Distrofia Muscular de Becker

Descripción General

Epidemiología

La distrofia muscular de Becker es la segunda forma más común de distrofia muscular.

• Se observa casi exclusivamente en varones
• Prevalencia mundial: 0,1–1,8 por cada 10 000 nacimientos masculinos

Etiología

La distrofia muscular de Becker está causada por mutaciones de duplicación o deleción sin desplazamiento del marco del gen DMD en el brazo corto del cromosoma X.

• DMD es el mayor gen humano conocido encargado de codificar proteínas, lo que la sitúa en un riesgo elevado de mutaciones.
• La mayoría de los casos se heredan con un patrón recesivo ligado al cromosoma X de una madre portadora.
• Algunos casos se producen por mutaciones de novo.

Fisiopatología

Fisiología normal:

• El gen DMD codifica para la proteína distrofina normal, que es esencial para la estabilidad estructural de las miofibras.
• La distrofina forma un gran complejo de glicoproteínas (complejo de glicoproteínas asociadas a la distrofina):
  • Actúa como enlace mecánico entre el citoesqueleto y la matriz extracelular del músculo
  • Permite el funcionamiento normal de los músculos

Fisiopatología en la Distrofia muscular de Becker:

• Una mutación en el gen DMD codifica para una proteína distrofina anormal, pero parcialmente funcional.
• Proteínas de distrofina parcialmente funcionales → complejo de glicoproteínas parcialmente funcional → enlaces mecánicos parcialmente funcionales entre el citoesqueleto y la matriz extracelular del músculo.
• Pérdida parcial de las proteínas distrofina → ↑ susceptibilidad de daño de las miofibras y de necrosis
• Intentos subóptimos de regeneración de miofibras → sustitución del músculo por tejido fibroso y adiposo

Presentación Clínica

Línea de tiempo

La distrofia muscular de Becker tiene una presentación muy variable.

• Los síntomas pueden presentarse entre los 5 y los 60 años de edad, pero lo más frecuente es que se presenten en la adolescencia.
• La mayoría de los pacientes no son ambulantes aproximadamente a los 20 años de edad.
• La muerte suele ocurrir en torno a los 40 años y con frecuencia se debe a una miocardiopatía dilatada.
• Los pacientes con una enfermedad menos severa pueden tener una expectativa de vida casi normal.

Presentación

La distrofia muscular de Becker sigue un curso de debilidad muscular lentamente progresiva en un patrón de proximal a distal.

Síntomas:

• Calambres musculares al realizar una actividad extenuante
• Dificultad para caminar y correr
• Dificultad para subir escaleras y saltar
• Se fatiga fácilmente
• Caminar de puntillas

Hallazgos al examen físico:

• Hipotonía
• Hiporreflexia
• Fasciculaciones
• Lordosis lumbar
• Signo de Gower
  • El uso de los brazos y las manos para maniobrar el cuerpo hasta una posición de pie
  • Debido a la debilidad muscular proximal
• Pseudohipertrofia de la pantorrilla
  • Músculos gastrocnemios grandes pero débiles
  • Causada por la sustitución de músculo por tejido adiposo y fibroso
• Acortamiento del tendón de Aquiles y contracturas

Diagnóstico

Enzimas musculares

• ↑ CK
  • Típicamente 5–10 veces sobre el límite superior normal
  • Alcanza su nivel máximo en torno a los 10–15 años de edad y disminuye a medida que el músculo es sustituido por grasa y tejido fibroso
• ↑ Aldolasa
• ↑ AST y ALT

Pruebas genéticas

• Suficiente para el diagnóstico
• Evaluación de deleciones y duplicaciones del gen DMD
• Técnicas:
  • Amplificación de sondas dependiente de ligandos múltiples
  • Hibridación fluorescente in situ
  • Reacción en cadena de Polimerasa

Biopsia muscular

• Indicado si las pruebas genéticas no confirman una mutación pero sigue habiendo una alta sospecha clínica
• Hallazgos:
  • Fibras musculares necróticas de diferentes tamaños
  • Sustitución del músculo por grasa y tejido fibroso
  • ↓ Distrofina en la inmunotinción

Electromiografía

• No se utiliza habitualmente para el diagnóstico, pero puede ayudar a diferenciar de otras formas de debilidad muscular
• Muestra pequeños potenciales polifásicos

Tamizaje cardíaco

• Electrocardiograma: detecta anomalías de la conducción
• Ecocardiograma: evalúa para miocardiopatía dilatada

Tratamiento

No existe ningún tratamiento curativo para la distrofia muscular de Becker. El tratamiento está dirigido a los cuidados de apoyo y paliativos.

Tratamiento general

• Se requiere un abordaje multidisciplinario.
• Fisioterapia
• Movilidad asistida
• Apoyo nutricional

Terapia médica

• Corticosteroides:
  • Los datos de su uso en la distrofia muscular de Becker son limitados.
  • El objetivo es frenar la progresión de la debilidad muscular.
• Terapias en investigación:
  • Terapia génica
  • Terapia celular

Tratamiento quirúrgico

• Cirugía de liberación de tendón para las contracturas
• Tratamiento de la escoliosis

Cuidados paliativos y planificación avanzada

• Los pacientes y las familias deben ser informados del pronóstico a largo plazo.
• Abordar las cuestiones relacionadas con la enfermedad terminal.
• Las medidas paliativas pueden utilizarse en cualquier momento de la enfermedad.

Complicaciones

• Cardíacas:
  • La fibrosis del músculo cardíaco conduce a:
    • Miocardiopatía dilatada
    • Anomalías en la conducción y arritmias
  • La insuficiencia cardíaca debida a la miocardiopatía dilatada es la causa más común de muerte.
  • La afectación cardíaca es más frecuente que en la distrofia muscular de Duchenne.
• Respiratorias:
  • Deterioro progresivo de la función pulmonar debido a:
    • Debilidad de la pared torácica y del diafragma
    • Postura anormal por escoliosis
  • Puede ser necesaria la ventilación asistida.
  • Mayor riesgo de neumonía
• Ortopédicas:
  • Escoliosis
  • Fracturas secundarias a caídas
  • Contracturas
• Neurocognitivas:
  • Discapacidad intelectual
  • Menos frecuente que en la distrofia muscular de Duchenne

Diagnóstico Diferencial

• Distrofia muscular de Duchenne: la forma más común y más grave de distrofia muscular. La distrofia muscular de Duchenne se debe a una mutación recesiva ligada al cromosoma X en el gen DMD, que produce una proteína distrofina anormal. La enfermedad es más grave que la distrofia muscular de Becker, con una aparición más temprana de los síntomas, una progresión clínica más rápida y una menor esperanza de vida. El diagnóstico se basa en una CK marcadamente elevada, pruebas genéticas y biopsia muscular. El tratamiento es de soporte.
• Distrofia facioescapulohumeral: un trastorno autosómico dominante resultante de mutaciones en los genes DUX4 o SMCHD1. Tanto niños como niñas se ven afectados. Los pacientes presentan una debilidad progresiva de los músculos faciales, escapulares y de la parte superior del brazo antes de los 20 años de edad. La afectación cardíaca es rara. Hay una modesta elevación de la CK y el diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas. El tratamiento es de soporte.
• Distrofia muscular congénita: un grupo de trastornos genéticos mayoritariamente autosómicos recesivos. La aparición se produce al nacer o en la lactancia. Los síntomas incluyen hipotonía, retraso en el desarrollo motor, debilidad muscular progresiva y contracturas. El diagnóstico se realiza mediante pruebas genéticas y el tratamiento es de soporte.
• Distrofia muscular de cinturas: grupo de trastornos miopáticos resultantes de diversos defectos genéticos. Tanto niños como niñas se ven afectados. La edad de aparición de la enfermedad es variable y se caracteriza por una atrofia y debilidad lentamente progresivas de los músculos proximales de la cadera y el hombro. La enfermedad cardíaca no es típica. El diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas. El tratamiento es de soporte.
• Distrofia miotónica: grupo de trastornos autosómicos dominantes que pueden afectar a múltiples sistemas. La distrofia miotónica puede ser congénita o de aparición en la edad adulta. Los hallazgos incluyen miotonía, desgaste muscular distal y facial, cataratas, discapacidad intelectual y trastornos endocrinos. El diagnóstico se basa en pruebas genéticas y el tratamiento es principalmente de soporte.
• Distrofia muscular de Emery-Dreifuss: enfermedad genética con varios tipos de herencia. La enfermedad se caracteriza por una debilidad lentamente progresiva de la parte superior de los brazos y la parte inferior de las piernas, contracturas y anomalías cardíacas en la primera o segunda década de vida. Puede observarse una elevación moderada de la Creatincinasa. Las pruebas genéticas se utilizan para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es de soporte y la mayoría de los individuos no pierden la capacidad de deambular.
• Atrofia muscular espinal: grupo de trastornos autosómicos recesivos que conducen a la degeneración de las células del asta anterior de la médula espinal y del tronco encefálico. La presentación clínica varía. Las formas más graves de atrofia muscular espinal se presentan en la lactancia y en la niñez temprana con debilidad progresiva, atrofia muscular, retraso motor, atrofia y fasciculaciones de la lengua, disfagia e insuficiencia respiratoria. El diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas. El tratamiento es de soporte y la esperanza de vida varía según el tipo de enfermedad.