Desnutrición en Niños en Países de Recursos Limitados

Descripción General

Definición

La desnutrición es un estado clínico con un desequilibrio, deficiencia o exceso de una amplia gama de nutrientes y energía.

• Marasmo:
  • Ingesta inadecuada de calorías/nutrientes
  • Relación peso-talla baja (< 3 desviaciones estándar de la media para la edad)
  • Atrofia muscular y tejido adiposo reducido
• Kwashiorkor:
  • Deficiencia de proteína
  • Normalmente suficientes calorías (dieta compensada)
  • Hallazgo clásico: edema por falta de presión coloidal intravascular

Epidemiología

• Prevalencia mundial de la desnutrición aguda:
  • Desnutrición moderada: 32,7 millones de niños
  • Emaciación grave: 14,3 millones de niños < 5 años
• Principalmente en regiones con recursos limitados (e.g., sur de Asia y África subsahariana)

Etiología

La desnutrición a menudo se asocia con una enfermedad subyacente y se puede categorizar conceptualmente en 4 categorías etiológicas amplias :

• Disminución de la ingesta:
  • Falta de disponibilidad
  • Falta de acceso (e.g., dificultad para alcanzar físicamente los alimentos y masticarlos)
• Disminución de la absorción de micronutrientes/macronutrientes (malabsorción):
  • Diarrea crónica
  • Falta de superficie del intestino delgado
• Mayor pérdida y/o cambio en los requerimientos de energía:
  • Embarazo
  • Fístula enterocutánea
• Aumento del gasto de energía:
  • Estados hipermetabólicos (hipertiroidismo)
  • Estados patológicos específicos (e.g., quemaduras extensas, disfunción cardíaca y lesión en la cabeza)

Presentación Clínica

Cambios patológicos causados por la desnutrición

• Tasa metabólica basal ↓ en un 30%
• ↓ Síntesis de proteínas
• Disfunción de la bomba de sodio–potasio → aumento de sodio intracelular
• Endocrinos:
  • ↓ Producción de insulina
  • ↓ Producción del factor de crecimiento similar a la insulina
  • ↑ Producción de cortisol

Presentación clínica del marasmo

La presentación clínica varía según la gravedad, duración de la restricción calórica y presencia de deficiencias de vitaminas/minerales.

Los individuos presentan:

• Falta de crecimiento:
  • Bajo peso para la estatura
  • Disminución de la circunferencia del brazo medio superior
• Pérdida de tejido adiposo:
  • Comienza en la ingle o la axila → glúteos, cara y muslo
  • Aspecto general: encogido y gastado
• Signos exclusivos de los lactantes:
  • Fontanela hundida (deshidratación)
  • Irritabilidad
  • Apatía/letargo
• Síntomas de marasmo asociados con deficiencias de vitaminas/minerales:
  • Deficiencia de vitamina A: ojos secos y manchas de Bitot
  • Deficiencia de hierro y anemia: uña de cuchara (coiloniquia)
  • Hipocalcemia: hiperreflexia
    • Signo de Chvostek: espasmos de los músculos faciales en respuesta al golpeteo sobre el área del nervio facial.
    • Signo de Trousseau: espasmo carpopedal causado por inflar el manguito de presión arterial a un nivel superior a la presión sistólica durante 3 minutos
• Deficiencia de calcio y vitamina D: deformidades óseas que incluyen raquitismo y/u osteomalacia
• Marasmo de larga data:
  • Retraso en el crecimiento
  • Síntomas de anemia y raquitismo
  • Deterioro de la función cardiovascular → hipotensión, hipotermia y bradicardia

Presentación clínica de kwashiorkor

Los individuos presentan:

• Edema periférico con fóvea:
  • Edema dependiente de la gravedad: comienza en las extremidades inferiores y se desplaza cranealmente
  • Simétrico
• Atrofia muscular significativa
• Distensión abdominal (con o sin dilatación del asa intestinal y hepatomegalia)
• Rostro redondo con mejillas prominentes
• Cambios en la piel:
  • Sequedad
  • Adelgazamiento
  • Se pela fácilmente
  • Áreas confluentes de descamación e hiperpigmentación
  • Lesiones y dermatitis en perineo, ingle, extremidades, orejas y axilas
• Cambios en el pelo:
  • Sequedad
  • Hipopigmentación
  • Se cae/se arranca fácilmente
• Retraso del crecimiento
• La retención de grasa en la piel subcutánea se acompaña de pliegues cutáneos sueltos en la piel inguinal interna.

Diagnóstico

Desnutrición

La antropometría precisa es esencial en el diagnóstico de la desnutrición:

• Precisión de longitud vertical: 0,5 cm
• Precisión de peso: 100 g
• Precisión de circunferencia del brazo medio superior: 2 mm o menos

Pruebas de laboratorio a tener en cuenta:

• Hemoglobina y hemograma
• Frotis de sangre
• Glucosa en sangre
• Albúmina sérica
• Microscopía y cultivo de heces (huevos incluidos)
• Microscopía y cultivo de orina
• Test de virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
• Estudios de hierro
• Nivel de ácido fólico
• Nivel de vitamina B₁₂

Marasmo

Diagnóstico realizado si:

• Circunferencia del brazo medio superior < 115 mm O
• Puntuación Z de peso para la estatura > 3 desviaciones estándar por debajo de la media
• Investigue el edema con fóvea para descartar kwashiorkor.

Kwashiorkor

• Circunferencia del brazo medio superior baja
• Edema simétrico con fóvea
• Otros criterios de diagnóstico para kwashiorkor:
  • Hipopigmentación del pelo
  • Queilosis
  • Dermatitis

Tratamiento

Enfoque paso a paso

Dividido en 3 fases principales:

1. Reanimación y estabilización del individuo (aproximadamente 1 semana):
   • Objetivos:
     • Tratamiento y prevención de la deshidratación y corrección de los desequilibrios electrolíticos:
       • El sodio en la solución salina normal es demasiado alto y el potasio es demasiado bajo.
       • ReSoMal (REhydration SOlution for MALnutrition) (SOlución de REhidratación para la MALnutrición) es una solución personalizada administrada por vía oral o a través de una sonda nasogástrica, que contiene la cantidad exacta de electrolitos, minerales, agua y azúcar necesarios.
     • Tratamiento y prevención de infecciones:
       • Es posible que los individuos no presenten una respuesta manifiesta a la sepsis.
       • Administrar antibióticos a las personas con sospecha de infección.
     • Tratamiento y prevención de la hipotermia
   • Prevención del síndrome de realimentación:
     • La nutrición debe administrarse a un ritmo lento con una ingesta calórica entre el 60% y el 80% de las necesidades específicas de la edad.
     • La hipoglucemia es un riesgo del síndrome de realimentación: recomendar alimentaciones nasogástricas continuas o comidas pequeñas por la noche para evitar la hipoglucemia.
     • Administrar tiamina y fosfato oral para prevenir la hipofosfatemia.
2. Rehabilitación nutricional (2–6 semanas):
   • La ingesta calórica se puede aumentar a 120%–140% de los requisitos específicos de la edad.
   • Administrar las vacunas necesarias.
   • Fomentar el aumento de la actividad motora.
   • El vínculo madre/hijo es beneficioso para revertir el retraso en el desarrollo y proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional.
3. Seguimiento y prevención de la recurrencia:
   • Educar al cuidador (especialmente sobre consideraciones de lactancia y alimentación suplementaria).
   • El control de enfermedades infecciosas y un suministro continuo de nutrición adecuada y agua potable limpia son cruciales.

Consideraciones clave:

• El desequilibrio de líquidos es un problema importante en kwashiorkor:
  • Rehidratarse atentamente.
  • La rehidratación agresiva puede causar insuficiencia cardíaca aguda e hipovolemia grave, lo que puede provocar shock y la muerte.
• Si un lactante tiene < 6 meses de edad, una circunferencia del brazo medio superior < 110 mm está altamente asociada con mortalidad.

Complicaciones

Síndrome de realimentación

• Los electrolitos intracelulares/extracelulares y los niveles de líquidos son anormales en personas desnutridas.
• La alimentación y la hidratación realizadas con demasiada rapidez provocan cambios inesperados en los líquidos y electrolitos.
• Características del síndrome de realimentación:
  • Edema
  • Convulsiones
  • Rabdomiólisis
  • Hipofosfatemia
  • Hipopotasemia

Implicaciones cardiacas y pulmonares

• Reducción de la masa muscular cardíaca → disminución del gasto cardíaco → disminución de la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular
• Debilitamiento de la función diafragmática y de los músculos respiratorios → reducción de la presión de la tos y disminución de la expectoración de secreciones → retraso en la recuperación de la infección del tracto respiratorio

Consecuencias gastrointestinales

• Insuficiencia pancreática
• Alteración de la permeabilidad intestinal, la arquitectura de las vellosidades y el flujo sanguíneo intestinal:
  • Las secreciones de iones y fluidos ocurren en el intestino delgado y grueso.
  • El colon pierde la capacidad de reabsorber agua y electrolitos.
• Conduce a diarrea → alta tasa de mortalidad en desnutridos severos
• Los individuos pueden desarrollar íleo, deficiencia de lactasa o sobrecrecimiento bacteriano, que puede progresar a septicemia y muerte.

Inmunidad y cicatrización de heridas

• Deterioro de la inmunidad mediada por células y función alterada de citoquinas, complemento y fagocitos → mayor riesgo de infección
• Se observa un retraso en la cicatrización de heridas en pacientes quirúrgicos desnutridos.

Impacto psicosocial

• Apatía
• Depresión
• Abandono de uno mismo
• Ansiedad

Diagnóstico Diferencial

• Virus de inmunodeficiencia humana (VIH): un virus de ARN monocatenario que se transmite sexualmente o por contacto de sangre a sangre. El virus ataca los linfocitos T CD4, los macrófagos y las células dendríticas, lo que provoca inmunodeficiencia. La presentación está marcada por síntomas constitucionales, como linfadenopatía y fiebre. Se recomienda el tratamiento inmediato con terapia antirretroviral combinada.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: una afección patológica crónica de los intestinos dividida en enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. La enfermedad de Crohn es una afección crónica y recurrente que causa una inflamación transmural irregular que afecta a cualquier parte del tracto gastrointestinal. La colitis ulcerosa es una afección inflamatoria idiopática que afecta la superficie mucosa del colon. Las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn incluyen cálculos renales de oxalato de calcio, cálculos biliares, eritema nodoso y artritis. Las manifestaciones extraintestinales de la colitis ulcerosa incluyen colangitis esclerosante primaria, inflamación ocular, ulceraciones orales y eritema nodoso.
• Síndrome nefrótico: una amplia categoría de enfermedades glomerulares caracterizadas por proteinuria grave, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. La presentación clínica del síndrome nefrótico incluye edema (periférico y periorbitario), orina espumosa (lipiduria por hiperlipidemia), hipoalbuminemia y grados variables de disfunción renal. El tratamiento varía según la etiología y por lo general incluye glucocorticoides.
• Pancreatitis: inflamación persistente, fibrosis y daño celular irreversible del páncreas secundario a múltiples etiologías (e.g., neoplasia, infección y alcoholismo), lo que resulta en una pérdida de la función de las glándulas endocrinas y exocrinas. Los individuos a menudo se presentan con dolor abdominal epigástrico recurrente, náuseas y características del síndrome de malabsorción (e.g., diarrea, esteatorrea y pérdida de peso). La terapia se enfoca en dejar el alcohol, cambios en la dieta, tratamiento del dolor y tratamiento de la insuficiencia pancreática.