan se organizan para hacer sinapsis en territorios específicos del asta dorsal conocidos como láminas.
• Existen 10 láminas, designadas I–X:
  • Lámina I: recibe y transmite estímulos nocivos y térmicos
  • Lámina II: recibe y transmite estímulos físicos nocivos y no nocivos y participa en la modulación del dolor
  • Lamina III: recibe y transmite estímulos físicos relacionados con el tacto fino y la propiocepción
  • Lámina IV: recibe y transmite estímulos físicos no nocivos
  • Lámina V: recibe y transmite estímulos nocivos y participa en la modulación del dolor
  • Lámina VI: recibe y transmite información relacionada con los reflejos espinales y la propiocepción
  • Lámina VII: recibe y transmite información relacionada con la función visceral y estímulos nocivos
  • Lamina VIII: recibe y transmite información relacionada con la modulación del movimiento voluntario
  • Lamina IX: recibe y transmite información relacionada con el control motor (contracción muscular gruesa)
  • Lámina X: localizada centralmente (comisura gris central); donde las neuronas sensitivas y motoras se cruzan antes de ascender/descender y donde tiene lugar cierto grado de interconexión (modulación) interneuronal
• También existen núcleos asociados que están más allá del alcance de esta discusión.
• En condiciones fisiológicas, la información sensitiva y motora (y la modulación asociada) se transmite dentro y entre las láminas de una forma altamente organizada y predecible.
• En condiciones patológicas (e.g., aferencia nociceptiva persistente, daño neurológico), puede haber una reorganización anormal de las aferencias sensitivas que contribuyen al desarrollo de la sensibilización central y otras manifestaciones de dolor crónico:
  • Las aferencias neurales nociceptivas aterrizan en láminas dedicadas a estímulos motores o no nocivos.
  • Las aferencias no nocivas o motoras aterrizan en láminas dedicadas a los estímulos nociceptivos.
  • Conducen a una percepción anormal del dolor a estímulos o movimientos normalmente no nocivos:
    • Alodinia
    • Hipersensibilidad
    • Hiperalgesia
    • Parestesia/disestesia
    • Desarrollo de dolor neuropático en un área desprovista de daño nervioso
    • Expansión del campo receptivo más allá del territorio normal de un nervio periférico
    • Dolor espontáneo en ausencia de estímulos nocivos o daño tisular
  • Se pueden desarrollar reflejos interneuronales anormales:
    • La activación muscular o movimiento articular (estímulos motores, estímulos propioceptivos) desencadena estímulos dolorosos.
    • Los estímulos dolorosos pueden desencadenar una actividad motora anormal (e.g., hipertonicidad, espasmo muscular)
    • Los estímulos dolorosos pueden desencadenar fenómenos autonómicos o entéricos y viceversa. Por ejemplo:
      • Náuseas en respuesta a un estímulo doloroso
      • Sudoración y/o piloerección en respuesta a un estímulo doloroso
      • Vasoconstricción en un área de estímulo doloroso (i.e., síndrome de dolor regional complejo)

Vías ascendentes y descendentes del dolor

Vía ascendente del dolor:

• Nociceptores:
  • Los receptores en la periferia responden al calor, frío intenso, distorsión mecánica, cambios en el pH y a los irritantes químicos (e.g., adenosin difosfato, bradicinina, serotonina, histamina)
  • Conducción nerviosa aferente → neurona de 1er orden
• Cuerpos celulares de las neuronas:
  • Los cuerpos celulares de las neuronas de 1er orden se encuentran en el asta dorsal y los ganglios de la raíz dorsal de la sustancia gris espinal (o ganglios del trigémino)
  • Glutamato, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina son los principales neurotransmisores liberados por aferentes primarios
• Neuronas de 2do orden:
  • Después de hacer sinapsis en la médula espinal, las neuronas de 1er orden se proyectan hacia las neuronas de 2do orden
  • Las neuronas de 2do orden cruzan la línea media en la comisura blanca anterior
  • Estas neuronas luego ascienden al tálamo a través del tracto espinotalámico contralateral, transportando sensaciones de dolor y temperatura.
• Tálamo:
  • Desde el tálamo, el estímulo se envía a la corteza cerebral somatosensorial a través de fibras en el brazo posterior de la cápsula interna
  • Otras neuronas talámicas se proyectan a áreas de la corteza asociadas con respuestas emocionales (e.g., giro cingulado, corteza insular)

Vía descendente del dolor:

El hipotálamo y las regiones corticales procesan estímulos dolorosos y envían señales para la liberación de hormonas y mediadores inhibidores (e.g., péptidos opioides, norepinefrina, glicina y ácido gamma aminobutirico) que hacen que la supresión del dolor sea más eficaz → modulación del dolor

Dolor Visceral

Características

• Mal localizado
• Desagradable
• Asociado con náuseas y síntomas autonómicos

Proceso de nocicepción

• Los nociceptores en las paredes viscerales son sensibles a la distensión e inflamación del órgano → se evocan receptores y potenciales de acción:
  • El dolor cambia de intensidad cuando se produce en estructuras peristálticas (e.g., intestinos).
  • El dolor puede ser agudo con la contracción y sordo con la relajación.
• Los potenciales de acción son transportados por fibras aferentes a través de nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo mientérico.
• La señal se transmite a los cuerpos neurales en los ganglios nerviosos dorsales (y craneales) → la señal continúa hasta el asta dorsal de la médula espinal.
• Teoría de la proyección convergente: las fibras aferentes viscerales convergen con las fibras aferentes somáticas en los mismos cuerpos neurales en el asta dorsal → la señal se envía a través de la médula espinal hasta el tálamo y la corteza somatosensorial.
• El dolor se percibe como procedente de la estructura somática correspondiente a las fibras somáticas que convergen con las fibras viscerales (dolor referido).
  • Por ejemplo:
    • El dolor en el infarto de miocardio (IM) se refiere al miembro superior izquierdo.
    • El dolor por distensión ureteral se refiere al testículo correspondiente en los hombres.
  • También pueden existir manifestaciones motoras/sudomotoras en estructuras somáticas relacionadas con el segmento espinal correspondiente mediadas por interneuronas espinales.
    • En la literatura osteopática, esta manifestación se denomina facilitación o reflejo viscerosomático.
    • Ejemplo: espasmo muscular, restricción fascial en la musculatura paraespinal a nivel espinal correspondiente a disfunción visceral

Sensibilización Periférica VS. Central

Sensibilización periférica

• Resulta de la nocicepción periférica persistente o repetitiva (inflamación tradicional) o lesión nerviosa
• La hiperestimulación o el daño a la neurona de 1er orden altera las características eléctricas y la elaboración de neurotransmisores (e.g., sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, factor de crecimiento nervioso).
• La inflamación y la lesión inicial se combinan para crear una mayor sensación de dolor y perpetúan la respuesta al dolor:
  • El dolor neuropático puede desarrollarse en un área desprovista de lesión nerviosa.
  • Puede manifestarse con hipersensibilidad, hiperalgesia, alodinia.

Sensibilización central

• Fenómeno que se cree que ocurre centralmente, quizás al nivel de las láminas rexed
• Generalmente una progresión de la sensibilización periférica, pero también puede producirse sin ningún estímulo periférico conocido o lesión del sistema nervioso central (SNC).
  • Sensibilización central segmentaria: cambios neuroplásticos que ocurren en respuesta a una lesión física que provoca una activación constante de la vía del dolor (i.e., progresión desde la sensibilización central)
  • Sensibilización central suprasegmentaria: cambios neuroplásticos en sitios cerebrales de la vía del dolor con o sin lesiones conocidas (por lesión del SNC).
• A menudo ocurre en el contexto de lesiones del SNC (e.g., accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal)
• A menudo asociado con afecciones psiquiátricas:
  • Trastornos de ansiedad
  • Trastornos del estado de ánimo (e.g., depresión)
  • Trastornos del sueño
  • Trastorno de somatización
• Puede ocurrir como un trastorno primario (e.g., fibromialgia)

La Teoría de la Compuerta del Dolor

• Existe una “compuerta” sensorial fisiológica a nivel del asta dorsal en cualquier segmento espinal dado (o núcleo del nervio craneal).
  • Solo cierta información sensorial puede atravesar la compuerta en un momento dado.
  • Se otorga un paso preferencial a través de la compuerta a las señales sensitivas aferentes conducidas por fibras nerviosas más grandes, más fuertemente mielinizadas y de conducción más rápida.
  • Una compuerta abierta es un asta dorsal que recibe un estímulo nocivo (doloroso) aislado.
  • Una compuerta cerrada es un asta dorsal que recibe estímulos físicos simultáneos (no nocivos).
• Las señales de dolor aferentes son conducidas en gran medida por fibras A-delta (conducción relativamente lenta) y tipo C (conducción lenta), mientras que las fibras A-alfa y A-beta (conducción rápida) transportan estímulos físicos no nocivos (e.g., movimiento, vibración, presión, temperatura, estimulación eléctrica).
  • Esta distinción se vuelve muy importante cuando se aplican simultáneamente estímulos dolorosos (nocivos) y otros estímulos físicos (no nocivos) en el campo receptivo de un nervio periférico.
  • Los estímulos físicos no nocivos (conducidos por fibras más rápidas, más grandes y más fuertemente mielinizadas) tienen un paso preferencial a través de la compuerta, disminuyendo o eliminando el estímulo de dolor aferente (nocivo)
• Los humanos, sin saberlo, aplican este concepto a diario para aliviar amenazas nocivas triviales. Por ejemplo:
  • Rascarse (estímulo físico no nocivo) una picadura de mosquito (estímulo químico nocivo) para aliviar la picazón (dolor)
  • Frotarse (estímulo físico no nocivo) el codo (“hueso de la risa”) después de golpearlo con el marco de una puerta (estímulo físico nocivo) para aliviar el dolor
• El “equipo del dolor” aplica deliberadamente este concepto para tratar el dolor de forma no farmacológica:
  • Masaje
  • Fisioterapia
  • Estimulación de nervios periféricos
  • Estimulación de la médula espinal

Relevancia Clínica

• Dolor crónico: dolor que se extiende más allá del período esperado de curación (> 3 meses), con una patología de base insuficiente para explicar la presencia o extensión del dolor. El dolor crónico puede alterar el sueño, las actividades diarias y la función psicosocial. El dolor crónico se observa comúnmente en pacientes con tumores malignos y requiere un enfoque de tratamiento muy personalizado.
• Tratamiento del dolor: hoy en día, los profesionales médicos tienen innumerables opciones—tanto farmacológicas como no farmacológicas—para aliviar el dolor. La estrategia del tratamiento específico a seguir depende del tipo de dolor y de las circunstancias, perspectiva y afección subyacente del paciente.
• Síndrome de dolor regional complejo: afección caracterizada por un dolor insoportable que está fuera de proporción con el evento desencadenante y se acompaña de alodinia, anomalías en la temperatura, decoloración de la piel y edema, entre otros hallazgos. Este síndrome afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los hombres y, a menudo, es incitado por un traumatismo. El diagnóstico es clínico, avalado por el Consenso de Budapest. El síndrome de dolor regional complejo está íntimamente relacionado con los litigios por cuestiones laborales, requiriendo atención especial por parte del médico.