Discinesia Ciliar Primaria

Descripción General

Definición

La discinesia ciliar primaria es una enfermedad genética en la que los cilios del tracto respiratorio tienen una funcionalidad defectuosa que conduce a una limpieza mucociliar ineficaz.

Epidemiología

• Afecta a 1 de cada 16.000–20.000 nacidos vivos.
• Prevalencia igual en hombres y mujeres
• Afecta a todos los grupos raciales y étnicos.

Etiología

• Herencia autosómica recesiva
• Se han implicado más de 30 variantes genéticas diferentes de la discinesia ciliar primaria.
• Mutaciones genéticas principales:
  • DNAH5: causa inmovilidad ciliar o movilidad reducida; se encuentra en aproximadamente el 25-55% de los casos.
  • DNAI1: se encuentra en aproximadamente el 35% de las familias con discinesia ciliar primaria.

Fisiopatología

Fisiología normal

• Los cilios son estructuras microscópicas en forma de dedos que sobresalen de la superficie celular.
• Los cilios recubren las vías respiratorias, los tejidos reproductores y otros órganos.
• Los cilios normales y móviles del tracto respiratorio superior e inferior están compuestos por:
  • Monómeros de alfa y beta-tubulina
  • Una estructura compleja del núcleo central (axonema) que incluye:
    • Brazos de dineína
    • Radios circunferenciales
    • Enlaces de Nexin
• Los cilios suelen latir de forma coordinada para mover las secreciones respiratorias.

Disfunción ciliar

• La discinesia ciliar primaria es un síndrome muy heterogéneo que puede estar causado por un defecto en:
  • Una de las muchas especies de polipéptidos en el núcleo central de los cilios
  • Proteínas necesarias para el correcto ensamblaje de los cilios
• Las mutaciones que afectan a la dineína suelen estar implicadas en la discinesia ciliar primaria.
• Efectos:
  • Movimiento ciliar anormal (discinesia ciliar)
  • Incapacidad de movimiento (inmovilidad ciliar)
  • Ausencia de cilios (aplasia ciliar)
• Una función ciliar adecuada es necesaria para la rotación de los órganos del abdomen y del tórax durante el periodo de gestación.
• Con la disfunción, puede producirse un situs inversus y/o un posicionamiento anormal de los órganos.

Presentación Clínica

Síntomas de inicio

• Se presenta comúnmente en niños, pero también puede presentarse en adultos.
• Mediana de edad del diagnóstico:
  • En niños de 5–5,5 años de edad
  • En adultos, 22 años de edad

Signos y síntomas

• Infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores e inferiores:
  • Síntoma más común
  • Las bacterias causantes más comunes son:
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Micobacterias no tuberculosas
• Rinosinusitis crónica:
  • Ocurre en casi el 100% de los pacientes.
  • Goteo y congestión nasal durante todo el año
  • Suele comenzar en la primera infancia.
  • Generalmente, afecta a los senos maxilares y etmoidales.
  • Puede asociarse a cefaleas.
  • Puede provocar poliposis nasal.
• Dificultad respiratoria leve (en recién nacidos):
  • Taquipnea
  • Hipoxemia
• Bronquiectasias:
  • Crepitantes auscultatorios
  • Sibilancias que imitan el asma
• Otitis media secretora crónica con brotes recurrentes de otitis media aguda (↓ frecuencia después de la pubertad)

Otros hallazgos relacionados

• Situs inversus:
  • Presente en alrededor del 50% de los pacientes con discinesia ciliar primaria
  • El situs inversus se presenta como situs inversus totalis, que es una inversión completa del sistema circulatorio y las vísceras, incluido el corazón (dextrocardia).
  • No causa problemas de salud aparentes y a menudo no se diagnostica hasta que se solicita una radiografía de tórax.
  • Puede formar parte del síndrome de Kartagener: una tríada de situs inversus, sinusitis crónica y bronquiectasias.
• Síndrome de heterotaxia (situs ambiguus):
  • Defecto de lateralidad derecha-izquierda, que provoca anomalías en la disposición del corazón, el hígado, los intestinos o el bazo
  • Los órganos pueden ser estructuralmente anormales o tener una posición anormal.
  • Los pacientes pueden presentar asplenia o poliesplenia.
• Transposición de las grandes arterias
• Hidrocefalia
• Problemas de fertilidad:
  • Infertilidad en el hombre por espermatozoides vivos pero inmóviles
  • Deterioro de la fertilidad en la mujer debido a una alteración de la función ciliar en las trompas de Falopio
• Epispadias
• Estenosis pilórica

Diagnóstico

Evaluación de la función ciliar

No existe una prueba diagnóstica de referencia para la discinesia ciliar primaria, pero las siguientes evaluaciones ayudan al diagnóstico:

• Determinación del óxido nítrico (NO, por sus siglas en inglés) nasal:
  • Mide los niveles de óxido nítrico.
  • Bajo o ausente en discinesia ciliar primaria
  • Herramienta de tamizaje (necesita confirmación, ya que se observan hallazgos similares en la infección viral y la fibrosis quística en raras ocasiones)
• Evaluación del movimiento ciliar y de la ultraestructura mediante el análisis de microscopía de video de alta velocidad y la microscopía electrónica de transmisión:
  • Epitelio ciliar obtenido por cepillado nasal mediante broncoscopia (al menos 4–6 semanas después de una infección respiratoria)
  • Frecuencia y patrón de los latidos ciliares observados en video
  • Defectos estructurales de los cilios determinados mediante microscopía electrónica
• Cultivos celulares de células ciliadas:
  • Epitelios obtenidos con un cepillo citológico
  • Los cilios vuelven a crecer y se observa su capacidad para girar las células.
  • Discinesia ciliar primaria: Las células no giran.
• Las pruebas genéticas son útiles en individuos que presentan rasgos clínicos característicos.
• Medidas de transporte mucociliar:
  • Baja disponibilidad y baja sensibilidad
  • Rara vez se utilizan.

Estudios adicionales

• Espirometría: Revela enfermedad obstructiva de leve a moderada con respuesta variable a los broncodilatadores.
• La radiografía de tórax y la TC de alta resolución utilizadas para evaluar el empeoramiento de la función pulmonar suelen revelar:
  • Hiperinflación
  • Engrosamiento peribronquial
  • Atelectasias
  • Bronquiectasias (presentes en la TC de alta resolución en todos los adultos y en aproximadamente el 50% de los niños con discinesia ciliar primaria)
• La TC de los senos paranasales se obtiene en pacientes con sinusitis crónica que presentan los siguientes signos y síntomas:
  • Drenaje mucociliar persistente
  • Obstrucción o bloqueo nasal
  • Dolor o presión facial

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

El tratamiento es individualizado y se guía por la presentación clínica del paciente.

• Principales objetivos del tratamiento:
  • Controlar y tratar todas las infecciones
  • Eliminar la mucosidad atrapada en los pulmones y las vías respiratorias
  • Las técnicas de tratamiento se basan en la experiencia del tratamiento de la fibrosis quística y otras formas de bronquiectasias.
• Monitoreo:
  • Seguimiento estrecho y continuo
  • Espirometría en cada visita (en promedio de 1–3 veces al año) a partir de los 6 años de edad
• El tratamiento depende de la evolución clínica del paciente:
  • Bronquiectasias:
    • Fisioterapia torácica diaria
    • Uso de antibióticos selectivos (guiados por cultivos de esputo) para ayudar a limpiar las secreciones y disminuir la carga microbiana
    • Para la exacerbación aguda de las bronquiectasias: antibióticos orales
    • Para infecciones por P. aeruginosa o neumonía grave: antibióticos intravenosos
    • La terapia antibiótica preventiva para las exacerbaciones recurrentes en pacientes ≥ 7 años de edad suele utilizar macrólidos.
    • Vacunación contra la gripe y el neumococo
    • Dejar de fumar
  • Rinosinusitis crónica y poliposis nasal:
    • Lavado salino nasal
    • Glucocorticoides intranasales para la poliposis nasal
    • Antibióticos para las exacerbaciones
  • Otitis media crónica con derrame:
    • Puede provocar una pérdida de la audición
    • Considerar el uso de una sonda de timpanostomía
  • Infertilidad masculina: Considerar las técnicas de fecundación in vitro
• Insuficiencia respiratoria terminal:
  • Trasplante bilateral de pulmón
  • En caso de situs inversus: trasplante cardiopulmonar

Pronóstico

• Los pacientes suelen tener una vida normal.
• Tasa de reducción de la función pulmonar más lenta que la de la fibrosis quística
• Las infecciones repetidas y crónicas pueden afectar a la capacidad de trabajar tiempo completo.

Diagnóstico Diferencial

• Fibrosis quística: Un trastorno autosómico recesivo causado por mutaciones en el gen CFTR que dan lugar a canales de cloruro disfuncionales. Los canales de cloruro defectuosos conducen a una mucosidad hiperviscosa y a la acumulación de secreciones. La fibrosis quística suele presentarse con infecciones respiratorias recurrentes, insuficiencia pancreática y retraso en el desarrollo. El diagnóstico se realiza mediante una prueba de cloruro en el sudor seguida de una prueba genética. La fibrosis quística tiene un peor pronóstico que la discinesia ciliar primaria.
• Deficiencia de subclases de IgG: Disminución de 1 o más subclases de anticuerpos IgG con niveles normales de otras inmunoglobulinas. Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero pueden presentar infecciones recurrentes en los oídos, los bronquios, los senos paranasales y los pulmones. Las vacunas y los antibióticos actualizados forman parte del tratamiento. El tratamiento con inmunoglobulina es una opción si el tratamiento inicial no consigue controlar las infecciones.
• Granulomatosis con poliangeitis: Un tipo de vasculitis que provoca daños en varios sistemas orgánicos, especialmente en los riñones y las vías respiratorias. La granulomatosis con poliangeitis puede provocar síntomas constitucionales, infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores, hemorragias nasales, dolor de oído, hemoptisis y/o hematuria. Los pacientes pueden evolucionar hacia la insuficiencia renal. La granulomatosis con poliangeitis muestra positividad para el c-ANCA y se trata con corticosteroides junto con un inmunosupresor.