Dolor de Rodilla

Descripción General

Epidemiología

• ↑ Prevalencia del dolor de rodilla con el aumento de la edad
• ↑ Prevalencia del dolor de rodilla con el aumento del IMC
• La rodilla es la articulación más comúnmente afectada por la osteoartritis (OA).
• La artrosis es la causa más común de dolor de rodilla en personas de 50 años o más.
• Mujeres > hombres
• Es una dolencia común entre los corredores y los deportistas

Anatomía de la articulación de la rodilla

• Articulación más grande y compleja del cuerpo humano.
• Articulación de bisagra sinovial
• Las estructuras de apoyo incluyen:
  • Cápsula de la articulación
  • Meniscos lateral y medial
  • Múltiples ligamentos para la movilidad y estabilidad de la rodilla.

Categorías de dolor de rodilla

• Dolor agudo de rodilla:
  • Trauma
  • Exacerbación aguda del dolor crónico de rodilla.
  • Infección
  • Problema reumatológico
• Dolor crónico de rodilla:
  • Uso excesivo
  • OA
  • Tendinopatías
  • Inestabilidad rotuliana
  • Síndrome de dolor femororrotuliano (PFPS, por sus siglas en inglés)
• Dolor de rodilla sin trauma:
  • Infección
  • Etiología reumatológica
  • Malignidad

Presentación Clínica y Diagnóstico

Historia clínica

Obtener una historia clara es fundamental para realizar el diagnóstico correcto y orientar la exploración:

• Ubicación de problemas comunes:
  • Anterior:
    • PFPS
    • Osteoartrtis del compartimento patelofemoral
    • Tendinitis rotuliana
    • Enfermedad de Osgood-Schlatter
  • Medio:
    • Esguince del ligamento colateral medial (LCM)
    • Artrosis del compartimento medular (compartimento más comúnmente afectado)
    • Desgarro del menisco medial
    • Bursitis pes anserina
  • Lateral:
    • Desgarro de menisco lateral
    • Osteoartritis del compartimento lateral
    • Síndrome de la banda iliotibial (ITBS, por sus siglas en inglés)
• Factores agravantes y atenuantes
• Presencia de hinchazón / derrame
• Síntomas mecánicos (considere una lesión de menisco o cartílago):
  • Chasquido
  • Bloqueo
• Cirugía/procedimientos previos
• Signos/síntomas sistémicos:
  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Eritema
• Recuerde: el dolor de rodilla puede deberse a una patología de la cadera (especialmente en niños).

Examen físico

El examen está dirigido por la duración y el tipo de lesión (aguda o crónica) y la edad del individuo. La comparación de la rodilla sana es importante:

• Observación:
  • Cicatrices quirúrgicas previas
  • Postura y marcha:
    • Cojear
    • Incapacidad para soportar peso
  • Deformidades angulares:
    • Genu varum (pata arqueada)
    • Genu valgum (golpe de rodilla)
  • Hinchazón, eritema, equimosis
  • Capacidad para realizar una sentadilla profunda
  • Atrofia muscular
• Rango de movimiento:
  • Flexión: 0–135 grados
  • Compare con el lado opuesto.
  • Evalúe la cadera.
• Palpación:
  • Generalmente, se realiza con la rodilla a 90 grados de flexión mientras está sentado o en decúbito supino con 20–30 grados de flexión
  • Palpación de la línea articular:
    • Lesión de menisco
    • Ligamentos colaterales
    • OA
    • Almohadilla gorda
  • Anterior:
    • Rótula
    • Ligamento rotuliano
    • Tendón rotuliano
    • Tendón del cuádriceps
    • Tubérculo tibial
    • Bursa prepatelar
    • Almohadilla gorda
  • Medialmente:
    • LCM
    • Tendones anserinos
    • Bursa anserina
  • Lateralmente:
    • Ligamento colateral lateral (LCL)
    • Banda iliotibial
    • Cabeza del peroné
  • Posterior:
    • Quiste poplíteo (quiste de Baker)
    • Arteria poplítea
  • Crépito
  • Calor excesivo
  • Efusión:
    • Balonamiento de la rótula
    • «Onda de fluido» para derrames más pequeños
  • Pruebas de fuerza y neurovasculares:
    • Examen neurológico de las extremidades inferiores
    • Evaluación de pulsos distales

Imagenología

• Se utiliza como complemento de la historia clínica y el examen físico.
• Herramientas de toma de decisiones clínicas de rayos X simples:
  • Las reglas de rodilla de Ottawa y las reglas de rodilla de Pittsburgh son útiles en el entorno de cuidados agudos para decidir si una persona debe recibir imagenología de la rodilla.
  • Las reglas de Ottawa para la rodilla se aplican a personas > 2 años de edad con dolor / sensibilidad en la rodilla en el contexto de un traumatismo (no se necesitan imágenes si todas son negativas):
    • > 55 años
    • Sensibilidad puntual en la cabeza del peroné
    • Sensibilidad puntual de la rótula
    • Flexión de la rodilla < 90 grados
    • Incapacidad para caminar 4 pasos con soporte de peso.
  • Las reglas de la rodilla de Pittsburgh se aplican a todas las personas con una lesión aguda en la última semana, sin una cirugía de rodilla previa o una evaluación en la sala de emergencias (no se necesitan imágenes si todas son negativas):
    • <12 años
    • > 50 años
    • Incapacidad para caminar 4 pasos con soporte de peso.
• RM:
  • Importante en la evaluación de lesiones de tejidos blandos de la rodilla.
  • No indicado para evaluación inicial
• Ultrasonido:
  • Evalúe los tejidos blandos alrededor de la rodilla (e.g., tendones, ligamentos colaterales).
  • Puede ser útil para aspiración / inyecciones.

Diagnóstico Diferencial del Dolor de Rodilla

La evaluación del dolor de rodilla es un desafío. Un enfoque para el diagnóstico diferencial es agrupar las diversas condiciones en función de la agudeza de la presentación, la presencia o ausencia de derrame y las actividades precipitantes.

Lesiones traumáticas de rodilla

Lesiones atraumáticas de rodilla

Dolor referido

• El individuo se presenta con:
  • Dolor de rodilla vagamente localizado
  • Sin sensibilidad focal
  • Sin signos inflamatorios
• Asociado con trastornos que afectan la columna lumbar, la articulación sacroilíaca o la articulación de la cadera:
  • El dolor proviene de la cadera (i.e., OA en adultos, deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral en adolescentes).
  • Dolor radicular: más comúnmente en las raíces nerviosas L5, S1
• Causas poco frecuentes de dolor de rodilla:
  • Tumores óseos benignos y malignos
  • La rodilla es un sitio común.
  • Presentación:
    • A menudo, síntomas inespecíficos
    • Imita los trastornos musculoesqueléticos comunes
    • Dolor regional o localizado
    • Fiebre e hinchazón de tejidos blandos.
    • Dolor nocturno
    • Fracturas patológicas
  • Los principales determinantes en el análisis de los tumores óseos incluyen:
    • Morfología de la lesión ósea:
      • Bien o mal definida
      • Presencia de esclerosis
    • Edad del individuo
  • Tumores óseos benignos:
    • La mayoría de los tumores óseos son hallazgos benignos e incidentales.
    • Puede presentarse con:
      • Hinchazón
      • Deformidad
      • Fracturas patológicas
    • Más común en grupos de edad más jóvenes
  • Tumores óseos malignos:
    • Poco comúnes
    • Provocan morbilidad y mortalidad significativas
    • El osteosarcoma es el cáncer de hueso más frecuente.
    • Los cánceres de médula ósea incluyen mieloma múltiple, linfoma y leucemia.

Tratamiento

• El tratamiento eficaz del dolor de rodilla depende del diagnóstico correcto.
• Muchos trastornos que causan dolor de rodilla se pueden tratar de forma no quirúrgica.
• Algunas lesiones requieren tratamiento quirúrgico.

Relevancia Clínica

• La articulación de la rodilla está formada por articulaciones entre el fémur, la tibia y la rótula. La articulación de la rodilla es una de las articulaciones más grandes y complejas del cuerpo humano. La rodilla se clasifica como una articulación de bisagra sinovial, que principalmente permite la flexión y extensión. Las estructuras de soporte incluyen una cápsula articular, los meniscos lateral y medial y múltiples ligamentos, que ayudan a asegurar la movilidad y estabilidad de la rodilla.
• La osteoartritis se debe a la destrucción del cartílago y cambios del hueso subcondral. El riesgo de desarrollar el trastorno aumenta con la edad, la obesidad y el uso repetido de las articulaciones o el trauma. Los individuos experimentan dolor en las articulaciones, rigidez y disminución del rango de movimiento. El examen físico puede revelar crepitación con movimiento articular y formación de osteofitos. El diagnóstico es clínico y se apoya con hallazgos radiográficos articulares. El tratamiento es conservador.
• La artritis reumatoide es una poliartritis inflamatoria simétrica. La artritis reumatoide es un trastorno autoinmunitario crónico y progresivo que se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad con inflamación de las articulaciones, dolor y rigidez matutina. El diagnóstico se basa en la presencia de factor reumatoide, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado y hallazgos imagenológicos. El tratamiento incluye medicamentos antirreumáticos, agentes biológicos y fisioterapia.
• La gota es una enfermedad metabólica asociada con niveles elevados de ácido úrico en suero y depósitos anormales de urato monosódico en los tejidos. La gota es a menudo familiar e inicialmente se caracteriza por articulaciones inflamadas monoarticulares dolorosas y recurrentes, seguidas de artritis deformante crónica. El tratamiento es con AINE, esteroides o terapia para reducir los uratos.
• La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio se produce como consecuencia del depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratados en los tejidos periarticulares de las articulaciones y tejidos blandos. La enfermedad, también conocida como seudogota, puede producir una inflamación articular similar a la gota. El tratamiento se realiza con colchicina, AINE y metotrexato.
• Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral es un trastorno ortopédico de la adolescencia temprana caracterizado por el «deslizamiento» patológico o desplazamiento de la cabeza femoral, o epífisis, en el cuello femoral. El trastorno se debe a una combinación de factores biomecánicos y endocrinos. El diagnóstico se efectúa con una radiografía de la cadera. El tratamiento varía de conservador a quirúrgico y el pronóstico depende de la gravedad del deslizamiento o desplazamiento.