Desgarro de Menisco

Descripción General

Definición

• Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de cuña que se encuentran en la articulación de la rodilla.
• Cubren la superficie articular de la meseta tibial.
• Son esenciales para el funcionamiento normal de la rodilla:
  • Absorben el impacto
  • Distribuyen la carga
  • Aumentan la estabilidad
  • Proporcionan lubricación
• En los pacientes más jóvenes, los desgarros suelen ser lesiones traumáticas agudas (e.g., lesiones deportivas, lesiones laborales).
• En pacientes mayores, los desgarros son más comúnmente degenerativos (acompañados de artrosis degenerativa).

Epidemiología

• Se desconoce la incidencia exacta, pero el desgarro de menisco es una lesión bastante común, especialmente con actividades deportivas.
• Los desgarros del menisco medial son más frecuentes (debido a la unión al ligamento colateral medial).
• Los desgarros del ligamento cruzado anterior a menudo tienen un desgarro de menisco medial asociado.
• Los hombres tienen un mayor riesgo en comparación con las mujeres.
• Distribución bimodal:
  • Común en hombres jóvenes: asociado con lesiones deportivas
  • Común en adultos mayores: asociado con cambios degenerativos del menisco

Etiología

• Fuerzas de rotación o cizallamiento aplicadas a través de la articulación tibiofemoral (actividades que requieren cambios repentinos de dirección y velocidad)
• Traumatismo directo en la rodilla (a menudo con lesión concomitante de ligamentos de la rodilla)
• Lesiones de baja energía en pacientes mayores de 40 años, a menudo con cambios degenerativos relacionados (osteoartritis)

Tipos de desgarro de menisco

Hay varios tipos de patrones de ruptura en los desgarros de menisco:

Fisiopatología

Anatomía clínica:

• Cuñas en forma de C de fibrocartílago entre el fémur distal y la tibia proximal:
  • El menisco medial tiene forma semilunar.
  • El menisco lateral tiene una forma más circular.
• 70% colágeno tipo I
• Varios ligamentos y la cápsula articular se unen al menisco para mejorar la estabilidad.
• La irrigación sanguínea es periférica:
  • Un desgarro periférico tiene mayor irrigación y más potencial para sanar.
  • Un desgarro de la porción central es relativamente avascular, con poco potencial de cicatrización.

Mecanismos traumáticos de los desgarros:

• Fuerzas de rotación o cizallamiento aplicadas a través de la articulación tibiofemoral, observadas en actividades como:
  • Sentadillas
  • Levantamiento de pesos pesados
  • Actividades relacionadas con el ejército
  • Deportes (fútbol, rugby, fútbol americano, baloncesto, béisbol, esquí y lucha libre)
• Traumatismo directo en la rodilla con lesión concomitante de ligamentos de la rodilla
• Lesiones de baja energía en paciente anciano con cambios degenerativos subyacentes del menisco

Presentación Clínica

Antecedentes

• A menudo, un diagnóstico desafiante con síntomas variables.
• Los pacientes a menudo continúan participando en la actividad inicial.
• Evaluar el mecanismo de la lesión:
  • Torsión
  • Detención abrupta del movimiento
  • Sentadillas
  • Traumatismo directo
• Los pacientes a menudo informan haber escuchado un chasquido en el momento de la lesión seguido de dolor localizado.
• Los síntomas mecánicos son comunes:
  • Enganche
  • Bloqueo
  • Deformación
  • Sensación de ceder
• La gravedad de los síntomas a menudo se relaciona con el tipo de desgarro del menisco:
  • Un desgarro en asa de balde puede causar un bloqueo significativo y dolor asociado.
  • Un pequeño desgarro vertical puede causar solo síntomas vagos intermitentes.
• El derrame articular puede desarrollarse en unas pocas horas (más rápidamente con otras lesiones asociadas).

Examen físico

• Inspección:
  • Marcha antálgica
  • Incapacidad para ponerse en cuclillas
  • Derrame (ocurre más rápidamente con desgarros periféricos; puede tomar hasta 24 horas para hacerse evidente)
• Palpación:
  • Sensibilidad en la línea articular
  • Evaluar por derrame: prueba de cambio de líquido
• Rango de movimiento: ¿El paciente tiene flexión y extensión completa?
• Estabilidad ligamentosa:
  • Ligamentos cruzados:
    • Cajón anterior/posterior
    • Prueba de Lachman
  • Ligamentos colaterales:
    • Prueba de esfuerzo en varo
    • Prueba de esfuerzo en valgo
• Pruebas meniscales: se han descrito múltiples pruebas, con sensibilidad y especificidad variable:
  • Prueba de Tesalia:
    • El paciente soporta peso (pie plano) sobre una pierna flexionada a 20 grados y se le pide que inicie la rotación interna y externa.
    • Una prueba positiva es la incomodidad de la línea articular o las quejas de bloqueo o enganche.
  • Prueba de McMurray:
    • El paciente está en decúbito supino y se moviliza la rodilla a través de su rango de movimiento con una fuerza en varo o valgo asociada con rotación interna y externa del pie.
    • Una prueba positiva incluye enganches o bloqueos de la rodilla con dolor asociado.
  • Prueba de rebote a casa:
    • El paciente está en decúbito supino y su talón está apoyado mientras el examinador flexiona pasivamente la rodilla. Luego se permite que la rodilla se extienda pasivamente bajo la influencia de la gravedad.
    • La rodilla normalmente debe extenderse por completo, o «rebotar a casa», con un final marcado.
    • Positivo si la extensión de la rodilla es incompleta o tiene una sensación de goma al finalizar el movimiento
  • Prueba de Childress:
    • El paciente se pone en cuclillas y camina como un pato.
    • La prueba es positiva si hay flexión incompleta limitada por dolor o si se escucha un chasquido.
  • Prueba de compresión y distracción de Apley:
    • El paciente está en decúbito prono, con la rodilla flexionada a 90 grados.
    • El examinador rota interna y externamente la tibia mientras aplica compresión y luego distracción.
    • Positivo para lesión de ligamentos si la rotación más distracción es más dolorosa o aumenta la rotación en comparación con el lado normal
    • Positivo para lesión meniscal si la rotación más compresión es más dolorosa o disminución de la rotación en comparación con el lado normal

Diagnóstico

Por lo general, el diagnóstico se sospecha con los antecedentes y un examen físico completo y, a menudo, se confirma con imagenología (e.g., RM) o mediante visualización directa (e.g., artroscopia).

Estudios de laboratorio

• Solo indicados si se evalúan otros posibles diagnósticos:
  • Infección
  • Enfermedad reumatológica
• Artrocentesis generalmente no indicada:
  • Puede estar indicada en la evaluación para otros diagnósticos
  • Puede proporcionar alivio sintomático cuando hay un gran derrame

Imagenología

Radiografía:

• Indicada para evaluar lesiones óseas agudas asociadas o cambios osteoartrósicos subyacentes
• Las proyecciones de la rodilla anteroposterior, lateral, oblicua, en amanecer y con soporte de peso son ideales.

Ultrasonido:

• Seguro y económico
• Capaz de visualizar desgarros de menisco periférico
• Capacidad limitada para visualizar estructuras profundas de la rodilla.

RM:

• Modalidad de imagenología de elección para el diagnóstico y caracterización de las roturas de menisco
• Precisión superior al 90%
• No siempre indicado antes de la artroscopia: puede dar información adicional sobre lesiones de ligamentos y cartílagos asociados

Artroscopia:

• Estándar de oro para el diagnóstico del desgarro de menisco
• Proporciona visualización directa del menisco y otros tejidos asociados.
• Una artroscopia diagnóstica se puede convertir en una artroscopia terapéutica si hay hallazgos patológicos.

Tratamiento

El tratamiento de los desgarros de menisco depende del tipo de desgarro, la edad del paciente, la ocupación del paciente, los síntomas mecánicos asociados y otras lesiones asociadas (e.g., desgarro del ligamento cruzado anterior).

• Los pacientes más jóvenes con desgarros meniscales inestables y dolorosos o síntomas mecánicos asociados se beneficiarán del tratamiento quirúrgico artroscópico.
• Los pacientes mayores con desgarros meniscales degenerativos pueden beneficiarse de unas sesiones de fisioterapia.
• Factores que indican artroscopia:
  • Pérdida de movimiento o una rodilla «bloqueada»
  • Lesión ligamentosa asociada (e.g., desgarro del ligamento cruzado anterior)
  • Sin mejoría con tratamientos conservadores

Tratamiento conservador

Tratamiento conservador indicado como tratamiento inicial en desgarros degenerativos en pacientes mayores o previo a la artroscopia en pacientes más jóvenes:

• RICE (Rest, Ice, Compression, and Elevation) (reposo, hielo, compresión y elevación, en inglés)
• Analgésicos orales según sea necesario
• Se pueden usar aparatos ortopédicos, rodilleras y muletas durante un breve período para el alivio sintomático.
• Fisioterapia:
  • Comenzar con rango de movimiento y fortalecimiento de cuádriceps
  • Avance basado en los síntomas
  • Entrenamiento cruzado para ejercicios específicos si corresponde (e.g., natación, ciclismo)

Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones de la artroscopia:
  • Síntomas mecánicos
  • Dolor persistente y derrame
  • Lesiones ligamentosas asociadas
  • Falta de respuesta al tratamiento conservador inicial
• La artroscopia se utiliza con fines diagnósticos y terapéuticos.
• Se prefiere la reparación meniscal a la meniscectomía parcial:
  • Para desgarros grandes
  • Desgarros de menisco en pacientes jóvenes
• Se ha demostrado que la meniscectomía total acelera la osteoartritis por lo que se evita.
• El trasplante de menisco con un aloinjerto de cadáver se usa ocasionalmente en pacientes jóvenes con trauma meniscal importante.

Rehabilitación

• La rehabilitación depende de:
  • Edad del paciente
  • Ocupación/práctica de algún deporte
  • Tipo de lesión meniscal
  • Tipo de tratamiento del desgarro de menisco (conservador vs quirúrgico)
• Objetivos de la rehabilitación:
  • Mejoría progresiva del rango de movimiento
  • Acondicionamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza
  • Volver a los niveles normales de actividad
• La rehabilitación después de la reparación de meniscos o el trasplante de meniscos es similar, excepto por las restricciones en el rango de movimiento y el estado de soporte de peso.

Complicaciones

• Lesión recurrente de menisco observada con el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico
• Artrosis prematura secundaria a pérdida de menisco

Pronóstico

Los resultados a largo plazo dependen de:

• Tipo de desgarro
• Tipo de reparación
• Cantidad de menisco extraído durante los procedimientos quirúrgicos
• Edad del paciente
• Condición subyacente de la rodilla

Relevancia Clínica

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de la banda iliotibial: causa de dolor lateral de rodilla, atribuido a la fricción repetitiva entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral lateral (lesión por uso excesivo). El síndrome de la banda iliotibial se observa con frecuencia en atletas y personal militar. El diagnóstico es clínico. El tratamiento conservador incluye RICE y fisioterapia. Las inyecciones de corticosteroides se pueden utilizar en casos refractarios.
• Osteocondritis disecante de rodilla: trastorno ortopédico caracterizado por el desprendimiento de un segmento de hueso y cartílago subcondral debido a una necrosis aséptica focal. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia en adolescentes que participan en deportes competitivos. El diagnóstico es por rayos X. El tratamiento conservador incluye RICE y fisioterapia. La intervención artroscópica puede ser necesaria en casos refractarios.
• Radiculopatía lumbosacra: dolor causado por irritación o compresión de la raíz nerviosa lumbar. La radiculopatía lumbosacra se suele atribuir a hernia discal, degeneración vertebral y estrechamiento neuroforaminal. La presentación incluye lumbalgia con irradiación dermatomal a miembros inferiores, acompañada de parestesias, debilidad muscular miotomal e hiporreflexia. El diagnóstico es clínico y se confirma por resonancia magnética. El tratamiento conservador incluye RICE y fisioterapia. Los casos refractarios pueden requerir inyección epidural de esteroides o descompresión quirúrgica.

Condiciones/lesiones asociadas

• Lesión del ligamento cruzado anterior y posterior: las lesiones del ligamento cruzado anterior ocurren con mayor frecuencia secundarias a lesiones por desaceleración sin contacto, y también se observan en deportes de contacto secundarias a traumatismos. Las lesiones del cruzado posterior se observan en los deportes de contacto y en los traumatismos de alta energía, como los accidentes automovilísticos. Ambas lesiones pueden tener un trauma meniscal asociado.
• Síndrome de dolor patelofemoral: presencia de dolor vago en la parte anterior de la rodilla, generalmente sin cambios estructurales en el cartílago articular que se consideren patológicos. Se puede sospechar el síndrome de dolor patelofemoral en un paciente con síntomas meniscales.
• Fracturas de tibia y peroné: las fracturas intraarticulares del fémur distal o de la tibia proximal pueden tener lesiones meniscales asociadas.
• Osteoartritis: la forma más común de artritis. La osteoartritis se debe a la destrucción del cartílago y cambios en el hueso subcondral en las articulaciones que soportan peso. El riesgo de desarrollar este trastorno aumenta con la edad, la obesidad y los traumatismos. Los cambios degenerativos también están comúnmente presentes y las lesiones meniscales predisponen al paciente al desarrollo de osteoartritis prematura.