Directivas Anticipadas

Descripción General

Definición

El término directiva anticipada se refiere a las preferencias de tratamiento y/o a la designación de un sustituto en la toma de decisiones en caso de que una persona sea incapaz de tomar decisiones médicas por sí misma.

• Principio subyacente: autonomía (autodeterminación)
• Los estudios han descubierto que el uso de las directivas anticipadas disminuye el uso de tratamientos de mantenimiento de la vida y aumenta el uso de servicios de cuidados paliativos.

La Ley de Autodeterminación del Paciente

La Ley de Autodeterminación del Paciente de 1991 establece que los centros sanitarios deben informar a los pacientes de sus derechos a:

• Participar y dirigir sus propias decisiones sobre su atención médica
• Rechazar el tratamiento médico o quirúrgico
• Preparar una directiva anticipada
• Revisar la información sobre las políticas institucionales que rigen estos derechos

Cuándo obtener una directiva anticipada

• El mejor momento suele ser durante una visita rutinaria de forma ambulatoria:
  • Permite tiempo para deliberar en una situación de baja presión
  • Aproximadamente el 70% de los estadounidenses de edad avanzada llenan una directiva anticipada antes de su muerte.
• Los médicos deben empezar a hablar con los pacientes sobre las directivas anticipadas lo antes posible, mientras el paciente está sano y es competente.
• Se deben obtener/actualizar las directivas anticipadas:
  • Al ingresar en el hospital
  • Antes de cirugía
  • En el diagnóstico de:
    • Una enfermedad terminal
    • Una enfermedad asociada a la demencia
• Los deseos relativos a los tratamientos de mantenimiento de la vida no son siempre estables en el tiempo y pueden cambiar. Por lo tanto, las directivas anticipadas deben ser revisadas y actualizadas periódicamente.

Escenarios comunes

Algunos de los escenarios más comunes en los que se utilizan las directivas anticipadas incluyen:

• Coma
• Estado vegetativo persistente
• Lesión cerebral severa
• Accidente cerebrovascular
• Demencia o enfermedad de Alzheimer avanzada
• Enfermedad médica grave que afecta a la capacidad mental

Documentación

• Para que una directiva anticipada sea respetada, debe prepararse antes de que el paciente pierda la capacidad de decisión médica.
• Las directivas anticipadas deben constar en la historia clínica.
• A menudo se requiere la asistencia del médico que lo atiende y de un abogado (los requisitos y las políticas exactas difieren según los estados)

Categorías de Directivas Anticipadas

Existen múltiples tipos de directiva anticipada, como testamentos vitales, designación de un apoderado para la atención médica y/o un poder notarial duradero, o las órdenes del médico para el tratamiento de mantenimiento de la vida.

Testamento vital

• Documento escrito en el que se indican los tratamientos médicos que el paciente desea (y los que prefiere omitir o rechazar) en caso de que el paciente quede incapacitado
• Puede ser muy general o muy específico
• Incluye instrucciones para cosas como:
  • Rechazar las vías respiratorias artificiales (i.e., intubación) y/o los ventiladores
  • Reanimación cardiopulmonar (RCP)
  • Uso de sondas de alimentación y/o fluidos intravenosos para la nutrición e hidratación
  • Analgesia/alivio del dolor
  • Uso de antibióticos
• La declaración más común en un testamento vital dice algo similar a: “Si sufro una enfermedad, dolencia o afección incurable e irreversible, y el médico que me atiende determina que mi estado es terminal, ordeno que se retengan o suspendan las medidas de mantenimiento de la vida que solo sirven para prolongar mi muerte”.

Apoderado para la atención médica

• Una designación legal en la que un paciente designa a otra persona (también llamada sustituto) para que tome decisiones sobre su atención médica en su nombre si el paciente fuese incapaz de expresar sus deseos
• El apoderado para la atención médica tiene los mismos derechos para solicitar o rechazar un tratamiento que tendría la persona si fuera capaz de comunicar sus deseos.
• El apoderado para la atención médica es alguien que debe tomar decisiones (en la medida de sus posibilidades) que sean coherentes con la voluntad del paciente y se basen en ella.

Poder notarial perdurable

• Un documento legal firmado que autoriza a otra persona a tomar decisiones médicas en nombre del paciente
• A diferencia del poder de asistencia para la atención médica, un poder notarial también permite a la persona designada la capacidad de ejecutar ciertos documentos y actividades legales, incluyendo:
  • Realizar transacciones bancarias
  • Firmar cheques de la seguridad social
  • Solicitar una discapacidad
  • Escribir cheques para pagar cuentas
• En el ámbito de la asistencia médica, el poder puede denominarse más específicamente poder notarial perdurable para la atención médica.

Órdenes del médico para tratamiento para mantener la vida

• Nueva forma de directiva anticipada
• Acuerdo entre el médico y el paciente sobre el estado del paciente que registra los deseos del paciente como órdenes médicas
• Portátil dentro de un estado
• Los nombres de las órdenes del médico para el tratamiento para mantener la vida y las políticas exactas difieren entre estados.
• Las órdenes del médico para el tratamiento para mantener la vida podrían ser nulas si contradicen un testamento vital preexistente.

Órdenes de no reanimar y no intubar

Las órdenes de no reanimación y de no intubación son directivas anticipadas en forma de orden médica que indican al personal de cuidado de la salud que no debe realizar reanimaciones ni intubaciones a pacientes en estado crítico.

• Solicitado por un paciente como parte del testamento vital o por el apoderado para la atención médica del paciente
• La orden debe ser escrita por el médico
• Las órdenes típicas de no reanimación/no intubación impiden al personal sanitario de realizar los siguientes procedimientos:
  • RCP (compresión torácica)
  • Intubación y ventilación mecánica
  • Cardioversión eléctrica
  • Administración de medicamentos antiarrítmicos o de reanimación cardíaca (e.g., epinefrina)

Comités de ética

• Pueden ayudar en los casos en los que los pacientes no dejaron directivas anticipadas y/o no tienen apoderado para su atención médica
• Proporcionan apoyo legal y moral a los médicos cuando no hay más opciones de tratamiento disponibles

Limitaciones

Suspensión de las directivas anticipadas

Hay situaciones particulares en las que se puede suspender temporalmente o no respetar una directiva anticipada:

• Durante cirugía (que normalmente requiere intubación, fluidos intravenosos, etc.)
• Casos en los que un documento de directiva anticipada no está disponible:
  • Ejemplo: situaciones de emergencia atendidas por los equipos de primeros auxilios
  • Hasta que se disponga de la directiva anticipada documentada, los proveedores deben actuar en el mejor interés del paciente, según su experiencia y conocimientos.

Limitaciones del poder notarial perdurable para la atención médica

Una persona con un poder notarial perdurable para la atención médica tiene ciertas limitaciones. Estas varían según el estado, pero a menudo impiden al apoderado notarial perdurable para la atención médica de negar o retirar:

• Hidratación y nutrición al paciente
• Medidas de confort
• Tratamiento a una paciente embarazada y/o procedimientos de aborto o esterilización
• Atención a un paciente que previamente consintió recibir esa atención, a menos que se haya producido un cambio significativo en el estado del paciente que haga que el tratamiento deje de ser efectivo

Quién puede ser un apoderado perdurable para la atención médica

Esto varía según el estado, pero con frecuencia el apoderado notarial perdurable para la atención médica no puede ser:

• El médico tratante
• Un clínico que trabaje en el centro de atención médica (se suelen hacer excepciones con los familiares del paciente)
• Funcionarios o administradores (e.g., propietarios de centros de atención, funcionarios del gobierno) que son responsables económicamente de la atención del paciente