Diarrea

Descripción General

Definición

La diarrea es la evacuación de ≥ 3 heces acuosas o sueltas en 24 horas.

Clasificación

La diarrea puede clasificarse según la duración de los síntomas:

• Diarrea aguda: ≤ 2 semanas
• Diarrea persistente: > 2 semanas pero < 4 semanas
• Diarrea crónica: ≥ 4 semanas

Adicionalmente, la diarrea puede clasificarse en función de la etiología y la fisiopatología subyacentes:

• Diarrea de etiología infecciosa:
  • Inflamatoria (invasión por un organismo infeccioso)
  • No inflamatoria (no hay invasión de la mucosa por el organismo)
• Diarrea de etiología no infecciosa:
  • Secretora (por salida de electrolitos y agua)
  • Osmótica (el agua es arrastrada al lumen intestinal)
  • Por malabsorción (alteración de la absorción de nutrientes)
  • Inflamatoria (proceso inflamatorio que provoca daños en la mucosa)
  • Por alteración de la motilidad (tránsito intestinal rápido)

Etiología

Diarrea infecciosa

Inflamatoria/invasiva:

• Por bacterias:
  • Shigella
  • Salmonella
  • Campylobacter jejuni
  • Yersinia enterocolitica
  • Escherichia coli (enterohemorrágica y enteroinvasiva)
  • Clostridioides difficile
  • Listeria monocytogenes
  • Vibrio parahaemolyticus
• Por protozoos:
  • Entameoba histolytica
  • Strongyloides

No inflamatoria/no invasiva:

• Por bacterias:
  • Staphylococcus aureus
  • Clostridium perfringens
  • Bacillus cereus
  • E. coli (enterotoxigénica y enteroagregante)
  • Vibrio cholerae
• Por protozoos:
  • Giardia lamblia
  • Cryptosporidium
• Por virus:
  • Rotavirus
  • Norovirus
  • Adenovirus
  • Citomegalovirus

Factores de riesgo:

• Productos alimentarios contaminados:
  • Mariscos
  • Aves de corral
  • Pavo
  • Huevos
  • Carne de vacuno
• Agua contaminada
• Exposición a animales
• Entornos de alto riesgo de transmisión:
  • Guarderías
  • Residencias de ancianos
  • Hospitales

Diarrea no infecciosa

Secretora:

• Laxantes:
  • Hierba sen
  • Docusato
• Tumores productores de hormonas:
  • Carcinoide
  • Tumor secretor de péptidos intestinales vasoactivos
  • Gastrinoma
• Malabsorción de ácidos biliares
• Enfermedad endocrina:
  • Enfermedad de Addison
  • Diabetes
• Medicamentos:
  • Quinina
  • Colchicina
  • Antibióticos
  • Digoxina
  • Misoprostol

Osmótica:

• Laxantes osmóticos:
  • Sulfato de magnesio o hidróxido de magnesio
  • Polietilenglicol
• Deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa)
• Hidratos de carbono no absorbibles:
  • Sorbitol
  • Lactulosa
  • Xilitol

Por malabsorción:

• Maldigestión intraluminal:
  • Insuficiencia exocrina pancreática (e.g., pancreatitis crónica)
  • Sobrecrecimiento bacteriano
  • Cirugía bariátrica
• Malabsorción de la mucosa:
  • Enfermedad celíaca
  • Enfermedad de Whipple
  • Isquemia mesentérica
• Medicamentos:
  • Orlistat
  • Acarbosa

Inflamatoria/exudativa:

• Enfermedades inflamatorias intestinales:
  • Enfermedad de Crohn
  • Colitis ulcerosa
• Colitis microscópica
• Enfermedad de la mucosa relacionada con la inmunidad:
  • Inmunodeficiencia
  • Alergia alimentaria
  • Gastroenteritis eosinofílica
• Infecciones
• Lesión por radiación
• Neoplasias gastrointestinales:
  • Linfoma
  • Cáncer de colon

Por alteración de la motilidad:

• Síndrome de intestino irritable
• Hipertiroidismo
• Síndrome de vaciamiento o evacuación rápida
• Medicamentos
  • Medicamentos que contienen magnesio
  • Inhibidores de la colinesterasa
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Fisiopatología

Diarrea infecciosa

Inflamatoria/invasiva:

• Invasión de la mucosa por un organismo infeccioso → respuesta inflamatoria y daño del epitelio → ↓ absorción y exudación de suero y sangre en el lumen
• En las heces pueden detectarse mucosidad, sangre y leucocitos.

No inflamatoria/no invasiva:

• Los patógenos no invaden la mucosa.
• Asociado con mayor frecuencia a las enterotoxinas bacterianas → altera el transporte de iones → salida de iones y agua hacia la luz del intestino
• La mucosa permanece normal o está mínimamente alterada.
• Las heces son acuosas y carecen de leucocitos fecales y sangre.

Diarrea no infecciosa

Secretora:

• Secreción activa de agua en la luz intestinal debido a la activación de los sistemas de transporte de iones
• La diarrea se produce durante todo el día y la noche.

Osmótica:

• El agua es arrastrada al lumen intestinal por las sustancias mal absorbidas.
• La producción de heces es consistente con la cantidad de sustancia no absorbible que se ingiere.
• Ocurre solo durante el día, y las heces ↓ con la interrupción de la sustancia ofensiva
• ↑ La brecha osmolar será evidente.

Por malabsorción:

• Deterioro de la absorción o digestión de nutrientes
• A menudo da lugar a heces grasas (esteatorrea)

Inflamatoria/exudativa:

• Inflamación → daño de la mucosa intestinal → deterioro de la absorción
• Mucosidad, sangre y leucocitos están presentes en las heces.

Por alteración de la motilidad: paso intestinal rápido → ↓ tiempo de absorción de líquidos.

Presentación Clínica

• Determinar la duración:
  • Aguda
  • Crónica
• Caracterizar el tipo de diarrea:
  • Acuosa (puede ser secretora u osmótica)
  • Esteatorreica (probablemente por mala absorción)
  • Sanguinolenta (probablemente inflamatoria)
  • Mucoide (probablemente inflamatoria)
• Síntomas asociados:
  • Fiebre
  • Dolor abdominal y cólicos
  • Flatulencia e hinchazón
  • Náuseas y vómitos (especialmente debido a una etiología infecciosa o mediada por toxinas)
  • Tenesmo
• Signos de deshidratación:
  • Piel y mucosas secas
  • Disminución de la turgencia de la piel
  • Fatiga
  • Taquicardia
  • Respiración rápida

Diagnóstico

Diarrea aguda

La mayoría de los casos son de etiología infecciosa.

La mayoría de los pacientes tendrán síntomas autolimitados y no requerirán pruebas.

Indicaciones para los estudios de heces:

• Deshidratación severa
• Heces con sangre
• > 6 deposiciones no formadas en 24 horas
• Fiebre ≥ 38,5°C (≥ 101°F)
• Duración > 48 horas sin mejora
• Uso reciente de antibióticos
• Dolor abdominal intenso
• Población de alto riesgo (ancianos, pacientes inmunocomprometidos, aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal conocida)

Análisis de heces:

• Leucocitos fecales
• Huevos y parásitos
• Cultivo de heces y reacción en cadena de la polimerasa
• Sangre oculta
• Lactoferrina
• Inmunoanálisis de la toxina de C. difficile (especialmente si hay un uso reciente de antibióticos)

Evaluación de laboratorios de apoyo:

• Generalmente se hace solo en pacientes con enfermedad grave y evidencia de deshidratación
• Hemograma
  • Leucocitosis
  • Eosinofilia → puede indicar una infección parasitaria
  • Bandemia significativa → común en C. difficile
• Panel metabólico básico:
  • Anomalías electrolíticas (hipopotasemia)
  • ↑ Creatinina → lesión renal aguda por deshidratación.
  • Acidosis metabólica sin brecha aniónica

Diarrea crónica

El diagnóstico diferencial de la diarrea crónica es extenso, y la evaluación se guiará por la sospecha clínica de los antecedentes y el examen físico. Puede ser necesario consultar a un gastroenterólogo.

Estudios de laboratorio:

• Se utilizan para afinar el diagnóstico diferencial
• Hemograma → evaluar la anemia (malabsorción, malignidad)
• Panel metabólico básico → evaluar la deshidratación y las alteraciones electrolíticas
• Hormona estimulante de la tiroides → tamizaje de hipertiroidismo
• Velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva:
  • No específicas
  • Pueden estar elevadas debido a etiologías inflamatorias
• Serologías celíacas
• Prueba de aliento → sobrecrecimiento bacteriano
• Estudios de heces:
  • Electrolitos de las heces → calcular la brecha osmolar de las heces
    • Osmolalidad normal de las heces = 290 mmol/L (igual que el suero)
    • La brecha osmótica = 290 – 2 × (sodio en heces + potasio en heces)
    • Diarrea osmótica: > 125 mmol/L
    • Diarrea secretora: < 50 mmol/L
  • Sangre oculta → se observa en la enfermedad inflamatoria intestinal, en las neoplasias y en las infecciones crónicas
  • Calprotectina fecal o lactoferrina → causas inflamatorias
  • Evaluación de la infección (especialmente si la diarrea persiste después de un viaje)
    • Cultivo de heces
    • Huevos y parásitos
    • Inmunoensayo de toxina de C. difficile (si hay antecedentes de uso de antibióticos)
  • Grasa fecal → malabsorción de grasas
  • Quimotripsina y elastasa fecales → posible insuficiencia pancreática
  • Tamizaje de laxantes
• Pruebas de malabsorción:
  • Folato
  • Estudios de hierro
  • Vitamina B₁₂
  • Albúmina
  • 25-Hidroxivitamina D

Imagenología y procedimientos:

• El uso de estos métodos está guiado por la historia del paciente, los síntomas, la presencia de signos de alarma y la sospecha clínica.
• Endoscopia y/o colonoscopia:
  • Debe realizarse con prontitud en pacientes con signos de alarma:
    • Inicio de los síntomas después de los 50 años
    • Melena o hematoquecia
    • Síntomas nocturnos
    • Dolor abdominal progresivo
    • Pérdida de peso
    • Síntomas sistémicos
    • Evidencia de malabsorción
    • Antecedentes de enfermedad maligna o inflamatoria intestinal
  • La visualización y la biopsia de la mucosa pueden ayudar a diagnosticar:
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Enfermedad celíaca
    • Colitis microscópica
    • Malignidad
• TC o RM:
  • Incluyen pruebas especializadas, como la enterografía y la colangiopancreatografía
  • Deben considerarse en pacientes con:
    • Dolor abdominal importante
    • Fiebre
    • Pérdida de peso
  • Es útil para detectar:
    • Malignidad
    • Patología del páncreas
    • Enfermedad de Crohn

Tratamiento

Diarrea aguda

Tratamiento de soporte:

• La mayoría de los pacientes solo necesitarán terapia de rehidratación oral.
• La hidratación de fluidos por vía intravenosa debe utilizarse en caso de enfermedad grave.
• Las soluciones orales e intravenosas deben contener electrolitos para su sustitución.
• Si es posible, retire cualquier medicamento potencialmente nocivo.

Agentes antidiarreicos:

• Opciones: loperamida, subsalicilato de bismuto
• Reducir la duración de la diarrea
• Tenga en cuenta que el tratamiento puede retrasar la extracción de patógenos y toxinas.
• Contraindicaciones:
  • Diarrea con fiebre
  • Heces sanguinolentas o mucoides
  • Diarrea causada por C. difficile y Shigella

Terapia con antibióticos:

• No se requiere de forma rutinaria
• La terapia empírica puede ser considerada para:
  • Heces con sangre
  • Fiebre
  • Síntomas graves que requieren hospitalización
  • Pacientes de alto riesgo (e.g. lactantes, ancianos, inmunodeprimidos)
  • Sospecha de infección por C. difficile
• Antibióticos de uso frecuente:
  • Fluoroquinolonas
  • Azitromicina
  • Trimetoprima–sulfametoxazol
  • Cefalosporinas de 3ra generación

Diarrea crónica

El tratamiento de la diarrea crónica pasa por diagnosticar y tratar la etiología subyacente.

Terapia sintomática:

• Indicada:
  • Para los pacientes que no toleran la terapia definitiva
  • Cuando no se ha encontrado un diagnóstico definitivo
  • Para el alivio temporal durante el trabajo
• Opciones:
  • Loperamida
  • Anticolinérgicos
  • Bismuto
  • Fibra
  • Arcillas

Terapia empírica:

• Puede utilizarse en pacientes en los que se sospecha mucho el diagnóstico pero que no toleran las pruebas
• Restricción de lactosa → sospecha de intolerancia a la lactosa
• Colestiramina:
  • Resección ileal reciente
  • Radioterapia abdominal
  • Después de la colecistectomía
• Antibióticos → por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano

Subtipos Especiales

Diarrea del viajero

• Diarrea que se desarrolla después de que individuos de entornos ricos en recursos regresan de un viaje a regiones con recursos limitados:
  • Ocurre en 40%–60% de los viajeros a zonas con recursos limitados
  • Puede ser inflamatoria o secretora
• Etiología (la lista no es excluyente):
  • La E. coli enterotoxigénica es la causa más común.
  • Campylobacter jejuni
  • Shigella
  • Salmonella
  • Giardia lamblia
  • Norovirus
• Transmisión:
  • Transmisión de alimentos
  • Agua contaminada
• Presentación clínica:
  • Los síntomas comienzan entre 12–72 horas después de la ingestión de agua o alimentos contaminados.
  • Cólicos abdominales
  • Náuseas y vómitos
  • Fiebre de bajo grado
  • Heces típicamente de color arroz
  • Ruidos intestinales hiperactivos
• La mayoría de los casos son leves y no requieren una evaluación diagnóstica.
• Tratamiento:
  • Reanimación con líquidos
  • Medicamentos antidiarreicos
  • Antibióticos
    • No es necesario
    • Puede considerarse en caso de enfermedad moderada o grave
    • Opciones: fluoroquinolonas o azitromicina

Diarrea facticia y abuso de laxantes

• Demografía:
  • Diarrea facticia:
    • > El 90% de los casos se dan en mujeres.
    • Una proporción significativa ha trabajado en el sector sanitario
    • Muchos pacientes tendrán un historial de ingresos hospitalarios frecuentes.
  • Abuso de laxantes:
    • Pacientes de edad avanzada que siguen tomando laxantes tras la resolución del estreñimiento
    • Pacientes con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa
• Etiología: uso excesivo subrepticio o inadvertido de laxantes
• Presentación clínica:
  • Diarrea acuosa:
    • Gran volumen
    • Puede alternarse con el estreñimiento
  • Cólicos abdominales
  • Debilidad generalizada
  • Deshidratación
  • Pérdida de peso
• Diagnóstico:
  • Desequilibrios electrolíticos:
    • Hiponatremia
    • Hipopotasemia
    • Hiperuricemia
    • Alcalosis metabólica (con uso crónico)
    • Hipermagnesemia (con laxantes que contienen magnesio)
  • Las pruebas de detección de laxantes pueden ayudar a determinar la causa.
  • Colonoscopia:
    • Pigmentación marrón oscuro (melanosis coli)
    • Manchas pálidas
    • La biopsia muestra macrófagos cargados de lipofuscina.
  • Enema de bario:
    • «Colon catártico» (dilatación del intestino grueso con ↓ o ausencia de haustras)
    • Lo más probable es que se vea en el colon derecho
• Tratamiento:
  • Corregir la deshidratación y las anomalías electrolíticas.
  • Suspenda los laxantes.
  • Tratar los problemas psicológicos subyacentes.