Diuréticos Tiazídicos

Las tiazidas y los diuréticos similares a las tiazidas constituyen un grupo de agentes antihipertensivos muy importantes, siendo algunos medicamentos agentes de 1ra línea. La clase incluye hidroclorotiazida, clorotiazida, clortalidona, indapamida y metolazona. Estos medicamentos bloquean la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal del riñón al inhibir el cotransportador de cloruro de sodio. Como resultado, el aumento de la excreción de sodio provoca una excreción secundaria de agua porque el agua sigue al sodio. Además de aumentar la excreción de sodio y agua, los diuréticos tiazídicos también provocan la excreción de cloruro, potasio, magnesio y protones (H⁺).

Última actualización: Jul 18, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Química y Farmacodinamia

Farmacocinética

Indicaciones

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Comparación de Medicamentos

Referencias

Descripción General

Descripción general de los agentes antihipertensivos

**Tabla: Medicamentos utilizados para tratar la hipertensión**
Lugar de acción	Clase	Subclases
Medicamentos renales	Medicamentos que afectan al SRAA	IECA ARA Inhibidores directos de la renina
Medicamentos renales	Diuréticos	Diuréticos tiazídicos Diuréticos de asa Diuréticos ahorradores de potasio
Medicamentos extrarrenales	Vasodilatadores directos	Bloqueadores de los canales de calcio Activadores de canales de potasio Nitrodilatadores Antagonistas de la endotelina
Medicamentos extrarrenales	Agentes que actúan a través del sistema nervioso simpático	Medicamentos que afectan la eferencia simpática del SNC (e.g., clonidina) Medicamentos que afectan los ganglios (e.g., hexametonio) Medicamentos que afectan las terminales nerviosas (e.g., guanetidina, reserpina) Medicamentos que afectan a los receptores α y β

Medicamentos de la clase de las tiazidas

Los medicamentos en esta clase incluyen:

Hidroclorotiazida (medicamento prototípico de esta clase)
Clorotiazida
Clortalidona (agente de 1ra línea en el tratamiento de la hipertensión)
Indapamida
Metolazona

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Diuretics – Drugs in Hypertension

Química y Farmacodinamia

Estructura química

La estructura química de la hidroclorotiazida:

Fórmula molecular: C₇H₈ClN₃O₄S₂
Una benzotiadiazina que es 3,4-dihidro-2H-1,2,4-benzotiadiazina 1,1-dióxido con sustituciones de:
- Un grupo cloro en la posición 6
- Una sulfonamida en la posición 7

Mecanismo de acción

Mecanismo de acción primario: ↓ reabsorción de NaCl a través de la inhibición del cotransportador Na⁺/Cl^– en el túbulo contorneado distal:
- Con este canal bloqueado → ↓ reabsorción de Na⁺
- El agua siempre sigue al Na⁺:
  - El agua permanece con el Na⁺ en los túbulos (en lugar de ser reabsorbida).
  - La diuresis resulta del efecto osmótico del Na⁺.
- Diuresis → ↓ volumen plasmático → ↓ presión arterial:
  - Inicialmente provoca un ↑ transitorio en el SRAA y el tono simpático para compensar la ↓ presión arterial y gasto cardíaco.
  - El ↑ transitorio en el SRAA explica el porqué existe un efecto sinérgico entre las tiazidas y los IECA/ARA.
- También hay un ↑ modesto en la vasodilatación a través de un mecanismo poco claro.
El uso de las tiazidas da como resultado:
- ↑ Excreción de Na⁺, Cl^–, K⁺ y agua
- ↑ Reabsorción de Ca²⁺:
  - ↑ Excreción de Na⁺ → ↓ niveles de Na⁺ celular →
  - ↑ Intercambio compensatorio de Ca²⁺ por Na⁺ (a través del intercambiador basolateral Na⁺/Ca²⁺)
Desarrollo de hipopotasemia:
- ↓ Reabsorción de Na⁺ en el túbulo contorneado distal →
- ↑ Na⁺ entregado a los túbulos colectores →
- Estimula la ↑ liberación de aldosterona
- La aldosterona estimula el intercambiador Na⁺/K⁺ para ↑ la reabsorción de Na⁺ y excretar K⁺ → hipopotasemia
Desarrollo de una alcalosis metabólica:
- ↑ Excreción de K⁺ en los túbulos colectores →
- ↑ Intercambiador K⁺/H⁺ estimulado por la aldosterona →
- Se reabsorbe parte del K⁺ adicional en el túbulo a cambio de H⁺ (que se excreta) → alcalosis metabólica a través de la pérdida de H⁺

Diuréticos tiazídicos que actúan sobre el cotransportador Na/Cl
Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Farmacocinética

**Tabla: Farmacocinética de los diuréticos tiazídicos**
Medicamento	Absorción	Distribución	Metabolismo	Excreción
HCTZ	Buena absorción Efecto máximo en 4 horas Biodisponibilidad 65%–75%	V_d: 3,6–7,8 L/kg Unión a proteínas 40%–68%	No metabolizado	Orina Vida media: 6–15 horas
Clorotiazida	Mala absorción oral Efecto máximo: 30 minutos por vía intravenosa	Distribuido por todo el espacio extracelular	No metabolizado	Orina Vida media: 45–120 minutos
Clortalidona	Efecto máximo de 2–6 horas	V_d: 3–13 L/kg Unión a proteínas: 75%	Hepático	Orina Vida media: 40 horas
Indapamida	Absorción rápida y completa Efecto máximo: 2 horas	V_d: 25 L Unión a proteínas: aproximadamente 75%	Metabolismo hepático extenso	Orina: 75% Heces: 25%
Metolazona	Inicio de acción: 1 hora	V_d: 113 L Unión a proteínas: 95%	No metabolizado	Orina

HCTZ: hidroclorotiazida
V_d: volumen de distribución

Indicaciones

La mayoría de los diuréticos tiazídicos comparten indicaciones similares, que incluyen:

Hipertensión
Como terapia adyuvante para el edema en las siguientes afecciones:
- Insuficiencia cardíaca
- Cirrosis hepática que resulta en ascitis
- Disfunción renal leve a moderada (ERC estadios 1–3):
  - Incluye ERC por síndrome nefrótico, glomerulonefritis, insuficiencia renal crónica
  - Nota: las tiazidas están relativamente contraindicadas en pacientes con anuria/insuficiencia renal grave (ERC estadios 4 y 5).
- Uso de corticosteroides
- Terapia de estrógenos
Usos distintos al de la ficha:
- Hipercalciuria
- Diabetes insípida

Perlas clínicas

Todos los pacientes deben ser monitorizados en cuanto a presión arterial, creatinina, Na⁺ y K⁺.
Clortalidona e indapamida:
- Agentes de 1ra línea para monoterapia en el tratamiento de la hipertensión
- 1,5–2 veces más potentes y con una vida media más larga que la hidroclorotiazida
- ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) mostró una reducción de los eventos cardiovasculares (tienen la mayor evidencia de todas las tiazidas).
- Puede tener ↑ efectos secundarios y riesgo de hipopotasemia
Hidroclorotiazida:
- Comúnmente utilizado como agente de 1ra línea para la hipertensión, aunque menos eficaz que la clortalidona o la indapamida
- Viene en píldoras combinadas con IECA, ARA y/o bloqueadores de los canales de calcio
- No tan eficaz con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min
Metolazona:
- Puede ser más eficaz que otras tiazidas con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min
- A menudo combinado con otros diuréticos

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Diuretics – Hypertension

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Efectos secundarios

**Tabla: Efectos secundarios de los diuréticos tiazídicos**
Efectos secundarios de las tiazidas	Mecanismo	Tratamiento
Hipopotasemia	↑ Na⁺ urinario provoca ↑ intercambio de K⁺ en los túbulos colectores → ↑ K⁺ excreción	↑ Ingesta dietética de K⁺ o suplementación
Hiponatremia e hipovolemia	↓ Reabsorción de Na⁺ que resulta en ↓ Na⁺ sérico; el agua sigue al Na⁺, lo que puede provocar hipovolemia (lo más probable es que ocurra en las 1ras semanas de tratamiento)	↓ Dosis inicial Sin hipovolemia manifiesta: ↓ ingesta de agua libre Con hipovolemia manifiesta: reposición de Na⁺ con solución salina intravenosa.
Alcalosis metabólica	↑ Intercambio de iones K⁺ por H⁺ en el túbulo colector	Suplementos de potasio y/o dosis más bajas/cambiar de agentes
Hipomagnesemia	No se ha dilucidado por completo	Suplementación con Mg²⁺
Hiperuricemia	Las tiazidas ↑ reabsorción de urato	Evitar las tiazidas en pacientes con gota no tratada o con alto riesgo de gota.
Hipercalcemia	↑ Reabsorción de Ca²⁺ inducida por tiazidas	Típicamente insignificante en ausencia de ERC o hiperparatiroidismo
Hiperglucemia	↓ K⁺ → hiperpolarización en células β pancreáticas → ↓ secreción de insulina Visto en dosis más altas en pacientes con diabetes subyacente	Considerar agentes alternativos en pacientes con diabetes. ↓ Dosis de la tiazida Corregir la hipopotasemia. Tratar la diabetes.
Dislipidemia	No se ha dilucidado por completo El riesgo es ↓ con indapamida.	Monitorización de los lípidos Dieta y medicamentos hipolipemiantes
Fotosensibilidad	No se ha dilucidado por completo	Usar protector solar y ropa protectora.
Hipersensibilidad	Alergia subyacente a las sulfonamidas	Evitar las tiazidas.

Contraindicaciones

Contraindicaciones de las tiazidas:
- Reacciones de hipersensibilidad
- Anuria y/o insuficiencia renal
- Hipotensión
- Hipopotasemia
- Alergia a las sulfamidas
- Gota
Precauciones con las tiazidas:
- Diabetes
- Hipercalcemia
- Deterioro hepático
- Ciertos medicamentos:
  - Litio
  - Carbamazepina
  - Corticosteroides
  - AINE
- Embarazo y lactancia

Comparación de Medicamentos

Algunos de los otros diuréticos más comunes incluyen diuréticos de asa (e.g., furosemida), diuréticos ahorradores de potasio (e.g., espironolactona), inhibidores de la anhidrasa carbónica (e.g., acetazolamida) y diuréticos osmóticos (e.g., manitol).

**Tabla: Comparación de diuréticos**
Medicamento	Mecanismo	Efecto fisiológico	Indicación
Diurético tiazídico: hidroclorotiazida	↓ Reabsorción de NaCl en el túbulo contorneado distal a través de la inhibición del cotransportador Na⁺/Cl^–	↓ Presión arterial ↓ Edema	Hipertensión Edema
Diurético de asa: furosemida	Inhibe el cotransportador luminal Na⁺/K⁺/Cl^– en la rama ascendente gruesa del asa de Henle	↓ Edema ↓ Presión arterial	Edema/ascitis ICC Hipertensión
Diurético ahorrador de potasio: espironolactona	↓ Reabsorción de Na a través de los canales de Na epitelial en el túbulo colector Inhibe de los receptores de aldosterona en el túbulo colector	↓ Presión arterial ↓ Edema No provoca ↑ excreción de K⁺ Efectos antiandrogénicos	ICC Edema/ascitis Hipertensión Hirsutismo en mujeres Hiperaldosteronismo primario
Inhibidor de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida	Inhibe tanto la hidratación de CO₂ en las células epiteliales del túbulo contorneado proximal como la deshidratación de H₂ CO ₃ en la luz del túbulo contorneado proximal; resulta en ↑ HCO₃^– y excreción de Na⁺	↑ Excreción urinaria de HCO₃^– → acidosis metabólica ↓ Presión intraocular	Edema en pacientes con alcalosis metabólica Trastornos barométricos ↑ Presión intraocular Uso distinto al de la ficha: hidrocefalia de presión normal
Diuréticos osmóticos: manitol	↑ Presión osmótica en el filtrado glomerular → ↑ líquido tubular e impide la reabsorción de agua	↓ Agua libre ↓ Volumen sanguíneo cerebral	Aumento de la presión intracraneal Aumento de la presión intraocular

Referencias

Akbari P, Khorasani-Zadeh A. (2020). StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422513
Heymann WR. (2019). The expanding saga of hydrochlorothiazide and skin cancer. J Am Acad Dermatol https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30529707
Dhayat NA, et al. (2018). Efficacy of standard and low dose hydrochlorothiazide in the recurrence prevention of calcium nephrolithiasis (NOSTONE trial): protocol for a randomized double-blind placebo-controlled trial. BMC Nephrol. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30526528
Roush GC, Abdelfattah R, Song S, Ernst ME, Sica DA, Kostis JB. (2018). Hydrochlorothiazide vs chlorthalidone, indapamide, and potassium-sparing/hydrochlorothiazide diuretics for reducing left ventricular hypertrophy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30251403
Musini VM, Nazer M, Bassett K, Wright JM. (2014). Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22526259
Roush GC, Holford TR, Guddati AK. (2012). Chlorthalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: a systematic review and network meta-analyses. Hypertension. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22526259
Sica DA, Carter B, Cushman W, Hamm L. (2011). Thiazide and loop diuretics. J Clin Hypertens (Greenwich). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21896142
Mann, J.F. (2020). Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension. In Forman, J.P. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension
Mann, J.F., Hilgers, K.F. (2020). Use of thiazide diuretics in patients with primary (essential) hypertension. In Forman, J.P. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/use-of-thiazide-diuretics-in-patients-with-primary-essential-hypertension
Lexicomp Drug Topic Pages: Hydrochlorothiazide; Chlorothiazide; chlorthalidone; indapamide; metolazone. Retrieved June 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hydrochlorothiazide-drug-information
Akbari, P. (2020). Thiazide diuretics. StatPearls. Retrieved June 14, 2021 from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/30055/

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