Dolor de Cuello

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

El dolor de cuello es un síntoma de consulta frecuente.

• La mayoría de los adultos desarrollan dolor de cuello en algún momento de su vida.
• La prevalencia aumenta en la mediana edad.
• Una de las principales causas de discapacidad.

Factores de riesgo

• Ocupación (trabajo repetitivo)
• Ergonomía
• Depresión
• Estilo de vida sedentario
• Antecedentes de traumatismos en el cuello
• Tabaquismo
• Predisposición genética (síndromes de Turner y Down)
• Dolor lumbar concomitante
• Enfermedades reumáticas

Etiología

Trastornos músculo-esqueléticos:

• Tensión cervical, que puede producirse por:
  • Lesión de los músculos cervicales
  • Mala postura
  • Hábitos del sueño
• Espondilosis cervical (término no específico para los cambios degenerativos de la columna vertebral)
• Dolor discogénico cervical (por degeneración discal)
• Síndrome de latigazo cervical o «whiplash» (en inglés) (una lesión por aceleración-deceleración resultante de la extensión y flexión súbita del cuello)
• Síndrome de dolor miofascial
• Radiculopatía cervical
  • Disfunción del nervio espinal por inflamación, compresión o daño
  • Puede ser causado por:
    • Enfermedad degenerativa (e.g., estenosis foraminal, hernia discal)
    • Trauma
    • Infarto o avulsión de la raíz nerviosa
    • Tumor
    • Infección (e.g., herpes zóster, enfermedad de Lyme)
• Mielopatía espondilótica cervical
  • Disfunción o lesión de la médula espinal
  • Las causas son similares a las de la radiculopatía cervical.
• Subluxación o inestabilidad atlantoaxial, que suele estar asociada a:
  • Artritis reumatoide
  • Síndrome de Down

Enfermedades no músculo-esqueléticas:

• Enfermedades cardiovasculares:
  • Angina
  • IM
• Infección:
  • Meningitis
  • Absceso epidural
  • Discitis o espondilodiscitis
  • Osteomielitis
• Neurológico:
  • Cefaleas tensionales
  • Malformaciones de Chiari
• Enfermedad reumatológica:
  • Polimialgia reumática
  • Artritis reumatoide
  • Espondilitis anquilosante
  • Fibromialgia
  • La arteritis de células gigantes debe considerarse en un paciente con:
    • Dolor de cuello
    • Cefalea
    • Claudicación de la mandíbula
    • Cambios visuales asociados
• Malignidad:
  • Enfermedad metastásica
  • Tumor pulmonar apical
• Síndrome del estrecho torácico o de la salida del tórax (TOS, por sus siglas en inglés)
• Disección de la arteria vertebral
• Gastrointestinales:
  • Enfermedad biliar
  • Enfermedad esofágica

Presentación Clínica

Clasificación

El dolor de cuello puede clasificarse en función de la duración de los síntomas:

• Agudo: Los síntomas persisten durante < 6 semanas.
• Subagudo: Los síntomas persisten durante ≤ 3 meses.
• Crónico: Los síntomas persisten durante > 3 meses.

Antecedentes

• Características del dolor:
  • Inicio y duración
  • Calidad del dolor
  • Gravedad
  • Factores que lo exacerban y alivian
  • Radiación
• Importantes síntomas asociados:
  • Adormecimiento
  • Parestesias
  • Debilidad muscular
  • Cefalea
• Revisión por sistemas (ejemplos, la lista no es exhaustiva):
  • Fiebre o escalofríos → infección
  • Pérdida de peso → malignidad
  • Cambios en la visión → arteritis de células gigantes
  • Disfagia u odinofagia → trastornos esofágicos
  • Dolor torácico → angina de pecho o IM
  • Erupción → herpes zóster
  • Incontinencia intestinal o vesical → compresión medular o mielopatía
• Traumatismos recientes
• Antecedentes
  • Artritis
  • Enfermedad reumatológica
  • Malignidad
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Osteoporosis
  • Cirugías
  • Inmunosupresión
  • Consumo de drogas por vía intravenosa

Mnemotecnia

Se pueden recordar las preguntas abiertas importantes que hay que hacer cuando se evalúa a un paciente con dolor:

• O – Onset (inicio)
• P – Provocation and palliation (provocación y paliación)
• Q – Quality of pain (calidad del dolor)
• R – Radiation (irradiación)
• S – Severity (gravedad)
• T – Timing (tiempo)

Examen físico

Examen básico:

• Observación:
  • Postura y alineación de la columna
  • Deformidades
  • Erupciones
• Palpación del cuello:
  • Dolor
  • Rigidez muscular
  • Inflamación
  • Asimetría
  • Masas
• Rango de movimiento:
  • Rotación
  • Flexión lateral
  • Flexión hacia delante
  • Extensión
• Examen neurológico:
  • Examen dermatológico de las extremidades superiores
  • Pruebas de resistencia
  • Reflejos tendinosos profundos
  • Marcha

Pruebas y signos especiales:

• Signo de Lhermitte:
  • Prueba de mielopatía cervical
  • La flexión pasiva o activa del cuello produce una sensación aguda y eléctrica que baja por los brazos o por la columna vertebral.
• Signo de Hoffmann:
  • Prueba de síndrome de neurona motora superior (e.g., mielopatía cervical)
  • La flexión súbita del dedo medio provoca la flexión involuntaria de los dedos pulgar e índice.
• Prueba de Spurling (prueba de compresión del cuello):
  • Evalúa la radiculopatía cervical comprimiendo la raíz nerviosa afectada.
  • Realícelo con cuidado para evitar más lesiones.
  • Evite realizarlo en pacientes con el signo de Lhermitte.
  • Procedimiento:
    • El cuello del paciente se extiende y gira hacia un lado.
    • Se aplica una fuerza hacia abajo en la parte superior de la cabeza del paciente.
    • La irradiación del dolor a la extremidad superior ipsilateral indica una prueba positiva.

Signos y síntomas de alarma

Los siguientes síntomas sugieren una patología grave e indican una evaluación urgente:

• Debilidad de las extremidades inferiores
• Alteración de la marcha
• Disfunción intestinal o vesical
• Fiebre
• Pérdida de peso inexplicable
• Signo de Lhermitte positivo

Diagnóstico

Los diagnósticos diferenciales relacionados con el dolor de cuello son amplios y pueden reducirse con los antecedentes clínicos y la exploración física.

• La imagenología puede no estar indicada durante la valoración inicial (< 6 semanas de duración de síntomas).
• Excepciones:
  • Signos y síntomas de alarma
  • Lesiones graves

Imagenología

• Los estudios de imagenología están indicados, o pueden considerarse, en los siguientes escenarios clínicos:
  • Traumatismo agudo asociado
  • Hallazgos neurológicos graves o progresivos
  • Signos y síntomas constitucionales
  • Antecedentes de malignidad
  • Factores de riesgo infeccioso:
    • Abuso de drogas por vía intravenosa
    • Inmunosupresión
  • Signo de Lhermitte positivo
  • Dolor de cuello persistente que no responde al tratamiento adecuado
• Las radiografías simples pueden evaluar:
  • Cambios degenerativos
  • Pérdida de altura del disco intervertebral
  • Mal alineamiento
  • Fracturas
  • Inestabilidad de la columna cervical
• TC:
  • Método de elección para la detección de fracturas durante la valoración en trauma
  • Evaluación de la anatomía ósea y de las fracturas
• RM para evaluar anomalías de:
  • Tejidos blandos
  • Discos intervertebrales
  • Médula espinal
  • Raíces nerviosas

Estudios adicionales

• Electromiografía y estudios de conducción nerviosa:
  • No es necesario de forma rutinaria.
  • A menudo se utilizan en la evaluación de la neuropatía periférica.
• Los estudios de laboratorio están indicados solo cuando se busca una patología adicional
  • Velocidad de sedimentación globular y PCR → enfermedades inflamatorias, infección
  • Evaluación reumatológica (si procede)
  • Hemograma → leucocitosis puede indicar infección.
  • Troponina → isquemia miocárdica

Comparación de diagnósticos

La siguiente tabla compara las pistas clínicas y de diagnóstico de algunos trastornos músculo-esqueléticos comunes que se manifiestan con dolor de cuello.

Tratamiento

El tratamiento precoz del dolor de cuello se centra en una evaluación inicial adecuada, la recuperación temprana del movimiento, el control del dolor y una fisioterapia acertada.

Tratamiento tras un traumatismo grave

• Tablero, collarín cervical rígido
• Evaluación de la vía aérea, respiración y circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
• Remisión inmediata a urgencias

Medidas conservadoras

Las medidas conservadoras suelen utilizarse en pacientes sin traumatismos importantes o signos de alarma.

Tratamiento general:

• Educar y tranquilizar al paciente
• Modificar la postura
• Evitar los factores agravantes
• Recomendaciones de posición para dormir
• Terapia de calor o frío (la que alivie las molestias) para el tratamiento del dolor

Terapia física y de movimiento:

• Ejercicios de terapia en casa:
  • Ejercitar todo el rango de movimiento del cuello
  • Estiramiento
  • Postura adecuada
• Ejercicio aeróbico (e.g., caminar)
• Fisioterapia: esencial en el tratamiento del dolor de cuello y en la prevención del dolor de cuello crónico
• Terapia manual o manipulación
• Considere la posibilidad de realizar ejercicios de mente-cuerpo:
  • Tai chi
  • Yoga

Medidas farmacológicas

• Acetaminofén
• AINE (usar con precaución en pacientes con úlcera gástrica, enfermedad cardíaca y enfermedad renal)
• Relajantes musculares:
  • Controvertido
  • Falta de pruebas de calidad
  • Evitar el uso a largo plazo
• Tramadol
  • Posible sinergismo cuando se utiliza con paracetamol
  • Evitar el uso a largo plazo
• Duloxetina, gabapentina o antidepresivos tricíclicos para los pacientes en los que falla la terapia anterior
• Esteroides sistémicos o epidurales
  • Puede considerarse en pacientes con dolor radicular.
  • Controvertidos
  • Falta de pruebas de calidad
• Los opiáceos rara vez están indicados.

Terapias invasivas

Se pueden considerar las siguientes opciones, junto con el manejo del dolor y/o la terapia física y rehabilitación:

• Acupuntura
• Punción seca
• Inyecciones de puntos de disparo
• Bloqueos de rama medial cervical
• Neurotomía percutánea

Intervenciones quirúrgicas

• Raramente indicadas en el dolor de cuello no radicular
• Las tasas de éxito son mayores para los pacientes con dolor radicular o enfermedad mielopática.
• El manejo quirúrgico temprano está indicado en:
  • Debilidad muscular significativa
  • Fracturas
  • Mielopatía

Relevancia Clínica

• Osteoartritis: Causa de la espondilosis cervical; debido a la destrucción del cartílago y a los cambios del hueso subcondral. Los pacientes con osteoartritis desarrollan dolor articular gradual, rigidez que dura < 30 minutos y disminución del rango de movimiento. El examen físico puede revelar crépitos con el movimiento de la articulación. El diagnóstico es clínico y se apoya con los hallazgos radiológicos. El tratamiento incluye medidas conservadoras, analgésicos, inyecciones intraarticulares de glucocorticoides y cirugía en casos avanzados.
• Hernia discal: Prolapso de un disco intervertebral a través del anillo fibroso, que puede provocar la irritación y pinzamiento en una raíz nerviosa adyacente y provocar radiculopatía. Los síntomas de la hernia discal incluyen dolor, parestesias y debilidad, dependiendo de la gravedad de la afectación del nervio. La imagenología demostrará protrusión del disco. El tratamiento incluye medidas conservadoras, analgésicos, fisioterapia y cirugía en casos graves.
• Fibromialgia: Trastorno no articular y no inflamatorio que provoca dolor crónico. La fibromialgia es poco conocida, pero provoca dolor muscular generalizado, que puede comprometer el cuello. El diagnóstico es clínico y el manejo se centra en el alivio del estrés, optimización del sueño, manejo de salud mental y analgésicos no opiáceos.
• Síndrome de dolor miofascial: Trastorno de dolor muscular similar a la fibromialgia. Sin embargo, el dolor del síndrome de dolor miofascial suele estar localizado en una región anatómica (como el cuello). El diagnóstico se basa en la presencia de puntos de disparo. El tratamiento puede incluir fisioterapia, masajes y analgésicos no opiáceos.
• Artritis reumatoide: Enfermedad autoinmune de las articulaciones que provoca artritis inflamatoria y destructiva. La subluxación atlanto-axial es frecuente en la artritis reumatoide y puede causar rigidez de cuello y hombro, radiculopatía y mielopatía. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los marcadores inflamatorios, el factor reumatoide (RF, por sus siglas en inglés) y los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP). El tratamiento comienza con glucocorticoides, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) y AINE.
• Espondilitis anquilosante: Espondiloartropatía seronegativa caracterizada por una inflamación crónica e indolente del esqueleto axial. La enfermedad grave puede provocar la fusión y la rigidez de la columna vertebral. Los pacientes con espondilitis anquilosante presentarán dolor progresivo en el cuello y en la parte baja de la espalda (que mejora con la actividad), rigidez matutina y disminución del rango de movimiento de la columna vertebral. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos, la exploración física y el diagnóstico por imagen. La mayoría de los pacientes son tratados con fisioterapia y AINE.
• Arteritis de células gigantes: Vasculitis de grandes vasos que afecta predominantemente a la aorta y sus ramas principales, con predilección por las ramas de la carótida (incluida la arteria temporal). Los pacientes con arteritis de células gigantes pueden tener cefalea, dolor de cuello, dolor de mandíbula y problemas de visión. El diagnóstico se realiza con una biopsia de la arteria temporal. Un tratamiento rápido con glucocorticoides puede aliviar los síntomas y prevenir la disminución de la agudeza visual.
• Síndrome de salida torácica: Causado por la compresión de las estructuras neurovasculares en la salida torácica, especialmente las que pasan por el triángulo interescalénico. Los signos y síntomas pueden incluir dolor en las extremidades superiores, el hombro o el cuello y parestesias. El diagnóstico se realiza con un examen clínico, imágenes y pruebas de electrodiagnóstico. El tratamiento suele incluir fisioterapia y analgésicos.
• Absceso epidural: Acumulación de pus en el espacio epidural. Los pacientes con un absceso epidural pueden tener dolor de espalda o de cuello (dependiendo de la localización) y fiebre. Puede producirse una disfunción neurológica si el absceso comprime la médula espinal. La RM confirmará el diagnóstico. El tratamiento incluye antibióticos y aspiración del absceso. La cirugía es necesaria en pacientes con disfunción neurológica.