Dolor de Hombro Agudo

Anatomía: Generalidades

• Anatomía enfocada de la articulación del hombro
• El complejo del hombro está formado por múltiples articulaciones, huesos, ligamentos y tendones.
• La articulación glenohumeral es la que tiene más movilidad de todas las articulaciones del cuerpo.
• Articulación glenohumeral:
  • Sujeciones pasivas:
    • Cápsula articular
    • Ligamentos glenohumerales
    • Lábrum glenoideo
  • Estabilizadores activos:
    • Músculos del manguito rotador
    • Músculos periscapulares
• Músculos del manguito rotador (estabilizadores activos):
  • Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular
  • Forma un manguito alrededor de la cabeza del húmero
  • Estabiliza la articulación a la vez que permite el movimiento
  • El supraespinoso es el tendón del manguito rotador que se rompe con más frecuencia.
• El complejo del hombro también incluye:
  • Articulación acromioclavicular
  • Articulación esternoclavicular
  • Articulación escapulotorácica
  • Cabeza larga del tendón del bíceps
• La evaluación de la columna cervical forma parte de la evaluación del dolor de hombro.
• El examen neurovascular minucioso es esencial después de un traumatismo en la extremidad superior.

Mnemotecnia

Recuerda los músculos del manguito rotador con SITS:

• S – Supraspinatus (supraespinoso)
• I – Infraspinatus (infraespinoso)
• T – Teres minor (redondo menor)
• S – Subscapularis (subescapular)

Presentación Clínica

Historia clínica

• Mecanismo del trauma:
  • Tipo de traumatismo
  • Otras lesiones asociadas
• Lesiones anteriores:
  • Antecedentes de fracturas
  • Antedentes de luxaciones
• Edad del individuo

Examen físico

• Exposición del hombro
• Compara con el lado no afectado.
• Inspección/observación:
  • Edema, deformidad evidente
  • Asimetría
• Examen de la columna cervical: Siempre hay que tener en cuenta lesiones asociadas.
• Amplitud de movimiento: limitada por dolor o lesión
• Palpación:
  • Se debe palpar:
    • Columna cervical
    • Articulación esternoclavicular
    • Articulación acromioclavicular
    • Articulación glenohumeral
    • Húmero proximal
  • Evaluar temperatura y si hay edema.
• Examen neurovascular:
  • Evaluación de los grupos musculares de la extremidad superior
  • Evaluación del plexo braquial
  • Estado vascular

Imagenología

• Estudios de imagen útiles para apoyar o confirmar el diagnóstico
• Radiografías simples:
  • Hombro anteroposterior (AP)
  • Glenoidea AP
  • Proyección en Y de la escápula
  • Proyección axilar
• RM, TC o ultrasonido para los casos más difíciles

Causas Comunes y Tratamiento del Dolor Agudo de Hombro

Fractura de clavícula

• Común en los adultos, secundario a un traumatismo en la parte lateral del hombro
• Localización más frecuente (80%): un-tercio-medio de la clavícula (grupo I)
• Se presenta con dolor, sensibilidad e hinchazón sobre la clavícula
• A menudo, la deformación es evidente:
  • El fragmento lateral se desplaza hacia abajo y medialmente debido a la acción sin oposición del músculo pectoral mayor.
  • El fragmento proximal se desplaza hacia arriba debido a la acción sin oposición del músculo esternocleidomastoideo.
• El diagnóstico se basa en el examen clínico y se confirma con una radiografía.
• Se debe realizar un examen neurovascular cuidadoso debido al estar cerca de:
  • Grandes vasos
  • Pulmón
  • Plexo braquial
• Tratamiento:
  • En función del tipo de lesión, la edad del individuo y la localización
  • La mayoría de las fracturas claviculares se tratan de forma no quirúrgica
• Clasificación de Allman de las fracturas de clavícula:
  • Fracturas del grupo I (fracturas del tercio medio):
    • Superposición de > 2 cm o desplazamiento significativo
    • A menudo se somete a intervención quirúrgica
  • Fracturas del grupo II (1/3 distal de las fracturas): remisión a ortopedia
  • Fracturas del grupo III (1/3 proximal de las fracturas): generalmente se tratan sin cirugía

Lesiones de la articulación acromioclavicular

• Lesión común en adultos, causada por una caída sobre la cara lateral del hombro con el brazo en aducción
• El diagnóstico es clínico, con dolor a la palpación de la articulación AC y deformidad asociada.
• La radiografía puede ser útil para clasificar el grado de la lesión y las fracturas asociadas.
• Clasificaciones de Rockwood:
  • Tipo I: clavícula no elevada con respecto al acromion
  • Tipo II: clavícula elevada pero no por encima del borde superior del acromion
  • Tipo III: clavícula elevada por encima del borde superior del acromion pero < 2× normal
  • Tipo IV: clavícula desplazada posteriormente en el trapecio
  • Tipo V: clavícula marcadamente elevada, > 2× normal
  • Tipo VI: clavícula desplazada inferiormente por detrás de los tendones del coracobraquial y del bíceps (poco frecuente)
• Lesiones de tipo I-III: no requieren cirugía
• Lesiones de tipo IV-VI: valoración por ortopedia para determinar pertinencia de cirugía

Esguinces y luxaciones esternoclaviculares

• Lesión secundaria a un traumatismo en la cara lateral del hombro
• La epífisis clavicular medial es la última en desarrollarse:
  • Puede que no se cierre hasta los 25 años
  • La lesión aparente de la articulación esternoclavicular en adultos jóvenes puede ser una lesión Salter-Harris I/II en lugar de un esguince.
• La mayoría son luxaciones anteriores con prominencia de la clavícula medial.
• La luxación posterior puede ser el resultado de un golpe directo o de una caída:
  • Puede provocar pinzamiento del contenido mediastínico superior
  • La lesión de la tráquea y los grandes vasos es potencialmente mortal.
  • TC es la modalidad de imagenología de elección.

Luxación glenohumeral

• La articulación más comúnmente dislocada
• Más del 90% de las luxaciones de hombro se producen en dirección anterior.
• Causado por un golpe directo, una caída, una lesión deportiva u otro traumatismo de alto impacto
• Puede asociarse a una lesión del nervio axilar:
  • La función del nervio axilar debe evaluarse antes y después de la reducción, junto con un examen neurovascular completo.
  • Prueba: sensación sobre el deltoides
• El diagnóstico se basa en el examen clínico y se confirma con una radiografía.
• Radiografías simples:
  • Glenoidea AP
  • Proyección en Y de la escápula
  • Proyección axilar
• Tratamiento:
  • Se han descrito múltiples maniobras.
  • Después de la reducción, repetir las radiografías y la colocación del cabestrillo
  • La duración de la inmovilización es controvertida.
  • El riesgo de luxación recurrente varía según la edad y el nivel de actividad.
  • La intervención quirúrgica puede ser necesaria en el caso de:
    • Luxaciones a repetición
    • 1ra luxación en atletas que practican un deporte de alto impacto.

Dislocación posterior

• Lesión poco común (2–4%); puede pasarse por alto
• Clásicamente descrita en individuos con convulsiones y lesiones por electrocución; también se observa en traumatismos
• Puede estar relacionada con inestabilidad multidireccional subyacente
• El individuo mantiene el hombro en aducción y rotación interna; rotación externa limitada
• Radiografía:
  • Puede perderse en la proyección AP del hombro
  • Requiere vista axilar o en Y para el diagnóstico definitivo
  • Clásico: signo de la «bombilla» (rotación interna del húmero proximal con aspecto circular)

Fractura del húmero proximal

• Más frecuente en personas de edad avanzada (70% > 60 años); se produce como consecuencia de una caída de baja energía
• Se relaciona con un traumatismo de alta energía cuando se observa en individuos jóvenes
• Presenta dolor/inflamación del húmero proximal tras una caída/traumatismo
• Evaluar el estado neurovascular, incluyendo el nervio axilar.
• Radiografías simples:
  • Hombro AP
  • Glenoidea AP
  • Proyección en Y de la escápula
  • Considerar proyección axilar
• El tratamiento varía según la edad y el nivel de actividad.
• La mayoría se trata de forma no quirúrgica
• Tratamiento no quirúrgico:
  • Cabestrillo para la comodidad, seguido de ejercicios de péndulo
  • Seguido de un programa de fisioterapia graduado

Fracturas escapulares

• Fracturas en la escápula relacionadas con traumatismos de alto impacto
• La mayoría de las veces se trata de fracturas del cuerpo de la escápula y/o del cuello de la glenoides
• La naturaleza de esta fractura hace sospechar de una lesión pulmonar asociada, fracturas de costillas y otras lesiones.
• La mayoría no está desplazada y se trata sin cirugía

Rotura aguda del tendón del manguito rotador

• Los desgarros del manguito rotador puede ser consecuencia de un traumatismo agudo, de caídas o de la degeneración del tendón.
• En general, la edad es útil para clasificar el desgarro:
  • Los individuos más jóvenes suelen tener desgarros agudos.
  • Las personas mayores suelen tener desgarros de tipo degenerativo.
  • Importante: Un número significativo de personas  > 60 años tienen desgarros degenerativos del manguito rotador asintomáticos en la RM.
• El supraespinoso es el tendón del manguito rotador que se rompe con más frecuencia:
  • Debilidad y dolor en los hombros al estirar la mano por encima o por detrás
  • A menudo molesta por la noche
• Examen físico/prueba de fuerza muscular específica para la localización del desgarro del tendón del manguito rotador
• Diagnóstico inicial basado en el examen clínico
• La RM se utiliza para confirmar el diagnóstico
• Tratamiento:
  • Basado en múltiples factores:
    • Edad
    • Duración de los síntomas
    • Desgarro parcial vs. desgarro total
    • Comorbilidades
  • Generalmente conservador para personas mayores o desgarros crónicos
  • Los desgarros de espesor total suelen requerir una reparación quirúrgica.

Relevancia Clínica

• Lesión del nervio axilar: el nervio axilar (C5-C6) puede lesionarse en individuos con dislocación de hombro o fractura de húmero proximal. El nervio axilar inerva el deltoides y el redondo menor. La lesión del nervio axilar provoca debilidad del músculo deltoides y entumecimiento en el lado del hombro. Puede requerir una intervención quirúrgica si se asocia a una lesión por fractura.
• Inestabilidad recurrente: los individuos con antecedentes de luxación de hombro tienen un mayor riesgo de luxación recurrente. Los factores de riesgo son la edad temprana, la práctica de deportes de contacto, la presencia de lesiones de Hill-Sachs o Bankart y la laxitud ligamentosa subyacente. El tratamiento suele ser quirúrgico.
• Mal unión de la fractura: la no unión o mal unión se produce en un número relativamente pequeño de fracturas de clavícula. Aunque el tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula es cada vez más frecuente, las indicaciones quirúrgicas son inciertas.