Distonía

Descripción General

Definición

La distonía es un grupo de trastornos del movimiento caracterizados por contracciones musculares involuntarias que provocan un control anormal del movimiento y la postura. La distonía es un trastorno hipercinético focal o generalizado que se presenta con una respuesta de contracción muscular excesiva.

Epidemiología

• Alta prevalencia entre los trastornos del movimiento.
• Se estima que 500 000 adultos y niños se ven afectados en América del Norte.
• Trastorno heterogéneo con prevalencia variable:
  • La distonía focal es más frecuente que la distonía generalizada
  • La distonía cervical es la forma más común de distonía focal
• Prevalencia de distonía primaria: aproximadamente 16 en 100 000 casos.
• Prevalencia de portadores de genes: aproximadamente 20 en 100 000 casos con penetrancia variable.

Etiología

• Distonía primaria (aislada):
  • Relacionada con mutaciones genéticas conocidas:
    • DYT-TOR1A es la mutación genética más común y más estudiada
    • Se han identificado otras variantes DYT causales
  • No debe tener otras causas conocidas (aparte de mutaciones genéticas conocidas)
  • Se presenta sin otros hallazgos neurológicos, excepto temblores o mioclonías
• Distonía secundaria (adquirida):
  • Causada por lesión o traumatismo externo:
    • Lesión cerebral perinatal
    • Lesión cerebral traumática
    • Lesión cerebral hipóxica
    • Medicamentos antidopaminérgicos
    • Encefalitis por antirreceptor de N-metil-D-aspartato (NMDA)
  • Abarca diversas causas, incluidos trastornos inducidos por medicamentos, degenerativos y metabólicos
• Distonías idiopáticas:
  • Sin etiología genética o adquirida identificable
  • La mayoría de los adultos con distonía focal o segmentaria tienen una etiología idiopática
• Síndromes de distonía-plus:
  • Sin etiología genética o adquirida identificable
  • Se presenta con distonía Y otros síntomas neurológicos

Fisiopatología

• No hay hallazgos consistentes en el examen patológico en la distonía primaria.
• Sin evidencia de degeneración celular en el examen patológico.
• Sin defectos consistentes en los neurotransmisores en la distonía primaria.
• Los hallazgos de imagenología funcional son variables entre las personas afectadas por distonía. Las regiones involucradas incluyen:
  • Corteza motora
  • Ganglios basales
  • Tronco encefálico
  • Cerebelo
• Los mecanismos que probablemente estén involucrados incluyen:
  • Cambios en los circuitos neuronales:
    • Alteración en la comunicación de neurotransmisores de los sistemas dopaminérgico y colinérgico del cuerpo estriado
    • Pérdida de la inhibición mediada por GABA
  • Basados en modelos animales y de imagenología
• Neurotransmisores que probablemente estén involucrados:
  • Dopamina
  • Acetilcolina
  • GABA
  • Glutamato
• Distonías primarias:
  • Parecen ser trastornos neurofuncionales sin pérdida de neuronas
  • Fuerte componente hereditario
  • Rango de edad variable en términos de inicio
• Distonías secundarias:
  • Síntomas que se cree que resultan de daño al cerebro, específicamente a los ganglios basales
  • Los circuitos sensoriomotores pueden verse afectados aún más por compuestos tóxicos y estrés fisiológico, entre otras causas
  • Los factores estresantes secundarios se combinan para hacer que regiones cerebrales seleccionadas se vuelvan distónicas

Clasificación

Distribución en el cuerpo

• Focal: afecta 1 región del cuerpo:
  • Músculos perioculares → blefaroespasmo
  • Mandíbula y lengua → distonía oromandibular
  • Distonía laríngea → disfagia
  • Distonía braquial → “espasmo del escritor”
  • Distonía cervical → tortícolis espasmódica
• Segmentaria: afecta ≥ 2 regiones corporales adyacentes:
  • Periocular + oromandibular
  • Cervical + branquial
• Generalizada: afecta el tronco y ≥ 2 otros sitios:
  • Compromiso del tronco → postura anormal
  • La afectación de extremidades es variable
• Multifocal:
  • Afecta ≥ 2 regiones corporales no adyacentes
  • No cumple los criterios de distonía generalizada
  • Se observa con mayor frecuencia en la distonía de inicio temprano
• Hemidistonía:
  • Afecta a múltiples regiones del cuerpo en el mismo lado del cuerpo
  • Más comúnmente una manifestación de lesión contralateral (distonía adquirida) a los ganglios basales

Tipos seleccionados de distonías comunes

Presentación Clínica

Las contracciones musculares excesivas y frecuentes que conducen a posturas anormales y/o movimientos repetitivos son el sello distintivo de la distonía.

Ejemplos de anomalías del movimiento

• Posturas anormales:
  • Pueden ser sostenidas
  • Pueden ser intermitentes
• Movimientos repetitivos
• Movimientos en patrones
• Movimientos de torsión
• Temblores

Características de las anomalías del movimiento

Pueden afectar cualquier parte del cuerpo:

• Focal: afecta 1 región del cuerpo
• Segmentaria: afecta ≥ 2 regiones corporales adyacentes
• Generalizada: afecta el tronco y ≥ 2 otros sitios
• Multifocal: afecta ≥ 2 regiones corporales no adyacentes
• Hemidistonía: afecta a múltiples regiones del cuerpo unilateralmente

Empeoradas por la acción voluntaria:

• Intentos de mantener una postura normal
• Movimientos coordinados voluntarios (e.g., escribir → “espasmo del escritor”)

Ocurre con mayor frecuencia en sitios anatómicamente distintos:

• Cuello
• Extremidades
• Cara
• Tronco

Pueden presentarse temprano en la vida (distonía de inicio temprano):

• Pueden comenzar en:
  • Infancia (0–2 años)
  • Niñez (3–12 años)
  • Adolescencia (13–20 años)
• Lo más común es que comience como una distonía focal de las extremidades inferiores
• Es más probable que progrese a distonía generalizada
• Más a menudo etiologías genéticas o idiopáticas

Pueden presentarse más tarde en la vida (distonía de inicio tardío):

• Puede comenzar en:
  • Adultez temprana (21–40 años)
  • Adultez tardía (> 40 años)
• Lo más común es que comience como una distonía focal o segmentaria de la parte superior del cuerpo (e.g., cervical, facial, brazo(s)):
  • La distonía generalizada aislada es rara en adultos
  • Cuando está presente, la exposición a los antidopaminérgicos es la causa más común
• Algunos sitios focales iniciales tienen más probabilidades de diseminarse que otros

Pueden tener dominancia temporal:

• Fluctuaciones en frecuencia o intensidad con la variación circadiana
• Empeora a medida que transcurre el período de vigilia
• Se observa mejoría después de un período de descanso

Pueden tener características dinámicas:

• La distonía solo se manifiesta con la especificidad de la tarea (i.e., «espasmo de escritor»).
• Fenómeno de desbordamiento:
  • Puede manifestarse con movimiento distónico involuntario de una extremidad afectada que “refleja” el movimiento voluntario de la extremidad contralateral
  • Puede manifestarse con movimiento distónico involuntario de una región del cuerpo no adyacente o distante con movimiento voluntario de una extremidad o región del cuerpo
• Truco sensorial:
  • La estimulación sensorial de una parte distónica del cuerpo disminuye los movimientos distónicos
  • Observado en aproximadamente el 60% de las personas afectadas con distonía
  • Puede ser útil en el tratamiento de la distonía:
    • Las personas afectadas pueden ser entrenadas para autoadministrarse trucos sensoriales
    • Las personas afectadas pueden incluso ser entrenadas para “imaginar” el truco sensorial para detener los movimientos distónicos

Pueden presentarse con trastornos del movimiento comórbidos:

• Ejemplos:
  • Parkinsonismo + distonía
  • Mioclonía + parkinsonismo
• Otros hallazgos neurológicos pueden estar presentes:
  • Ataxia
  • Debilidad
  • Deterioro cognitivo
  • Convulsiones
  • Parálisis oculares

Diagnóstico

La distonía se diagnostica clínicamente sobre la base de una toma de antecedentes y un examen físico completos, con un enfoque particular en los hallazgos del examen musculoesquelético y del sistema nervioso.

Antecedentes y examen físico

• Una historia clínica minuciosa debe distinguir la distonía primaria de la secundaria:
  • Edad de inicio
  • Distribución anatómica
  • Otros síntomas neurológicos
• Los antecedentes deben descartar:
  • Traumatismos (especialmente traumatismo craneoencefálico)
  • Exposición a medicamentos:
    • Medicamentos antidopaminérgicos (agentes bloqueadores de los receptores de dopamina)
    • Metoclopramida
    • Antipsicóticos de 1ra generación
    • Antipsicóticos de 2da generación
  • Exposición tóxica
• Los antecedentes familiares de distonía, especialmente, son un factor importante.
• Un examen físico detallado es clave para diagnosticar tipos específicos de distonía.
  • Presencia de los siguientes hallazgos observables o palpables:
    • Contracciones musculares
    • Movimientos anormales
    • Postura anormal
    • Temblores
    • Otros hallazgos neurológicos
  • Tener en cuenta la distribución anatómica y la lateralidad de los hallazgos.
• La ausencia de hallazgos neurológicos, además de la distonía y el temblor, debe separar las distonías primarias de las secundarias.
• Puntaje AIMS:
  • Acrónimo de Abnormal Involutary Movement Scale (Escala de Movimientos Involuntarios Anormales)
  • Se utiliza para determinar la puntuación inicial antes de comenzar con los agentes bloqueadores de la dopamina, como los antipsicóticos

Prueba terapéutica con levodopa

• Recomendado para personas con distonía de inicio temprano de etiología desconocida
• También debe considerarse en adultos que presentan distonía de etiología desconocida
• Ayuda a identificar a las personas afectadas que pueden beneficiarse de la terapia con agonistas de la dopamina

Estudios de laboratorio

• No hay marcadores de laboratorio de rutina específicos disponibles que sean diagnósticos de distonía.
• El análisis de laboratorio ayuda a excluir otras etiologías que pueden presentarse de manera similar y a identificar afecciones comórbidas y contribuyentes.
• La evaluación incluye:
  • Hemograma
  • Electrolitos
  • Pruebas de función renal y hepática
  • Anticuerpos antinucleares
  • Ceruloplasmina sérica
  • Niveles de cobre
  • Cobre urinario de 24 horas
  • Evaluación lisosomal
  • Velocidad de eritrosedimentación
  • Reagina plasmática rápida

Neuroimagenología

• TC y/o RM cerebral.
• Evaluar lesiones de los ganglios basales.

Pruebas genéticas

• Indicadas en distonía primaria, especialmente en individuos con antecedentes familiares importantes o en casos con inicio < 26 años de edad.
• Las mutaciones en el locus DYT1 a menudo se asocian con distonía hereditaria:
  • Hay paneles específicos disponibles para evaluar las variantes DYT
  • Se recomienda asesoramiento genético para las personas afectadas y sus familias

Tratamiento

El tratamiento es en gran medida sintomático, ya que no existe una cura para la distonía.

Farmacoterapia

• El objetivo es abordar las deficiencias en los circuitos de neurotransmisores colinérgicos y dopaminérgicos y/o la inhibición mediada por GABA.
• Las clases de medicamentos incluyen:
  • Anticolinérgicos (trihexifenidilo)
  • Agentes dopaminérgicos (carbidopa/levodopa)
  • Agonistas de GABA (altas dosis de baclofeno)
  • Inhibidores del transportador de monoamina vesicular tipo 2 (tetrabenazina):
    • Combinación de propiedades anticolinérgicas y antidopaminérgicas
    • Uso limitado debido a los efectos secundarios

Toxina botulínica

• Tratamiento de elección para la distonía cervical aislada
• Bloquea la liberación de acetilcolina de las neuronas motoras
• Administrado como inyecciones intramusculares en las áreas afectadas
• Dirigida a reducir los síntomas distónicos a través del bloqueo neuromuscular solo en el área afectada
• El uso generalizado no es factible debido al potencial de toxicidad sistémica (botulismo iatrogénico)
• Algunos receptores pierden la capacidad de respuesta a la toxina botulínica con el tiempo:
  • Puede necesitar ajustes de dosis
  • Puede necesitar inyecciones más anatómicamente precisas
  • Puede necesitar fisioterapia adjunta
• Algunos receptores desarrollan autoanticuerpos contra la toxina botulínica, lo que conduce a su ineficacia.

Cirugía

• Estimulación cerebral profunda:
  • Apunta directamente al globo pálido
  • Evidencia mixta de eficacia y uso incierto en la distonía secundaria
• Las cirugías lesionales se usaban en el pasado, pero se descontinuaron debido a efectos secundarios graves

Terapia de rehabilitación

• Fisioterapia para personas cuya marcha o escritura, entre otras acciones, se ven afectadas
• Terapia del habla para personas en quienes la distonía ha afectado el habla o la deglución

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad de Parkinson: un trastorno neurodegenerativo crónico y progresivo. Los individuos afectados se presentan clínicamente con temblor en reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. La enfermedad de Parkinson se diagnostica clínicamente en función de sus signos y síntomas característicos. El tratamiento incluye cuidados físicos y emocionales de soporte, además de medicamentos como levodopa/carbidopa, inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B y agonistas de la dopamina.
• Parálisis cerebral: un grupo de afecciones que limitan la actividad física y resultan en deterioro motor, afectando el tono y la postura. La parálisis cerebral es causada por una lesión no progresiva del SNC en el cerebro fetal o infantil. La parálisis cerebral se clasifica según el tono muscular, su distribución y el tiempo presunto de la lesión. El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada, un examen físico y una RM para confirmar la lesión del SNC. Las intervenciones son multidisciplinares y el pronóstico depende del grado de discapacidad.
• Síndrome de Tourette: una forma grave de trastorno neuroconductual de la infancia que se caracteriza por movimientos musculares estereotipados, súbitos, repetidos y no rítmicos, a veces acompañados de sonidos o vocalizaciones. El síndrome de Tourette se diagnostica clínicamente y el tratamiento consiste en terapia conductual, antipsicóticos y tratamiento de afecciones comórbidas. La mayoría de los niños superan sus síntomas en la adultez, aunque una minoría de adultos seguirá evidenciando tics graves.
• Enfermedad de Huntington: un trastorno neurodegenerativo progresivo con un modo de herencia autosómico dominante y mal pronóstico. La presentación clínica más común en la adultez es un trastorno del movimiento conocido como corea, que se caracteriza por movimientos bruscos e involuntarios de la cara, el tronco y las extremidades. Las características psiquiátricas y cognitivas también son comunes. El diagnóstico es principalmente clínico, a menudo con antecedentes familiares positivos seguidos de confirmación genética. El tratamiento es de soporte e involucra a un equipo interdisciplinario que trabaja hacia la meta de mantener la calidad de vida.
• Enfermedad de Wilson: un trastorno autosómico recesivo caracterizado por un metabolismo anormal del cobre como resultado de mutaciones en el gen ATP7B. El cobre se acumula en el hígado y el SNC, lo que conduce a una disfunción orgánica progresiva. Los síntomas neurológicos casi siempre se limitan al sistema motor e incluyen distonía, temblor, ataxia y pérdida del control motor. El diagnóstico se basa en los hallazgos de laboratorio, que incluyen ceruloplasmina sérica reducida y niveles elevados de cobre. El tratamiento consiste en una dieta baja en cobre y el uso de agentes quelantes del cobre.
• Discinesia tardía: síndrome extrapiramidal secundario al uso prolongado de medicamentos, como los neurolépticos, que bloquean la actividad de los receptores de dopamina. La discinesia tardía se presenta con distonía focal, especialmente tortícolis o blefaroespasmo. El inicio es latente y ocurre entre días y años después del uso de agentes bloqueadores de dopamina. El tratamiento implica la detección precoz y la suspensión/cambio del medicamento desencadenante. Los medicamentos más nuevos, como los inhibidores del transportador de monoamina vesicular tipo 2, son prometedores.