Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis

Descripción General

Definición

La diálisis es una forma de terapia de reemplazo renal que se emplea para realizar el filtrado de la sangre que usualmente llevan a cabo los riñones, cuando estos dejan de funcionar.

• Las condiciones generalmente incluyen:
  • Insuficiencia renal aguda (IRA)
  • ERC
• Tipos:
  • Hemodiálisis
  • Diálisis peritoneal

Indicaciones de diálisis en la insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda es a veces tan grave que la diálisis es necesaria como medida de soporte vital mientras se espera la posible recuperación renal.

• La diálisis es una medida temporal que se utiliza con la esperanza de que el paciente recupere la función renal lo suficiente como para permitir la interrupción de la diálisis de forma permanente.
• Algunos pacientes con IRA no recuperan la función renal y requieren una terapia de reemplazo renal a largo plazo.

Indicaciones:

• Signos de uremia
• Hiperpotasemia severa
• Acidosis metabólica severa
• Sobrecarga de volumen refractaria a los diuréticos
• Intoxicaciones agudas:
  • Litio
  • Alcoholes tóxicos (etilenglicol, metanol)

Indicaciones de diálisis en la insuficiencia renal crónica

• La insuficiencia renal crónica suele ser progresiva, de modo que los pacientes llegarán a la enfermedad renal en estadio terminal y entonces requerirán diálisis o trasplante renal.
• La decisión de iniciar la diálisis crónica es individualizada en función de los síntomas urémicos y de los resultados del laboratorio.
• Las declaraciones del consenso de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO, por sus siglas en inglés) y Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, por sus siglas en inglés) ayudan a orientar estas decisiones, teniendo en cuenta los siguientes factores:
  • TFG < 15 mL/min
  • Síntomas urémicos:
    • Encefalopatía
    • Serositis (pericarditis/pleuritis)
    • Empeoramiento del estado nutricional
  • Hipervolemia incontrolable con diuréticos
  • Anomalías electrolíticas (principalmente hiperpotasemia) incontrolables con medicamentos
  • Hipertensión incontrolable con medicamentos

Principios

La diálisis, que depende de los principios de difusión y ultrafiltración a través de una membrana semipermeable, puede administrarse mediante dos mecanismos distintos:

• Hemodiálisis: La membrana semipermeable es el filtro sintético de diálisis.
• Diálisis peritoneal (DP): La membrana semipermeable es la membrana peritoneal del paciente.

Definiciones:

• Membrana semipermeable:
  • Una membrana que es permeable a algunos solutos, pero no a todos
  • La permeabilidad puede estar determinada por el tamaño y/o la carga de los solutos.
  • Necesario para el concepto de gradientes de concentración
• Difusión: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable desde zonas de alta concentración a zonas de baja concentración
• Ultrafiltración:
  • Movimiento de agua a través de una membrana semipermeable
  • En la diálisis, esto ocurre con el agua que se mueve desde un lugar de mayor presión (la sangre) a un lugar de menor presión (el dializado).

Introducción a la Hemodiálisis

Descripción general

La hemodiálisis es un procedimiento mediante el cual se eliminan los productos de desecho y el exceso de agua de la sangre del paciente. Esto se hace extrayendo directamente la sangre de la circulación del paciente, pasándola por el filtro de diálisis y devolviéndola directamente a la circulación.
Aparatos necesarios:

• Dializador o filtro de diálisis
• Dializado (solución de diálisis)
• Tubos para el transporte de la sangre y el dializado
• Máquina que alimenta y controla la filtración

Acceso para la hemodiálisis

• Proporciona acceso directo al sistema circulatorio del paciente a través de las grandes venas centrales
• La hemodiálisis no puede realizarse sin un punto de acceso que funcione adecuadamente.
• Dos tipos básicos:
  • Catéteres venosos centrales
  • Puntos de acceso permanentes (i.e., fístula arteriovenosa)

Catéteres venosos centrales

• Aquellos de gran calibre (normalmente 11–13 Francés) permiten las tasas de flujo más rápidas necesarias para la diálisis.
  • Normalmente, se inserta en la vena yugular interna o en la vena femoral
  • Puede ser no tunelizado o tunelizado (debajo de la piel)
• Catéteres de diálisis no tunelizados:
  • Comúnmente denominados «catéteres de Quinton» o «catéteres temporales de diálisis»
  • Lo más habitual es que se coloquen en entornos hospitalarios para la IRA
  • Fijado al paciente solo con suturas y apósitos quirúrgicos
  • Se pretende que permanezca solo por un período de días:
    • Alto riesgo de infección con el tiempo
    • Riesgo significativo de hemorragia si se desprende inadvertidamente
  • El paciente no puede ser dado de alta del hospital con este tipo de catéter.
• Catéteres de diálisis tunelizados:
  • También conocidos como «catéteres Hickman» o «permacaths»
  • No se considera un acceso permanente
  • Se utiliza para los pacientes que necesitan iniciar la diálisis crónica de forma urgente (sirviendo de «puente»), pero que aún no tienen un acceso permanente (i.e., fístula arteriovenosa)
  • Normalmente, se inserta en la vena yugular interna
  • El catéter se tuneliza subcutáneamente y sale de la piel por debajo de la clavícula.
  • Se sujeta al paciente mediante un «manguito»:
    • Material sintético alrededor de la parte del catéter que se encuentra debajo de la piel, cerca del sitio de salida
    • Se desarrolla fibrosis alrededor del manguito y del tejido subcutáneo circundante, manteniendo el catéter en su sitio y sirviendo de barrera contra la infección.
  • Puede dejarse en su lugar durante varias semanas.
    • El paciente puede ser dado de alta del hospital con este tipo de catéter.
    • Menor riesgo de infección en comparación con los catéteres no tunelizados
    • El riesgo global de infección sigue siendo importante, sobre todo si se deja colocado durante largos periodos.
    • Se retira una vez que el acceso de diálisis permanente es funcional

Accesos permanentes

Los puntos de acceso permanentes permiten la diálisis a largo plazo (i.e., durante años) e incluyen las fístulas arteriovenosas y los injertos arteriovenosos.

Fístula arteriovenosa:

• Tipo de acceso ideal para la hemodiálisis crónica:
  • Menor riesgo de infección
  • La más duradera
• Conexión quirúrgica directa (i.e., anastomosis) de una arteria y una vena, más comúnmente entre:
  • Arteria radial a vena cefálica
  • Arteria braquial a vena cefálica
  • Arteria braquial a vena basílica
  • Las fístulas arteriovenosas de las extremidades inferiores también son posibles.
• La alta presión de la arteria se transmite directamente a la vena, en lugar de dispersarse por un lecho capilar.
  • Hace que la vena cambie anatómicamente (i.e., se engrosa o se «arterializa») para parecerse a una arteria, lo que tarda semanas en producirse
  • Este proceso se conoce como «maduración» de la fístula; la fístula arteriovenosa no puede utilizarse durante este periodo.
  • Necesario porque las venas normales se colapsan o estallan bajo los altos flujos de líquido necesarios para la diálisis
• Malos candidatos para fístulas arteriovenosas:
  • Venas inadecuadas o pequeñas
  • Antecedentes de fístulas arteriovenosas que no maduran adecuadamente
  • Pacientes con múltiples fístulas arteriovenosas fallidas y sin otras localizaciones disponibles para la fístula arteriovenosa

Injerto arteriovenoso:

• Mejor para la diálisis crónica que el catéter de diálisis tunelizado, pero no tan bueno como las fístulas arteriovenosas
• Conexión quirúrgica indirecta de una arteria y una vena mediante un tubo de material protésico
• Muchas localizaciones posibles: antebrazo, brazo, tórax, muslo
• Ventajas en comparación con las fístulas arteriovenosas:
  • Periodo de maduración mucho más corto (hipotéticamente puede usarse inmediatamente, aunque normalmente se espera aproximadamente 2 semanas antes de utilizarse por primera vez)
  • Las agujas de diálisis se colocan directamente en el material de injerto sintético.
  • Puede colocarse en pacientes que no son candidatos para una fístula arteriovenosa
  • Puede colocarse en más localizaciones anatómicas que las fístulas arteriovenosas (i.e., en el tórax)
• Desventajas en comparación con las fístulas arteriovenosas:
  • Mayor riesgo de infección debido al material sintético que reside en el interior del cuerpo
  • Mayor riesgo de coagulación

El Proceso de la Hemodiálisis

Procedimiento de la hemodiálisis

1. Se conectan dos juegos de tubos al acceso de diálisis del paciente:
   • Conectado directamente al catéter venoso central
   • Dos agujas son insertadas en la fístula arteriovenosa/injerto arteriovenoso y son fijadas
2. La sangre azotémica es bombeada del paciente al filtro de diálisis
3. El filtro de diálisis elimina las toxinas principalmente por difusión:
   • El filtro de diálisis es un cilindro de plástico lleno de miles de tubos individuales diminutos compuestos por el material filtrante.
   • La sangre fluye por el interior de los tubos pequeños en una dirección.
   • La solución de diálisis (dializado) fluye por el exterior de los tubos pequeños (pero todavía dentro del único cilindro de plástico que los contiene) en dirección contraria.
   • Las direcciones opuestas de la sangre y el dializado dan lugar a gradientes de concentración máximos que impulsan la difusión de las toxinas:
     • Conocido como mecanismo de «contracorriente»
     • También se produce una corrección de las anomalías electrolíticas/ácido-base mediante la difusión
4. El filtro de diálisis elimina el exceso de agua de la sangre mediante la ultrafiltración.
   • La fuerza de succión es aplicada por la máquina de diálisis a través del filtro de diálisis.
   • El agua se extrae del lado de la sangre hacia el lado del dializado.
5. La sangre limpia y el dializado lleno de desechos salen del filtro de diálisis.
   • La sangre limpia se bombea de nuevo a la circulación del paciente.
   • Se elimina el dializado lleno de desechos (incluido el exceso de agua del cuerpo del paciente que se eliminó durante la ultrafiltración).
6. El proceso general continúa hasta el final de la sesión de tratamiento.
   • Diálisis crónica
     • 3–4 horas por cada sesión
     • 3 veces por semana (lunes/miércoles/viernes o martes/jueves/sábado)
   • Diálisis aguda: La duración del tratamiento y el horario diario son variables.

Prescripción de la hemodiálisis

El nefrólogo puede controlar muchas variables dentro del procedimiento de la diálisis:

• Duración del tratamiento
• Ultrafiltración objetivo
• Anticoagulación:
  • La sangre es propensa a coagularse cuando viaja a través de los tubos de plástico y la membrana de diálisis.
  • Cuando se produce la coagulación, el tratamiento debe detenerse y reiniciarse, lo que limita el tiempo total del tratamiento y su eficacia.
  • A menudo se utiliza heparina IV para ayudar a prevenir esta coagulación del circuito de diálisis.
• Composición electrolítica del dializado:
  • El potasio se puede ajustar entre 0 y 4 mEq/L.
  • El sodio se puede ajustar entre 130 y 145 mEq/L.
  • El calcio se puede ajustar entre 2,5 y 3,5 mEq/L.
  • El bicarbonato se puede ajustar entre 30 y 40 mEq/L.
• Velocidad del flujo sanguíneo y del flujo de dializado:
  • El flujo sanguíneo oscila entre 250 y 450 mL/min.
  • El flujo de dializado oscila entre 500 y 800 mL/min.

Introducción a la Diálisis Peritoneal

Descripción general

• La diálisis peritoneal consigue el mismo resultado neto que la hemodiálisis (la eliminación de toxinas y del exceso de agua); sin embargo, el proceso es completamente diferente.
• En lugar de extraer la sangre del paciente, filtrarla externamente y devolverla al paciente, la filtración se produce dentro de la cavidad abdominal del paciente.
• El único líquido que entra y sale del cuerpo del paciente es el dializado.

Consideraciones anatómicas

La anatomía del abdomen puede considerarse simplemente como un conjunto que incluye:

• Espacio intraperitoneal
• Órganos abdominales
• La membrana peritoneal, que recubre el espacio intraperitoneal y los órganos abdominales, funciona como filtro de diálisis:
  • Membrana semipermeable
  • Los capilares en un lado
  • El dializado dentro del espacio intraperitoneal en el otro lado
• Catéter de diálisis peritoneal (DP):
  • Se inserta quirúrgicamente a través del abdomen
  • Permite el acceso directo para la inserción y el drenaje de la solución de diálisis
  • En el interior del cuerpo, la punta del catéter se enrosca y se mantiene en el espacio intraperitoneal.
  • Fuera del cuerpo, el catéter se extiende varios centímetros desde la piel.

Acceso de la diálisis peritoneal

• Proporciona acceso directo al espacio peritoneal a través de un catéter implantado quirúrgicamente
• A diferencia de la hemodiálisis, sólo existe un tipo básico de acceso para la DP, el catéter de DP:
  • Implantado quirúrgicamente a través de la pared abdominal
  • Utiliza un sistema de manguito para mantenerlo en su sitio, similar al catéter de diálisis tunelizado
  • Puede utilizarse inmediatamente si se necesita con urgencia, pero normalmente hay que esperar unas 2 semanas después de la cirugía

Solución de la diálisis peritoneal

• No es la misma que se utiliza para la hemodiálisis.
• El dializado de la DP es muy hipertónico en relación a la sangre del paciente (el dializado de la hemodiálisis es isotónico).
  • La hipertonicidad es el resultado de concentraciones muy altas de glucosa.
  • Crea un gradiente de concentración para la ultrafiltración

El Proceso de la Diálisis Peritoneal

Procedimiento de la diálisis peritoneal

1. El dializado se introduce en el espacio peritoneal a través del catéter de DP.
2. El dializado y la sangre interactúan con la membrana peritoneal.
3. Las toxinas y el agua se mueven del lado de la sangre al lado del dializado por difusión:
   • Las concentraciones de toxinas son altas en la sangre y nulas en el dializado.
   • La tonicidad de la sangre (i.e., la concentración de agua) es inferior a la del dializado, de alta tonicidad.
   • Las anomalías electrolíticas/ácido-base también se corrigen por difusión.
   • Después de varias horas, las dos partes se equilibran y no se produce más transporte neto.
4. El dializado equilibrado (que incluye las toxinas y el exceso de agua provenientes de la sangre) se extrae del espacio peritoneal a través del catéter de DP.
5. El proceso se repite varias veces por sesión.

Métodos de la diálisis peritoneal

Existen dos métodos básicos para realizar la diálisis peritoneal:

• Diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC)
• Diálisis peritoneal automatizada

Ambos métodos utilizan el mismo catéter y, por lo general, obtienen los mismos resultados clínicos; la selección depende de las preferencias del paciente.

La principal diferencia es el uso de una máquina (llamada «cicladora») en la diálisis peritoneal automatizada para bombear automáticamente la solución de diálisis dentro y fuera del cuerpo.

Diálisis peritoneal ambulatoria continua:

• No utiliza una máquina
• La gravedad se utiliza para permitir que el dializado fluya dentro y fuera del espacio intraperitoneal:
  • La bolsa de dializado fresco se cuelga por encima del paciente.
  • La bolsa de drenaje para el dializado utilizado se coloca por debajo del paciente.
• El tratamiento se realiza a lo largo del día:
  • El paciente utiliza una técnica estéril para conectar el tubo del catéter de DP a la bolsa de dializado.
  • Se introducen aproximadamente 2 L de dializado en el abdomen.
  • El paciente utiliza una técnica estéril para desconectar la bolsa de dializado.
  • El paciente puede deambular y seguir su día normal mientras el líquido actúa.
  • Varias horas después (tiempo de permanencia), el paciente utiliza una técnica estéril para conectar la bolsa de drenaje y la bolsa de dializado.
  • El paciente drena el dializado utilizado del abdomen a la bolsa de drenaje.
  • El paciente rellena el abdomen con dializado fresco (proceso conocido como «intercambio»).
• Ventajas:
  • No se necesita una máquina
  • El paciente no está continuamente conectado al aparato durante muchas horas
  • El paciente tiene menos probabilidades de que la diálisis le perturbe el sueño (el tratamiento es durante el día)
• Desventajas:
  • Más trabajo para el paciente
  • Debe conectarse y desconectarse varias veces al día, lo que aumenta la posibilidad de contaminación por contacto
  • El paciente debe controlar el tiempo de permanencia.
  • Hay que medir el líquido que entra y sale del abdomen; si entra demasiado líquido será incómodo (el líquido neto eliminado es el volumen de ultrafiltración).

Diálisis peritoneal automatizada:

• Utiliza una máquina (ciclador) para transferir líquido dentro y fuera del espacio peritoneal
• El tratamiento se realiza principalmente por la noche.
  • El paciente utiliza una técnica estéril para conectar el catéter de DP al ciclador.
  • El ciclador se enciende y el paciente se duerme.
  • El ciclador bombea automáticamente aproximadamente 2 L de dializado al abdomen.
  • El dializado permanece durante varias horas.
  • El ciclador extrae automáticamente el dializado utilizado.
  • El proceso se repite con dializado fresco.
  • Cuando el paciente se despierta, se desconecta del ciclador y el proceso finaliza.
• Ventajas:
  • Menos trabajo para el paciente, ya que el ciclador mide los volúmenes de líquido que entran y salen
  • El paciente puede revisar los datos (volumen de ultrafiltración) en el ciclador después del tratamiento.
  • El paciente se conecta/desconecta solamente dos veces por sesión, por lo que hay menos posibilidades de contaminación por contacto.
  • Puede funcionar durante el día sin tener que detenerse para el procedimiento de drenaje/llenado (i.e., intercambios)
• Desventajas:
  • Costo y mantenimiento del ciclador
  • Debe estar conectado al ciclador durante 8–10 horas consecutivas
  • Puede interrumpir el sueño

Prescripción de la diálisis peritoneal

Consideraciones:

• Las variables para la prescripción de DP son muy diferentes a las de la prescripción de hemodiálisis.
• Tras elegir entre la diálisis peritoneal automatizada y la DPAC, las variables principales son:
  • Concentración del dializado utilizado
  • Número de intercambios por sesión
  • Duración de cada intercambio
• Se necesitan varias semanas después de cambiar la prescripción de la DP para determinar su efecto, a diferencia de la prescripción de la hemodiálisis, que puede monitorizarse después de cada sesión.

Contenido de la prescripción:

• Diálisis peritoneal automatizada versus DPAC
• Número de intercambios por sesión (normalmente 4–5)
• Tiempo de permanencia por intercambio:
  • 4–6 horas para DPAC
  • 1–3 horas para la diálisis peritoneal automatizada
• Volumen de permanencia (normalmente unos 2 L, pero se puede aumentar)
• Concentración del dializado:
  • Existen 3 opciones si se utiliza la dextrosa como agente osmótico:
    • 1,25% de dextrosa, 2,5% de dextrosa, 4,25% de dextrosa
    • La osmolalidad es de 346, 396 y 485, respectivamente.
    • Una mayor concentración da lugar a una mayor ultrafiltración.
  • Existe 1 opción si no se utiliza la dextrosa como agente osmótico: icodextrina
    • Coloide
    • Menos utilizado que las soluciones de dextrosa
  • Las bolsas están codificadas por color para facilitar la comunicación entre el paciente y el médico.
    • 1,25% de dextrosa (amarillo), 2,5% de dextrosa (verde), 4,25% de dextrosa (rojo)
    • Icodextrina (púrpura)
    • Ejemplo: El médico puede indicar al paciente que pase de la bolsa verde a la roja si se necesita más ultrafiltración.
  • Otros componentes (i.e., electrolitos, tampón) están estandarizados y no se manipulan habitualmente.

Elección del Método

Hemodiálisis versus diálisis peritoneal

• Los estudios no han podido demostrar diferencias generales a largo plazo en los resultados (incluida la mortalidad) entre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.
• La decisión entre los dos métodos se reduce a la preferencia del paciente, basada en los factores que se indican a continuación.

Ventajas y desventajas de la hemodiálisis

Ventajas:

• No requiere mucho trabajo para el paciente:
  • Los pacientes no tienen que conectarse a la máquina de diálisis.
  • Los pacientes no tienen que manejar ni monitorear la máquina de diálisis.
• Los cambios en la prescripción de diálisis pueden evaluarse rápidamente.
  • La ultrafiltración objetivo puede cambiarse en cada sesión si se gana un exceso de peso líquido.
  • Se puede añadir tiempo a una sesión, si es necesario.
  • Los electrolitos pueden ser manipulados en cada sesión.

Desventajas:

• Algunos pacientes tienen problemas a largo plazo con el acceso vascular de la hemodiálisis:
  • Las fístulas arteriovenosas pueden no madurar y requerir múltiples cirugías.
  • Las fístulas arteriovenosas/injertos arteriovenosos pueden coagularse y requerir procedimientos de descoagulación.
  • El catéter de diálisis tunelizado puede infectarse.
• Debe pasar un tiempo considerable en la unidad de diálisis (aproximadamente 9–12 horas)
• Debe tener un transporte adecuado para ir y volver de la unidad de diálisis
• La función renal residual se pierde más rápidamente que en la DP.
• Debe ser más estricto con la restricción de líquidos orales:
  • Los pacientes en hemodiálisis suelen tener una producción de orina residual mínima.
  • Los pacientes en hemodiálisis suelen tener una respuesta mínima a los diuréticos orales.
  • Todo el líquido que el paciente beba entre tratamientos de diálisis (aproximadamente 48 horas) debe ser eliminado durante el siguiente tratamiento.
• Algunos tienen problemas significativos con los efectos adversos:
  • Hipotensión intradiálisis
  • Calambres musculares

Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal

Ventajas:

• Ocurre en casa
• Se puede ajustar la vida en torno a la diálisis con mayor facilidad que con la hemodiálisis:
  • Muchos pacientes en DP mantienen sus trabajos, lo que es menos habitual en los que están en hemodiálisis.
  • La diálisis se realiza sólo por la noche con el ciclador
• La función renal residual se pierde más lentamente que con la hemodiálisis.
• Puede ser más liberal con la restricción de líquidos por vía oral:
  • Con la DP, los pacientes suelen tener una diuresis significativa y responder a los diuréticos orales.
  • Con la DP, los pacientes se dializan 7 días a la semana, y sólo es necesario eliminar el líquido de las 24 horas anteriores en cada tratamiento.

Desventajas:

• Representa más trabajo para el paciente:
  • Los pacientes deben conectarse y desconectarse del aparato de diálisis.
  • Los pacientes deben utilizar siempre una técnica estéril estricta y evitar la contaminación por contacto.
  • Los pacientes deben monitorear el proceso de diálisis (tiempo de permanencia, ultrafiltración).
  • Los pacientes deben asegurarse de no quedarse sin insumos.
• Peritonitis:
  • Infección del espacio peritoneal
  • Muy doloroso
  • Normalmente se debe a la contaminación por contacto durante el proceso de conexión/desconexión
  • Se trata con antibióticos, que se pueden añadir a las bolsas de dializado
• Hiperglucemia:
  • Las soluciones de dextrosa provocan diversos grados de hiperglucemia, según la concentración.
  • Puede limitar la utilidad de la DP si el paciente es diabético (las necesidades de insulina aumentarán)
• Los cambios en la prescripción de diálisis tardan varias semanas en surtir efecto.