Disforia de Género

Introducción

Definiciones

• Sexo: indicador biológico de la capacidad reproductiva masculina o femenina
• Género: características socialmente construidas de hombres/mujeres
• Asignación de género: asignación inicial como hombre o mujer otorgada al nacer
• Identidad de género: propia identificación y aceptación como hombre, mujer u otro
• Transgénero: persona que se identifica con un género diferente al asignado al nacer
  • A veces se entiende como un término paraguas que abarca a otras personas con identidades de género no tradicionales, incluyendo posiblemente, pero sin limitarse a ello, a las personas genderqueer y agénero
  • Los «hombres trans» deben describirse como hombres y las «mujeres trans» como mujeres.
  • «Transgénero» no debe utilizarse como sustantivo (como en «un transgénero») porque se considera inexacto y ofensivo.
• Cisgénero: persona cuya asignación de género e identidad son congruentes
• Disforia de género: un diagnóstico médico que identifica el conflicto y el malestar que experimentan algunas personas por la incongruencia entre sus identidades de género y su anatomía sexual externa de nacimiento
• Homosexual:
  • Término aceptable cuando se necesita un sustantivo para el concepto de atracción por el mismo sexo, y puede utilizarse cuando se escribe sobre una investigación científica que utiliza la terminología para describir la actividad sexual.
  • Debe evitarse cuando se refiere a personas.
• Bisexual:
  • Persona que se siente atraída por más de un género, cuando se utiliza como sustantivo; como adjetivo, de o relativo a la atracción por más de un género
  • No presupone la no monogamia
• Gay:
  • Normalmente se refiere a los hombres que se sienten atraídos por otros hombres, pero también puede referirse a las mujeres que se sienten atraídas por otras mujeres.
  • No debe utilizarse como sustantivo singular: por ejemplo, «Juan es gay», no «Juan es un gay».
• HSH: abreviatura de «hombres que tienen sexo con hombres».
  • Se utiliza en un contexto médico o científico, como categoría de comportamiento y salud pública.
  • No se refiere a la identidad sexual y no es sinónimo de hombres homosexuales y bisexuales.
• Transexual:
  • Persona que desea tener los rasgos físicos o el cuerpo del sexo opuesto
  • No tiene que haber sido sometido a reasignación de género.
• Queer: persona cuya orientación sexual o identidad de género no se ajusta a las normas sociales
  • El término es extremadamente ofensivo cuando se utiliza como epíteto, y sigue siendo ofensivo para muchas personas LGBTQ independientemente de la intención.
  • El término ha sido reclamado (tras su larga historia como término despectivo) por algunos gays, lesbianas, bisexuales y transexuales como término general de autoafirmación.
• Travestismo: se refiere a quienes mantienen su género asignado pero se visten de forma asociada al género opuesto.
• Travestismo: excitación sexual por llevar ropa del género opuesto.
• LGBT, LGBTQ: abreviaturas aceptables para «lesbianas, gays, bisexuales y transexuales» o para «lesbianas, gays, bisexuales, transexuales y queer y/o cuestionadores»

Epidemiología

• Los informes sugieren que entre 0,3 %–0,6% de la población adulta son transgénero.
• Por cada niña derivada para evaluación clínica de disforia de género, existen 4 o 5 niños.
• Más común en individuos con condiciones intersexuales particulares, incluyendo individuos 46,XY con altos grados de hipomasculinización somática e individuos 46,XX con altos grados de hipermasculinización somática
• Entre los adultos, la prevalencia de disforia de hombre a mujer es mayor que de mujer a hombre.
• Muchos niños que muestran un comportamiento no conforme con el género no llegan a ser transgénero.
• Los adultos diagnosticados con disforia de género tienen una mayor prevalencia de otros trastornos psiquiátricos.
• La ideación suicida y el suicidio consumado aumentan drásticamente en la disforia de género
• Múltiples factores (i.e.,biológicos, psicológicos y sociales) parecen influir en el desarrollo de la identidad de género.

Etiología

• Las causas genéticas o los cambios fisiológicos en las personas con disforia de género no se comprenden completamente.
• Múltiples factores de sesgo sexual determinan las diferencias de sexo en el fenotipo del cuerpo y el cerebro, así como en los comportamientos; sin embargo, no se ha identificado ninguna predeterminación biológica definitiva de la identidad de género.
  • Los factores de sesgo sexual son genéticos, epigenéticos, cromosómicos y hormonales.
  • Las diferencias de sexo en la estructura del cerebro están bien documentadas en los seres humanos, pero sólo están débilmente vinculadas a las diferencias de comportamiento.
  • Los tejidos cerebrales son más sensibles a los efectos organizativos de las hormonas sexuales en las etapas de desarrollo prenatal/perinatal.
  • Otros dos periodos sensibles discretos son la pubertad y, en el caso de las mujeres, el primer embarazo.
  • La androgenización prenatal tiene un fuerte efecto en el comportamiento posterior, como demuestran los estudios sobre personas con condiciones somáticas intersexuales que tuvieron diversos grados de exposición funcional a los andrógenos.
    • La disforia de género es más probable si un individuo es asignado como mujer después de haber sido expuesto prenatalmente a un complemento completo de hormonas masculinizantes, independientemente de la constitución genética o el desarrollo gonadal o genital al nacer.
    • La mayoría de los individuos 46,XY con síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (por tanto, sin androgenización funcional del cerebro) desarrollan una identidad de género femenina, a pesar de tener un cromosoma Y y unos testículos normalmente desarrollados y funcionales.
  • La androgenización del cerebro no sólo depende del nivel de andrógenos al que se expone el feto, sino también de cómo se metabolizan los andrógenos en el cerebro.
  • No se ha validado ningún marcador cerebral de diferenciación sexual para guiar la asignación inicial de género de los bebés con condiciones intersexuales.
  • Aunque no son determinantes, los factores psicológicos y sociales durante la infancia tienen una gran influencia en el resultado del comportamiento durante la infancia, incluyendo:
    • Etiquetado verbal (e.g., »niño» y »niña»)
    • El señalamiento no verbal del género (por ejemplo, la ropa y los cortes de pelo específicos del género)
    • La configuración del comportamiento de los niños en función del género mediante el refuerzo positivo y negativo
    • Declaraciones explícitas de las expectativas de los roles de género
    • Formación de estereotipos de género

Diagnóstico

Tratamiento

El tratamiento implica un enfoque multidisciplinario (médico y psicológico) para determinar el mejor plan de tratamiento para el paciente.

Antes de cualquier intervención médica o quirúrgica, los pacientes deben cumplir con los criterios de elegibilidad descritos por los Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People por la World Professional Association for Transgender Health.

Psicoterapia

• Apoyo familiar, derivación a servicios especializados
• El objetivo de la psicoterapia es lograr comodidad en la propia identidad de género para mejorar las posibilidades de éxito social.
• La terapia de conversión, que trata de cambiar la identidad de género o la orientación sexual, va en contra de todas las recomendaciones de práctica actuales.
• La tasa de vida de ideación suicida entre las personas con disforia de género es del 40%.

Terapia farmacológica

Los medicamentos se utilizan según el grupo de edad y el sexo del paciente:

• Pacientes adolescentes:
  • Tratamiento hormonal con hormona liberadora de gonadotropina (GNRH) para retrasar la pubertad
  • Si bien la GNRH se ha utilizado de manera segura en el tratamiento de la pubertad precoz, su uso en la disforia de género entre los adolescentes requiere una evaluación clínica cuidadosa.
• Transición en los adultos de hombre a mujer:
  • El objetivo es crear un contorno corporal femenino, aumentar la formación de mamas y eliminar el vello facial.
  • Antiandrógenos
    • Espironolactona
    • Acetato de ciproterona
  • GNRH combinado con terapia de estrógenos (mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV))
    • Monitorizar los niveles de prolactina, que pueden aumentar con la terapia con estrógenos
    • Los efectos secundarios incluyen un mayor riesgo de coágulos sanguíneos, así como una disminución de la libido.
• Transición en los adultos de mujer a hombre:
  • El objetivo es aumentar la masa muscular y el vello corporal.
  • Suplementos de testosterona:
    • Monitorizar las pruebas de función hepática, el panel metabólico completo y el panel lipídico
    • Efectos secundarios incluyen enfermedad hepática, accidente cerebrovascular y dislipidemia
  • La testosterona es un teratógeno:
    • Discutir planificación familiar
    • Discutir anticoncepción

Reasignación quirúrgica de sexo

• Ofrecida para pacientes mayores de 18 años
• Se ofrece solo después de vivir 1 año en el rol de género deseado y después de 1 año de terapia hormonal continua
• Categorizada en:
  • Cirugía de mama/tórax (cirugía de la parte superior)
  • Cirugía genital (cirugía de la parte inferior)
  • Cirugía no genital/de la mama.
• Adultos de hombre a mujer:
  • El aumento de mamas es la cirugía más popular.
  • La orquiectomía se realiza comúnmente para disminuir la producción de testosterona del cuerpo.
  • También se realizan cirugías de feminización facial.
  • Vaginoplastia de inversión del pene con un neoclítoris neurovascular:
    • Después de la orquiectomía, el cirujano hace que «lo semejante se convierta en lo semejante», utilizando partes del pene original para crear una neovagina.
    • La piel del escroto se utiliza para hacer los labios mayores.
    • El tejido eréctil del pene se utiliza para hacer el neoclítoris.
    • La uretra se conserva y es funcional.
• Adultos de mujer a hombre:
  • Cirugía de la parte superior para construir un tórax de contorno masculino
  • Metoidioplastia
    • Procedimiento en el que se libera el clítoris y se agrega tejido para aumentar su circunferencia y longitud para crear genitales de apariencia masculina
    • Muy costosa y no comúnmente realizada
  • Las cirugías de masculinización facial son menos comunes, ya que la terapia con testosterona puede lograr este efecto.

Diagnóstico Diferencial

• Trastornos psicóticos: Los trastornos psicóticos, como el trastorno delirante o la esquizofrenia, se caracterizan por pensamientos delirantes y alucinaciones. Creer o insistir en que uno es de otro género no debe considerarse un delirio. Para aquellos que potencialmente pueden tener disforia de género y un trastorno psicótico, si la identidad transgénero disminuye a medida que se trata su psicosis, entonces no tienen disforia de género.
• Trastorno dismórfico corporal: Una afección psiquiátrica común que se caracteriza por la preocupación por ideas falsas sobre la propia apariencia física. La preocupación conduce a un comportamiento compulsivo repetitivo que tiene como objetivo corregir los defectos físicos percibidos. La dismorfia corporal es diferente de la disforia de género, ya que la creencia en la dismorfia corporal es específica de una parte incorrecta del cuerpo sin ningún deseo de cambiar el género asignado.
• Trastorno de travestismo: Parte de un trastorno parafílico más amplio, el trastorno de travestismo se define como un placer sexual intenso al usar ropa asociada con el otro género. La intensidad y recurrencia de tales fantasías deben interactuar con el funcionamiento de la vida diaria. Aquellos con trastorno de travestismo tienen una identidad de género que se mantiene consistente con su género asignado.