Disfunción Eréctil

Descripción General

Definición

La disfunción eréctil (DE) es la incapacidad recurrente de lograr o mantener una erección peniana rígida y constante para mantener relaciones sexuales satisfactorias.

Importancia clínica:

• Trastorno muy común, pero complejo, con importantes implicaciones para la calidad de vida
• Puede ser el síntoma inicial de una enfermedad cardiovascular subyacente.

Epidemiología

En todo el mundo, al menos 150 millones de hombres padecen DE:

• En Estados Unidos, el 52% de los hombres entre 40 y 70 años están afectados.
• A los 40 años, alrededor del 40% de los hombres experimenta DE, mientras que alrededor del 70% de los hombres declara DE a los 70 años.

La prevalencia de la DE está estrechamente relacionada con aumento de la edad y la presencia de otras comorbilidades sistémicas.

Etiología

La disfunción eréctil es una enfermedad multifactorial con muchos factores contribuyentes. Hay muchos factores que pueden prevenirse o ajustarse para mejorar la capacidad de obtener o mantener las erecciones:

• Orgánicos:
  • Enfermedad arterial periférica (PAD, por sus siglas en inglés)
  • Enfermedad oclusiva aortoilíaca
  • Aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria (CAD, por sus siglas en inglés)
  • Apnea del sueño
  • Diabetes mellitus (DM)
  • Enfermedades hepáticas
  • Hiperlipidemia (HLD)
  • Hipogonadismo
  • Trastorno por consumo de alcohol
  • Accidente cerebrovascular
  • Lesiones de la médula espinal
  • Lesión cerebral traumática
  • Anemia falciforme
  • ERC
  • Traumatismo genital
  • Enfermedad de Peyronie
  • Posprostatectomía
• Psicogénicos:
  • Trastorno depresivo mayor
  • Trastorno de ansiedad generalizada
  • Ansiedad por el rendimiento
  • Trastorno de estrés agudo
• Medicamentos:
  • Betabloqueadores
  • Antidepresivos
  • Antipsicóticos
  • Espironolactona
  • Ketoconazol
  • Cimetidina

Fisiopatología

Anatomía

El pene está formado por estructuras cilíndricas (cuerpos cavernosos emparejados y el cuerpo esponjoso):

• Cuerpos cavernosos:
  • Contenidos en una vaina de colágeno llamada túnica albugínea
  • Formados por sinusoides sostenidos por un esqueleto fibroso
• Cuerpo esponjoso:
  • Localizado ventralmente, se convierte en el glande distalmente.
  • Contiene la uretra, rodeada de sinusoides.

La irrigación vascular del pene procede de la arteria iliaca interna:

• La arteria pudenda interna se convierte en la arteria común del pene, que tiene 3 ramas:
  • Arteria cavernosa: Da lugar a arterias helicoidales que irrigan los cuerpos cavernosos.
  • Arteria dorsal: Proporciona la congestión del glande.
  • Arteria bulbouretral: Irriga el cuerpo esponjoso.
• Drenaje venoso de los cuerpos penianos a través de las venas emisarias:
  • Las venas emisarias se conectan con la vena dorsal profunda del pene.
  • El rápido drenaje de la sangre venosa provoca la detumescencia.

Erección normal

• Los estímulos sexuales inician una cascada descendente de complejas vías neuronales y moleculares.
• Vía neuroanatómica:
  • Reflejo mediado por el SNC:
    • Raíces nerviosas parasimpáticas S2–S4
    • Las fibras neuronales colinérgicas estimulan las células endoteliales cavernosas para producir óxido nítrico (NO, por sus siglas en inglés).
  • El NO es el neurotransmisor predominante de la erección sintetizado por la NO sintasa.
    • El NO estimula la guanilato ciclasa (GC) en el pene.
    • La GC escinde el trifosfato de guanosina (GTP, por sus siglas en inglés) en GMPc.
    • ↑ El GMPc promueve la relajación del músculo liso dependiente de la proteína quinasa G al disminuir el calcio intracelular → erección del pene.
  • La fosfodiesterasa tipo 5 degrada el GMPc y favorece la detumescencia (pene flácido).
• La erección es un equilibrio entre la entrada de sangre arterial y el drenaje venoso.
  • Los cuerpos cavernosos del pene son estructuras cilíndricas que se llenan de sangre durante la erección.
    • La relajación de la musculatura lisa sinusoidal permite un rápido llenado de sangre y expansión.
    • La oclusión venosa restringe el flujo sanguíneo mediante la compresión de las vénulas bajo la túnica albugínea rígida, manteniendo así la rigidez del pene.
  • Los sinusoides del cuerpo esponjoso se congestionan, presurizan el lumen uretral y facilitan la eyaculación forzada.

Patogénesis

• Neurogénico:
  • El sistema nervioso intacto es un componente clave para el inicio de la erección.
  • Cualquier compromiso neurológico puede inhibir la capacidad de lograr una erección:
    • Daños en los nervios periféricos (e.g., cirugía del pene)
    • Daño a los nervios centrales (e.g., lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple)
    • Deterioro de la contractilidad del músculo liso cavernoso (observado en los defectos de neurotransmisores, incluidos el NO y el GMPc)
• Psicogénico:
  • La disminución del deseo sexual o de la estimulación provocará dificultades para lograr una erección.
  • La ansiedad generalizada o relacionada con el rendimiento, la depresión y el estrés pueden causar DE.
• Vascular:
  • El compromiso vascular con insuficiencia arterial o fuga venosa puede perjudicar el flujo sanguíneo al tejido erectogénico.
  • La hipertensión, la diabetes, la HLD, el tabaquismo y las enfermedades cardiovasculares pueden afectar a la vasculatura local (y sistémica).
• Hormonal:
  • Los niveles bajos de testosterona pueden afectar al mecanismo eréctil, pero no se conoce el nivel exacto que corresponde a la DE.
  • Otros: trastornos tiroideos y suprarrenales

Presentación Clínica y Diagnóstico

Encuentro inicial

• Hombres de cualquier edad que se quejan de una incapacidad recurrente para mantener una erección lo suficientemente rígida para la actividad sexual
• La DE es un tema muy sensible y puede que los pacientes no presenten esta afección como su principal queja.
• Los pacientes pueden presentar inicialmente quejas vagas sobre su vida sexual o depresión.

Diagnóstico

La mayoría de los casos se diagnostican basándose en los antecedentes y la exploración física.

Antecedentes médicos y sexuales completos:

• Problemas matrimoniales o de pareja
• Ansiedad por el rendimiento
• El Índice Internacional de Función Eréctil validado (IIFE, por sus siglas en inglés) es una escala de 15 preguntas que evalúa los siguientes 5 dominios de la actividad sexual masculina:
  • Deseo sexual
  • Función eréctil
  • Satisfacción en las relaciones sexuales
  • Función orgásmica
  • Satisfacción sexual general
• Depresión
• Evaluar los factores de estilo de vida:
  • Tabaquismo
  • Consumo de alcohol
  • Consumo de drogas ilícitas
• Antecedentes médicos y quirúrgicos relevantes
  • Cualquier cirugía genitourinaria previa
  • CAD
  • DM
  • PAD
  • HLD
• Antecedentes de la DE:
  • ¿Está el pene lo suficientemente duro para la actividad sexual con penetración?
  • ¿Se despierta por la mañana con una erección?
  • ¿Tiene antecedentes de eyaculación precoz?
  • ¿Dolor con la actividad sexual?

Examen físico:

• Obtenga los signos vitales en reposo.
• Medir el perímetro de la cintura y el IMC.
• Observar el pecho en busca de ginecomastia
• Palpar el pulso periférico
• Examen genitourinario general:
  • Examen escrotal con evaluación del tamaño, consistencia y localización de los testículos
  • Examen del pene para evaluar lesiones, placas o cualquier anomalía

Pruebas de laboratorio:

• Niveles de testosterona total a primera hora de la mañana para establecer la línea de base
• Hemoglobina y hematocrito para descartar anemia
• Hemoglobina A1C para determinar el estado de la glucosa
• Panel metabólico completo
• Perfil lipídico

Pruebas diagnósticas auxiliares:

• Prueba simple de la «estampilla»:
  • Envuelva un anillo de sellos alrededor del pene y evalúe si el sello se rompe por la mañana.
  • Erección positiva = sello roto
• Inyección intracavernosa (ICI, por sus siglas en inglés) en consultorio con prostaglandina (PG) E1 (agente erectogénico) en los cuerpos cavernosos del pene:
  • La PGE1 produce vasodilatación.
  • Evalúa la respuesta eréctil y la capacidad de mantener una erección.
• Ultrasonido Doppler del pene:
  • Se utiliza para identificar una posible disfunción veno-oclusiva o una insuficiencia arterial.
  • Se realiza después de la ICI para estimular la erección.
• Las pruebas vasculares invasivas, como la angiografía pudenda, se utilizan raramente y solo están indicadas en caso de alteración vascular grave derivada de un traumatismo pélvico.

Tratamiento

Abordaje terapéutico

• Enfoque holístico para abordar la causa subyacente:
  • DE por condición médica
  • Corrección anatómica o quirúrgica de los factores que conducen a la DE
  • Factores psicogénicos
• Proceda desde las opciones menos invasivas a las más invasivas, según sea necesario.
• Hay que tener en cuenta a dos personas: el paciente y la pareja.

Tratamiento médico

• Modificación del estilo de vida:
  • Reducir los factores de riesgo cardiaco
  • Ajustar las dosis de fármacos antihipertensivos según se indique
  • Optimizar el cuidado de la diabetes
  • Disminuir el consumo de alcohol
  • Dejar de fumar
  • Pérdida de peso
  • Dieta baja en grasas saturadas
  • Aumentar el ejercicio físico
• Dispositivo de erección por vacío:
  • Bomba mecánica utilizada para generar presión negativa alrededor del pene y mantener la erección
  • Provoca la dilatación de los espacios cavernosos del pene.
  • Erección mantenida con un anillo/cinta constrictiva colocada en la base del pene
  • Contraindicaciones:
    • Los hombres que toman anticoagulantes a largo plazo tienen un mayor riesgo de sufrir hemorragias o hematomas.
    • Priapismo inexplicable
  • Efectos secundarios:
    • Hematoma si se sobrepresiona
    • Equimosis si se deja la banda constrictiva durante mucho tiempo
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5):
  • Sildenafil, vardenafil, tadalafil
  • Medicamentos orales que promueven el aumento de los niveles de GMPc en la vasculatura del pene
  • Deben tomarse antes de la actividad sexual planificada y deben incluir la estimulación sexual.
  • Contraindicados en pacientes que toman nitratos, ya que puede provocar un descenso inseguro de la PA.
  • Efectos secundarios:
    • Cefalea
    • Rubor facial
    • Acidez estomacal
    • Congestión nasal
    • Cambios visuales
    • Raramente puede causar priapismo (erección que dura más de 4 horas).
• Supositorio intrauretral:
  • Supositorio de PGE1 (alprostadil):
    • También conocido como Sistema Uretral Medicado para la Erección (MUSE, por sus siglas en inglés)
    • Administrado a través del meato uretral
    • Se disuelve en el cuerpo esponjoso y aumenta los niveles de AMPc en músculo liso.
    • Conduce a la relajación del músculo liso corporal y a la erección.
  • Contraindicaciones:
    • Pacientes con enfermedad de estenosis uretral, hipospadias, uretritis
    • Enfermedad de células falciformes o trastornos hematológicos
    • No debe utilizarse con una pareja embarazada, ya que puede inducir el parto.
  • Efectos secundarios:
    • Dolor de pene
    • Ardor o irritación uretral
    • El priapismo es posible, pero poco frecuente.
• Terapia ICI:
  • Combinación directa de PGE1, papaverina y fentolamina administrada por inyección en el pene en los cuerpos cavernosos:
    • La PGE1 aumenta los niveles de AMPc en el pene.
    • La papaverina es un inhibidor no específico de la PDE que aumenta los niveles de AMPc y GMPc.
    • La fentolamina es un bloqueador adrenérgico alfa-1 que reduce el tono simpático en el pene.
  • Contraindicaciones:
    • Pacientes que no toleran las inyecciones en el pene
    • Trastornos hematológicos, mayor riesgo de hemorragia
    • Los pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa pueden experimentar crisis hipertensivas.
  • Efectos secundarios:
    • Dolor de pene
    • Equimosis
    • Hematoma
    • Priapismo
  • Los pacientes no deben aumentar la dosis sin aprobación y deben acudir a urgencias para recibir terapia de reversión si la erección persiste > 4 horas (priapismo).

Tratamiento quirúrgico

• Debe someterse en primer lugar a un diagnóstico exhaustivo y a un tratamiento médico.
• Indicado en caso de fracaso del tratamiento no quirúrgico
• Obtenga la autorización cardiaca y médica para una actividad sexual segura:
  • Capacidad para someterse a anestesia general y a una intervención quirúrgica
  • Establecimiento del estado de rendimiento de referencia
• Implantes de pene (2 amplias categorías)
  • No inflable:
    • Maleable o semirrígido
    • 2 varillas flexibles insertadas en cada cuerpo peniano
    • No está asociado a un dispositivo de bombeo
    • Se puede manipular (posición recta o doblada)
    • No existe un estado de flacidez en el momento de la implantación.
  • Implante inflable de 3 piezas:
    • Permite los estados de flacidez y erección.
    • El fluido del depósito intraabdominal se conecta con un tubo a la bomba en el escroto.
    • El paciente activa la bomba situada en el escroto para inflar los cilindros del pene insertados en los cuerpos cavernosos.
• Complicaciones:
  • Asociado a infecciones, ya que estos implantes son cuerpos extraños (normalmente requiere la retirada del dispositivo y el tratamiento con antibióticos)
  • Mal funcionamiento del dispositivo
  • Lesión uretral durante la inserción del implante
  • Cruce de dispositivos, donde el cilindro del pene puede invadir el lado contralateral
  • Dolor en el pene o en el escroto debido a la colocación del dispositivo

Relevancia Clínica

• Enfermedad de Peyronie: Enfermedad causada por un trastorno del tejido fibroso de la túnica albugínea que provoca deformidad del pene, dolor y DE. El diagnóstico se basa en los antecedentes y la exploración física. El ultrasonido puede ayudar a definir el tejido fibrótico. Los tratamientos médicos incluyen la colagenasa intralesional Clostridium histolyticum (rompe las sustancias fibrosas), el verapamilo o la inyección de interferón alfa-2b. El tratamiento quirúrgico (por ejemplo, plicatura, injerto o prótesis de pene) es una opción para los pacientes refractarios al tratamiento médico.
• Hipogonadismo: Condición caracterizada por disminución en la producción de esteroides sexuales en las gónadas. En los hombres, el hipogonadismo puede ser consecuencia de una insuficiencia testicular primaria o secundaria debida a trastornos hipofisarios o hipotalámicos. Los síntomas del hipogonadismo incluyen la DE, la disminución de la libido y la regresión o ausencia de los caracteres sexuales secundarios.
• DM: Grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglicemia crónica. La diabetes mellitus provoca diversas complicaciones, entre ellas la DE. El mal control glucémico, la larga duración de la diabetes y la presencia de enfermedades microvasculares y cardiovasculares se correlacionan con la gravedad de la DE.
• Tratamiento del cáncer de próstata: El cáncer de próstata es una neoplasia de crecimiento lento que afecta a la glándula prostática. Las opciones de tratamiento incluyen la radioterapia y la prostatectomía radical, ambas comúnmente complicadas en individuos con DE. Los efectos de los tratamientos pueden dañar temporal o permanentemente las estructuras nerviosas y vasculares integrales en la erección. La cirugía de preservación del nervio se realiza cuando está indicada para mejorar la función eréctil en el postoperatorio. Los medicamentos para la DE también suelen ser eficaces en los pacientes programados para el tratamiento del cáncer de próstata.