Diuréticos Osmóticos

Estructura Química y Farmacodinamia

Definición

Un diurético osmótico es un agente osmóticamente activo que se filtra en los túbulos renales, pero no se reabsorbe. La presencia de esta sustancia en los túbulos renales mantiene el agua en los túbulos, lo que provoca la diuresis.

• El único diurético osmótico importante que es utilizado clínicamente es el manitol.
• La glucosa también puede actuar como un diurético osmótico cuando los niveles son lo suficientemente altos como para superar la capacidad de reabsorción de glucosa de los riñones.

Estructura química

El manitol es un alcohol de azúcar simple de 6 carbonos y no absorbible.

Mecanismo de acción

• Los diuréticos osmóticos se filtran en los túbulos renales, pero no se reabsorben → ↑ osmolaridad del líquido tubular
• Debido a esta mayor osmolaridad del líquido tubular, el agua que normalmente se reabsorbería permanece en los túbulos.
• Sitios principales de acción en la nefrona (áreas que son libremente permeables al agua):
  • Túbulo contorneado proximal
  • Rama descendente del asa de Henle

Efectos fisiológicos

• Inicialmente, ↑ la osmolaridad del plasma:
  • Da lugar a una expansión inicial del volumen → puede precipitar un edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca
  • Atrae agua hacia los vasos desde el parénquima cerebral y el espacio ocular → ↓ las presiones intracraneales e intraoculares
• ↑ Osmolaridad del líquido tubular: diuresis osmótica
• Efectos sobre la concentración de sodio:
  • El flujo urinario aumentado provoca un incremento en la excreción de Na⁺.
  • La pérdida de agua supera las pérdidas de Na⁺, lo que, con el tiempo, provoca una hipernatremia.
  • A dosis muy altas o en pacientes con insuficiencia renal, el manitol no puede ser eliminado eficazmente → ↑ la osmolaridad del plasma:
    • Esto atraerá más líquido, aumentando el volumen intravascular y puede llegar a provocar hiponatremia.
    • Es importante identificarlo porque el tratamiento debe dirigirse a aumentar la osmolaridad más que a bajar los niveles de Na⁺.

Farmacocinética

• Absorción:
  • Poca absorción oral:
    • Normalmente se administra por vía intravenosa como una solución hipertónica
    • Cuando se administra por vía oral, puede causar diarrea osmótica
  • Inicio de acción:
    • Diuresis: 1–3 horas
    • Reducción de la presión intracraneal (PIC): 15–30 minutos
• Distribución:
  • Confinado al compartimento de líquido extracelular
  • No penetra la barrera hematoencefálica
  • Es filtrado libremente a través del glomérulo
  • No se reabsorbe ni se secreta en los riñones
  • Volumen de distribución: 17 L
• Metabolismo: mínimo metabolismo hepático al glucógeno
• Excreción:
  • Aproximadamente el 80% se excreta por vía renal como medicamento inalterado
  • El aclaramiento de manitol es aproximadamente igual a la TFG.
  • Vida media:
    • 0,5–2,5 horas con función renal normal
    • 6–36 horas en casos de insuficiencia renal

Indicaciones

Las principales indicaciones para el uso de manitol incluyen:

• Aumento de la PIC debido a:
  • Edema cerebral
  • Masas cerebrales
• Aumento de la presión intraocular (e.g., glaucoma agudo)
• Nefrotoxicidad relacionada con la rabdomiólisis (actúa conservando el flujo urinario)
• Como solución de irrigación durante procedimientos transuretrales (e.g., resección prostática)
• Para mejorar la función renal durante el trasplante de riñón mientras se reduce el flujo sanguíneo (uso fuera de la indicación autorizada):
  • Administrado al donante antes de la nefrectomía
  • Administrado al receptor antes de la revascularización
• También puede administrarse para favorecer la diuresis con el fin de ↑ la excreción de sustancias tóxicas y/o metabolitos

Efectos Adversos y Contraindicaciones

Efectos adversos

• Hiperpotasemia
• Inicialmente:
  • Hipervolemia
  • Descompensación en pacientes con insuficiencia cardíaca
  • Hiponatremia en pacientes que reciben dosis altas o en aquellos con insuficiencia renal
• Efectos a largo plazo:
  • Deshidratación
  • Hipernatremia hipovolémica (porque con el tiempo las pérdidas de agua superan las de Na⁺ en pacientes con función renal normal)
• Otros síntomas:
  • Prurito
  • Eritema localizado, erupción o necrosis cutánea en el lugar de la inyección (el manitol es un vesicante)
  • Mialgias y/o artralgias

Contraindicaciones

• Anuria
• Hipovolemia severa
• Hemorragia intracraneal activa
• Edema pulmonar

Precauciones

• El manitol puede acumularse en el cerebro, provocando un rebote en el aumento de la PIC
• Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal.
• Utilizar con precaución en el embarazo y la lactancia.

Comparación de medicamentos

Algunos de los otros diuréticos más comunes son los diuréticos tiazídicos (e.g., la hidroclorotiazida), los diuréticos de asa (e.g., la furosemida), los diuréticos ahorradores de potasio (e.g., la espironolactona) y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (e.g., la acetazolamida).