Deslizamiento Epifisario de la Cabeza Femoral

Descripción General

Definición

El deslizamiento epifisario de la cabeza femoral es un trastorno de la cadera común en la adolescencia, que se caracteriza por el desplazamiento de la epífisis de la cabeza del fémur a través de la placa de crecimiento (fisis) en relación con el cuello del fémur.

El deslizamiento epifisario de la cabeza femoral se considera una fractura de Salter-Harris tipo 1, ya que el deslizamiento epifisario de la cabeza femoral es una fractura transversal a través de la placa de crecimiento o la fisis.

Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación para el deslizamiento epifisario de la cabeza femoral:

• Clasificación temporal: momento de presentación:
  • Aguda: < 3 semanas
  • Crónica: > 3 semanas
• Clasificación de Loder de la estabilidad: basada en la capacidad de soportar peso:
  • Estable: posibilidad de deambulación
  • Inestable: no es posible la deambulación
• Clasificación del ángulo de deslizamiento de Southwick: diferencia del ángulo epifisario-diafisario del fémur:
  • Leve: < 30°
  • Moderado: 30°–50°
  • Severo: > 50°
• Gradación: basada en el porcentaje de deslizamiento:
  • Grado I: 0%–33%
  • Grado II: 34%–50%
  • Grado III: > 50%

Epidemiología

• Incidencia de 1 de cada 1 000–10 000 niños en Estados Unidos
• La edad promedio de presentación es a los 12–13 años.
• Proporción de hombres : mujeres 2,5:1
• Más común en los adolescentes de las islas del pacífico, latinos y negros
• La cadera izquierda está más afectada en los casos unilaterales
• Bilateral en el 20%–40% de los casos (hasta el 100% de los pacientes con trastornos endocrinos)
• Asociada con:
  • Obesidad (la severidad de la enfermedad empeora paralelamente con la obesidad)
  • Hipotiroidismo
  • Hipogonadismo
  • Panhipopituitarismo
  • Trastornos de la hormona del crecimiento
  • Varios trastornos genéticos (e.g., síndrome de Rubenstein-Taybi, síndrome de Down)

Etiología

Las causas del deslizamiento epifisario de la cabeza femoral son multifactoriales, una combinación de factores endocrinos y biomecánicos. Las fuerzas mecánicas excesivas que provocan la aplicación de más fuerzas de cizallamiento en el cuello del fémur resultan en el fallo de una fisis susceptible (debilitada).

• Aumento de las fuerzas mecánicas:
  • Aumento del peso corporal
  • Traumatismo
• Fisis debilitada:
  • Ensanchamiento de la epífisis y adelgazamiento del periostio durante los períodos de crecimiento rápido (e.g., crecimiento puberal)
  • Inflamación crónica de la articulación
  • Trastornos endocrinos y metabólicos que causan una mineralización anormal del cartílago e inestabilidad del anillo pericondral:
    • Hipotiroidismo
    • Osteodistrofia renal
    • Deficiencia de la hormona del crecimiento
    • Panhipopituitarismo
  • Exposición a la radiación para el tratamiento de cánceres óseos

Fisiopatología

Las fuerzas de cizallamiento repetitivas aplicadas a una fisis debilitada provocan fractura y deslizamiento. A medida que el deslizamiento progresa, la metáfisis se traslada anterior y superiormente mientras rota externamente; la epífisis permanece en el acetábulo.

Presentación Clínica

Los niños que presentan el deslizamiento epifisario de la cabeza femoral se quejan normalmente de dolor en la ingle y en la parte anterior del muslo, y muestran una alteración de la marcha.

• Antecedentes:
  • Queja principal: dolor de cadera sin antecedentes de traumatismo:
    • Puede que se queje principalmente de dolor en la rodilla ipsilateral
    • Dolor en la ingle, cadera, rodilla o muslo agravado por el esfuerzo físico
  • Casos agudos: dolor intenso y repentino tras una lesión o actividad
  • Casos crónicos: dolor de cadera durante semanas o meses
  • Puede reportar dificultad en las actividades diarias (atarse los zapatos)
• Examen físico:
  • Cojera al caminar o correr (incapacidad para caminar en casos graves)
  • Rotación externa de la extremidad afectada y pérdida del rango de movimiento
  • Discrepancia de longitud entre las extremidades inferiores (la extremidad afectada es más corta)
  • La marcha se torna antiálgica a medida que el deslizamiento progresa.

Diagnóstico

El diagnóstico del deslizamiento epifisario de la cabeza femoral se realiza mediante una combinación de antecedentes, examen físico y radiografías simples.

• Radiografía de cadera (proyecciones anteroposteriores y laterales en posición en patas de rana de ambas caderas):
  • La radiografía lateral es la principal forma de identificar un deslizamiento sutil:
    • Epifisiólisis: ensanchamiento o lucidez de la placa de crecimiento
  • Línea de Klein: en la proyección anteroposterior, una línea trazada a lo largo del borde superior del cuello femoral intersectará menos la cabeza femoral en un niño con deslizamiento epifisario de la cabeza femoral; la asimetría entre ambos lados es clave.
• Tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y gammagrafía ósea:
  • La MR puede ayudar a diagnosticar una condición de «pre-deslizamiento».
  • Si las radiografías son normales, pero la sospecha de deslizamiento epifisario de la cabeza femoral es alta, la RM puede demostrar un ensanchamiento de la placa de crecimiento con edema circundante
• Niveles hormonales según sospecha clínica de endocrinopatías

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

El tratamiento inmediato incluye no sostener el peso y referir a cirugía ortopédica:

• Debe evitar sostener el peso sobre la cadera afectada para no causar un mayor deslizamiento
• La estabilización quirúrgica es el tratamiento principal:
  • Fijación percutánea con tornillos a través del cuello del fémur, enganchando la fisis
  • No se recomienda la reducción de la epífisis deslizada debido al mayor riesgo de necrosis avascular.
  • La fijación profiláctica de la cadera contralateral es controversial.
• Pronóstico:
  • Los casos leves con menos deslizamiento tienen un mejor pronóstico.
  • Los casos más graves corren el riesgo de desarrollar artrosis a una edad temprana.

Complicaciones

• Osteonecrosis o necrosis avascular de la cadera: pérdida de la irrigación sanguínea en la cabeza femoral que provoca la necrosis del cartílago y del hueso:
  • Complicación más preocupante que conduce a peores resultados
  • Se observa un mayor riesgo en los deslizamientos agudos e inestables
  • 10%–15% de los niños con deslizamiento epifisario de la cabeza femoral desarrollan osteonecrosis.
• Deslizamiento epifisario de la cabeza femoral de la cadera contralateral: mayor riesgo en varones obesos con trastornos endocrinos
• Condrólisis: destrucción del cartílago de la cadera: se produce con la penetración de un clavo de estabilización en la articulación durante la cirugía
• Deformación residual con discrepancia en la longitud de las extremidades
• Pinzamiento femoroacetabular: mal ajuste de la «bola en la cavidad» de la cadera, que provoca roces y más lesiones con el movimiento
• Artritis degenerativa con el envejecimiento
• Pseudoartrosis tras la colocación de un clavo quirúrgico

Relevancia Clínica

• Necrosis avascular de la cadera: necrosis y deformación de la cabeza femoral debido a la alteración de la irrigación sanguínea a la cabeza del fémur. El desarrollo de la necrosis avascular es una complicación grave en el deslizamiento epifisario de la cabeza femoral o en otras afecciones.
• Osteoartritis o enfermedad articular degenerativa: degeneración progresiva de la articulación caracterizada por la pérdida de cartílago y el crecimiento de espolones óseos. Los pacientes con deslizamiento epifisario de la cabeza femoral, debido a la deformidad de la cabeza femoral, corren el riesgo de desarrollar cambios degenerativos de la articulación de la cadera y osteoartritis a una edad más temprana.
• Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: necrosis avascular idiopática de la cabeza del fémur. Se desconoce el mecanismo exacto y el diagnóstico se realiza mediante los hallazgos clínicos y el diagnóstico imagenológico. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, según la gravedad y la edad del paciente.