Disección de las Arterias Carótida y Vertebral

Descripción General

Definición

La disección arterial es una violación de la integridad estructural de la pared arterial, que provoca la acumulación de sangre entre las capas.

Epidemiología

• Edad media de aparición: 44–46 años.
• Causa común de accidente cerebrovascular en pacientes jóvenes
• Sin sexo claro o predilección étnica
• La disección de la arteria carótida es en general más común que la disección de la arteria vertebral.
• Incidencia anual combinada: 2,6 por 100 000

Etiología

• Espontánea en la mayoría de los casos
• Trauma cerrado o penetrante:
  • Caídas
  • Accidentes automovilísticos
  • Lesiones menores por deportes
• Manipulación quiropráctica: sin evidencia definitiva
• Factores de riesgo:
  • Hipertensión
  • Displasia fibromuscular
  • Trastornos del tejido conectivo:
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers–Danlos
  • Anticonceptivos orales
  • Tabaquismo
  • Infección
  • Migraña
  • Embarazo

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

Formación de la disección:

• La disección resulta de la separación de las capas de la pared arterial.
• Se forma una luz falsa.
• La sangre puede entrar en la luz falsa a través del desgarro de la íntima o por la rotura de la vasa vasorum.
• El resultado es un hematoma intramural.
• La extensión de la luz falsa a la luz verdadera da como resultado un canal doble.

Ubicaciones más comunes:

• Las disecciones extracraneales son más frecuentes que las intracraneales.
• Carótida: arteria carótida interna 2 cm por encima de la bifurcación carotídea
• Vertebral:
  • Procesos transversos cervicales C2–C6
  • Segmento entre C2 y foramen magnum
  • La disección sincrónica múltiple ocurre en 13%–22% de los casos.

Efectos fisiopatológicos:

• La disección subintimal usualmente produce estenosis u oclusión de los vasos.
• El accidente cerebrovascular isquémico puede ser resultado de hipoperfusión o de un evento tromboembólico (más común).
• Las disecciones subadventiciales dan como resultado la formación de aneurismas.
• Los síntomas pueden surgir de un aneurisma que comprime estructuras adyacentes y de la distensión de la pared de un vaso.
• En raras ocasiones, la disección de arterias intracraneales delgadas puede provocar la ruptura de un vaso y hemorragia cerebral.

Presentación clínica

Síntomas locales:

• Dolor unilateral de cabeza, cara o cuello
• Tinnitus pulsátil (coincide con el pulso; presente en el 8%)
• Dolor occipital severo (arteria vertebral)
• Síndrome de Horner parcial:
  • Presente en el 25%
  • Distensión de las fibras simpáticas
  • Miosis y ptosis
  • Generalmente no hay anhidrosis, porque las fibras simpáticas que inervan las glándulas sudoríparas siguen a la arteria carótida externa, mientras que la disección generalmente involucra a la arteria carótida interna.
• Neuropatías craneales o cervicales:
  • Afecta hasta al 12% de los pacientes
  • Nervio craneal Ⅻ más comúnmente involucrado
  • Compromiso de la raíz del nervio cervical con disección de la arteria vertebral (raro)

Síntomas isquémicos:

• Accidentes cerebrovasculares o accidentes isquémicos transitorios (TIA, por sus siglas en inglés)
• Arteria carótida (síntomas de accidente cerebrovascular de la circulación anterior):
  • Paresia contralateral
  • Ceguera monocular
  • Paresia de las extremidades superiores
  • Afasia
  • Debilidad facial ipsilateral
• Arteria vertebral (isquemia vertebrobasilar):
  • Dolor facial y entumecimiento (disestesia) ipsilateral
  • Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica en la cara ipsilateral y tronco/extremidades contralaterales
  • Síndrome de infarto medular lateral (Wallenberg):
    • Pérdida del gusto
    • Disfagia
    • Disartria
    • Disfonía (parálisis ipsilateral de cuerdas vocales)
    • Vértigo
    • Falta de respiración automática durante el sueño
    • Hipo
    • Síndrome de Horner ipsilateral
    • Ataxia de miembros ipsilaterales
  • Isquemia del cordón cervical

Hemorragia subaracnoidea:

• Raro
• Puede resultar de la disección de una arteria intracraneal

Diagnóstico

Antecedentes

• Cefalea aguda o subaguda o dolor de cuello
• Síntomas neurológicos/accidente cerebrovascular
• Trauma reciente (incluso menor) o actividades deportivas
• Estornudos/tos intensos
• Síndrome de Horner
• Antecedente de migrañas
• Antecedente de trastornos del tejido conectivo

Examen físico

• Signos neurológicos focales
• Dificultad para hablar
• Ataxia
• Soplo carotídeo a la auscultación

Imagenología

• Angiografía por tomografía computarizada (TC) o angiografía por resonancia magnética (RM) es la prueba preferida:
  • Alta sensibilidad y especificidad
  • Hallazgos característicos:
    • Signo de la cuerda (estenosis larga)
    • Estenosis u oclusión ahusada u oclusión en forma de llama
    • Colgajo intimal
    • Aneurisma disecante
    • Hematoma intramural: signo de la media luna
    • Saco distal
• Dúplex arterial y Doppler transcraneal:
  • Puede ser utilizado como método de tamizaje o para control terapéutico
  • Sensibilidad relativamente baja
  • Rendimiento subóptimo para identificar disección cerca de la base del cráneo y disección de la arteria vertebral dentro de los agujeros transversos
• Angiografía convencional:
  • Invasiva
  • Es utilizada cuando la presentación clínica sugiere disección a pesar de los estudios negativos.

Tratamiento

Síntomas locales no isquémicos

• No requiere tratamiento específico
• La terapia antiplaquetaria se administra para la prevención de accidente cerebrovascular.

TIA o accidente cerebrovascular

• El tratamiento debe seguir el mismo protocolo que cualquier accidente cerebrovascular isquémico.
• El tratamiento trombolítico debe iniciarse solo después de descartar hemorragia intracraneal mediante una TC de cráneo sin contraste.
• Fase aguda:
  • Se recomienda la trombólisis intravenosa con alteplasa para los pacientes elegibles.
  • Ventana de tiempo: 3–4,5 horas después del inicio de los síntomas
  • La oclusión de la arteria intracraneal proximal también puede beneficiarse de la trombectomía mecánica hasta 24 horas después de la presentación.
  • La colocación de stent de emergencia se puede realizar en centros experimentados.
• Luego del período agudo:
  • Se recomiendan medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios.
  • Deben utilizarse medicamentos antiplaquetarios, no anticoagulantes, en las disecciones intracraneales para evitar el riesgo de hemorragia subaracnoidea.
  • Debe retrasarse hasta 24 horas después de la terapia trombolítica intravenosa
  • Puede iniciarse de inmediato si no se trata con terapia trombolítica intravenosa
• Reparación quirúrgica endovascular: indicada solo para isquemia recurrente a pesar del tratamiento médico

Hemorragia subaracnoidea

• Intervención neuroquirúrgica
• Los métodos disponibles incluyen:
  • Oclusión proximal
  • Envoltura de pseudoaneurisma
  • Bypass
  • Embolización
  • Colocación de stent

Diagnóstico Diferencial

• Ruptura de aneurisma cerebral: la hemorragia subaracnoidea da como resultado un “dolor de cabeza en trueno” repentino y violento. El diagnóstico de una hemorragia aguda se puede establecer con una TC de cráneo sin medio de contraste. El tratamiento del aneurisma implica intervenciones vasculares neuroquirúrgicas como clipaje y embolización.
• Estenosis carotídea: enfermedad aterosclerótica crónica que provoca el estrechamiento de las arterias carótida común e interna: la presentación aguda implica un accidente cerebrovascular isquémico o un TIA con una distribución anterior similar a la disección de la arteria carótida. El diagnóstico se establece con imagenología y el tratamiento agudo se centra en el tratamiento del accidente cerebrovascular. El tratamiento a largo plazo incluye terapia antiplaquetaria y endarterectomía carotídea quirúrgica.
• Insuficiencia vertebrobasilar: estenosis de las arterias vertebral y basilar secundaria a aterosclerosis: la insuficiencia vertebrobasilar da como resultado un compromiso de la circulación posterior del cerebro. Los síntomas incluyen mareo/vértigo, entumecimiento, dificultad para hablar, debilidad, confusión y pérdida de coordinación. El diagnóstico se puede realizar con angiografía por RM o angiografía por TC, y el tratamiento se centra en el control de la hipertensión y el colesterol, y en las modificaciones del estilo de vida.
• Migraña: dolor de cabeza recurrente de intensidad y características variables: En ocasiones, las migrañas pueden ir acompañadas de cambios en la visión, síntomas neurológicos focales, fotofobia y fonofobia. El diagnóstico es clínico y el tratamiento puede incluir una variedad de terapias, como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), triptanos, compazine, cafeína y oxígeno.
• Síndrome de Horner: trastorno caracterizado por contracción de la pupila (miosis), caída del párpado superior (ptosis), ausencia de sudoración facial (anhidrosis) y hundimiento del globo ocular en la cavidad ósea (enoftalmos): el síndrome de Horner es más comúnmente causado por un cáncer de pulmón apical que comprime el plexo simpático. La disección de la arteria carótida interna puede causar síndrome de Horner parcial, que se caracteriza por la ausencia de anhidrosis.