Derrame Pleural

Descripción General

Definición

El derrame pleural es una acumulación excesiva de líquido dentro de la cavidad pleural (entre la pleura parietal y visceral).

Clasificación

Los criterios de Light se utilizan para categorizar los derrames y para guiar los estudios posteriores.

Un derrame se clasifica como exudativo si se cumple alguno de estos 3 criterios:

• Relación proteínas del líquido pleural:proteínas séricas > 0,5
• Relación LDH del líquido pleural:LDH sérica > 0,6
• LDH en líquido pleural > dos-tercios del límite superior de la normalidad para la LDH sérica

Si no se cumplen estos 3 criterios, el derrame pleural se considera transudativo.

Etiología

• Causas comunes de transudado:
  • Insuficiencia cardíaca
  • Cirrosis hepática
  • Hipoalbuminemia
  • Síndrome nefrótico
• Causas comunes de exudado:
  • Neumonía
  • TB
  • Tumor maligno (frecuentemente un cáncer de pulmón primario)
  • Enfermedades del tejido conectivo
  • Pancreatitis
  • Hemotórax
  • Quilotórax (acumulación de líquido linfático)
  • Derrame pleural benigno por asbesto
• Transudativo o exudativo: embolia pulmonar

Fisiopatología

Los derrames pleurales representan una alteración entre la producción de líquido pleural y la reabsorción linfática.

Fisiología normal

El líquido pleural es un producto de las fuerzas de Starling dentro del lecho capilar de la pleura parietal y es absorbido por los vasos linfáticos de las superficies diafragmática y mediastínica de la pleura parietal.

• La tasa media normal de producción y absorción del líquido pleural es de 0,2 mL/kg/hora.
• Todo el volumen de líquido pleural suele reemplazarse en 1 hora.
• Los vasos linfáticos pueden manejar un flujo de hasta aproximadamente 20 veces más que la tasa de producción normal → la reabsorción linfática tiene una gran capacidad de reserva

Derrames transudativos

Un derrame pleural transudativo puede ser el resultado de una mayor entrada de líquido en el espacio pleural debido a:

• ↑ Presión hidrostática en la vasculatura (e.g., insuficiencia cardíaca)
• ↓ Fuerzas oncóticas en el plasma (e.g., hipoalbuminemia)
• Movimiento de líquido ascítico a través del diafragma (e.g., hidrotórax hepático)

Derrames exudativos

Un derrame pleural exudativo puede ser el resultado de:

• ↑ Permeabilidad capilar → ↑ niveles pleurales de:
  • Proteínas
  • Células
  • Otros contenidos plasmáticos (según la etiología)
• Deterioro del drenaje linfático por:
  • Infiltración por tumor maligno u obstrucción de los vasos linfáticos
  • Procesos inflamatorios
  • Compresión mecánica de los vasos linfáticos
  • ↑ Presión venosa sistémica de manera aguda.

Presentación Clínica

Síntomas

Algunos derrames pleurales pueden ser asintomáticos. Los síntomas pueden variar y pueden depender de la gravedad y la causa del derrame.

• Disnea (más común)
• Dolor torácico pleurítico:
  • El dolor empeora con la inspiración profunda.
  • Indica inflamación pleural
• Fiebre
• Tos

Examen clínico de los pulmones

• Inspección:
  • Expansión torácica asimétrica (expansión reducida en el lado del derrame)
  • Llenado de los espacios intercostales
• Palpación:
  • ↓ o ausencia de frémito táctil
  • Desviación traqueal:
    • La tráquea se desplaza hacia el lado opuesto del derrame.
    • Se ve en derrames grandes y severos
• Auscultación:
  • Sonidos respiratorios ↓ o inaudibles en el derrame
  • Ruidos respiratorios bronquiales, broncofonía y egofonía:
    • Se escucha sobre las partes del pulmón directamente por encima del derrame
    • Debido a la consolidación del pulmón en esa zona
  • Fricción pleural
• Percusión:
  • En el caso de un derrame > 300 mL, la exploración del tórax también presentará matidez a la percusión.
  • La matidez del borde superior sigue una curva que asciende lateralmente y que tiene su ápice en la línea axilar media (línea Ellis-Damoiseau).

Indicios de una etiología subyacente

Los derrames paraneumónicos (adyacentes a una neumonía) pueden presentarse con signos de sepsis o shock séptico.

• Fiebre
• Taquicardia
• Hipotensión

Los derrames transudativos pueden estar asociados a:

• Aumento de peso
• Edema periférico
• Ingurgitación yugular

Los derrames malignos pueden estar asociados a:

• Pérdida de peso
• Saciedad temprana
• Sudoración nocturna

Diagnóstico

Imagenología

Los derrames pleurales suelen detectarse fácilmente en los estudios de imagen.

Radiografía de tórax:

• Mejor prueba inicial
• Hallazgos:
  • Embotamiento anormal de los ángulos costodiafragmáticos
  • Líquido dentro de las fisuras horizontales u oblicuas
  • Algunos derrames pueden mostrar un menisco
  • Derrames masivos
    • Opacificación completa de un hemitórax
    • Desviación de la tráquea hacia el lado afectado
    • Desplazamiento del mediastino
• Radiografías en decúbito lateral
  • Más sensibles
  • Pueden demostrar la estratificación del líquido (derrame pleural de flujo libre)

TC de tórax:

• Puede detectar pequeñas cantidades de líquido pleural
• Capaz de evaluar todo el parénquima pulmonar y el mediastino en busca de posibles etiologías

Ultrasonido:

• Alta sensibilidad para el diagnóstico de derrames pleurales
• Puede detectar pequeñas cantidades de líquido pleural que pueden pasar desapercibidas en un examen radiológico
• A menudo se utiliza para visualizar el derrame para la realización de la toracocentesis o el drenaje pleural

Consideraciones imagenológicas

Algunos hallazgos imagenológicos pueden ayudar a reducir la lista de posibles causas del derrame pleural.

• Derrames pleurales bilaterales:
  • Se observan con mayor frecuencia en estados de sobrecarga de volumen (e.g., insuficiencia cardíaca)
  • El diagnóstico diferencial debe incluir también tumor maligno, lupus y pericarditis constrictiva.
• Pueden producirse derrames masivos en:
  • Tumores malignos
  • Derrame paraneumónico complicado o empiema
  • TB
• Derrames localizados:
  • Causados por adherencias entre superficies pleurales contiguas
  • Más comúnmente asociados a estados inflamatorios significativos (e.g., empiema, hemotórax, TB)

Análisis del líquido pleural

Una vez que se encuentra un derrame pleural, el siguiente paso es tomar una muestra del líquido pleural realizando una toracocentesis.

Las investigaciones de rutina incluyen:

• Envío del líquido pleural para:
  • Cultivos y microscopía
    • Bacterias
    • Bacilos ácido-alcohol resistentes
    • Hongos
  • Citología
  • Recuento celular con diferencial
  • pH
  • LDH
  • Proteínas
  • Albúmina
  • Glucosa
• Estudios del suero a solicitar para los criterios de Light:
  • LDH
  • Proteína
  • Albúmina

Las investigaciones adicionales incluyen (basadas en la sospecha clínica):

• Amilasa → pancreatitis, ruptura esofágica
• Triglicéridos → quilotórax
• Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares → trastornos autoinmunes
• Frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes y adenosina desaminasa → TB

Procedimientos avanzados

Si los antecedentes, la exploración física, el diagnóstico imagenológico y el análisis del líquido pleural no revelan un diagnóstico y el paciente tiene síntomas preocupantes (e.g., pérdida de peso, fiebre persistente), se puede considerar lo siguiente:

• Broncoscopia: puede ayudar a diagnosticar un tumor maligno asociado o causas infecciosas
• Biopsia pleural:
  • Puede realizarse si hay sospecha clínica de malignidad o TB
  • Opciones:
    • Biopsia percutánea con aguja
    • Cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS, por sus siglas en inglés)

Formas Especiales de Derrame Pleural

Quilotórax

• Líquido linfático en la cavidad pleural
• Etiología:
  • Traumatismos (e.g., postoperatorios)
  • Tumor maligno
  • Anomalías congénitas
• El análisis del líquido pleural revelará:
  • Líquido turbio y lechoso
  • Exudado
  • Predominio linfocítico
  • Altas concentraciones de lípidos

Derrame paraneumónico

• Líquido pleural exudativo y neutrofílico asociado a una neumonía
• Clasificación:
  • No complicado
    • No hay invasión bacteriana de la pleura
    • Se resuelve con el tratamiento de la neumonía
  • Complicado
    • Invasión bacteriana de la pleura
    • Las bacterias se eliminan rápidamente del espacio pleural → los cultivos suelen ser negativos
  • Empiema
    • Infección bacteriana de la pleura
    • El líquido pleural será espeso, viscoso y opaco (pus).
    • Puede provocar el depósito de fibrina y la restricción del movimiento pulmonar

Hemotórax

• Acumulación de sangre en la cavidad pleural
• Etiología:
  • Traumática
  • No traumática:
    • Tumor maligno
    • Coagulopatía
    • Enfermedad vascular o del tejido conectivo
• El análisis pleural revelará:
  • Sangre franca
  • ↑ Recuento de eritrocitos

Tratamiento

Tratamiento inicial

Los pacientes asintomáticos no suelen requerir tratamiento y muchos tendrán una reabsorción espontánea del derrame. Sin embargo, en los pacientes sintomáticos se debe hacer lo siguiente:

• Evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
• Proporcionar oxígeno suplementario.
• Drenaje urgente si hay:
  • Dificultad respiratoria severa o insuficiencia respiratoria
  • Evidencia de shock obstructivo

Intervenciones

• Toracocentesis:
  • Aspiración con aguja del líquido pleural
  • Diagnóstica y terapéutica
  • Puede repetirse si hay reacumulación
• Colocación de drenaje pleural:
  • Colocación de un tubo quirúrgico en el espacio pleural
  • Crítico en el empiema y el hemotórax
• Catéter pleural permanente:
  • Catéter que hace un túnel en el espacio pleural
  • Permite el drenaje intermitente del líquido pleural
  • Se utiliza en derrames pleurales refractarios (que requieren toracocentesis frecuentes por recidiva, como en el caso de un tumor maligno)
• Pleurodesis:
  • Obliteración del espacio pleural mediante la inducción de inflamación y fibrosis
  • Puede realizarse con productos químicos (e.g., talco) o con abrasión manual
  • Se utiliza para los derrames pleurales refractarios
• Pleurectomía y decorticación:
  • Opción quirúrgica si fallan todas las medidas anteriores
  • Se utiliza como último recurso en casos avanzados

Tratamiento de la causa subyacente

El tratamiento de los derrames pleurales depende de encontrar y tratar la etiología subyacente.

• Derrame paraneumónico y empiema:
  • Antibióticos
  • Toracocentesis o drenaje pleural
• Derrame pleural maligno:
  • Tratamiento adecuado del tumor maligno primario
    • Quimioterapia
    • Radiación
  • Puede requerir un drenaje frecuente o una intervención avanzada (e.g., pleurodesis, catéter pleural)
• Hemotórax:
  • Colocación del drenaje pleural
  • Identificar y detener la fuente de la hemorragia:
    • Exploración quirúrgica
    • Radiología intervencionista
  • Transfusión de sangre, según sea necesario
• Derrames transudativos:
  • Insuficiencia cardíaca: diuresis
  • Hidrotórax hepático:
    • Diuresis
    • Derivación portosistémica transyugular
  • Insuficiencia renal con sobrecarga de líquidos: hemodiálisis

Complicaciones

Complicaciones de los derrames pleurales

• Insuficiencia respiratoria:
  • Empeoramiento de la hipoxia
  • Dificultad respiratoria
• Derrames pleurales localizados:
  • Compartimentación de un derrame pleural en espacios más pequeños por capas fibrosas
  • Clásicamente, se ve en el empiema, el hemotórax y TB
  • Tratados con agentes fibrinolíticos intrapleurales
• Atrapamiento pulmonar:
  • Pulmón incapaz de expandirse debido a la formación de una cáscara pleural en la pleura visceral
  • Secundaria a una inflamación pleural activa, una infección o un tumor maligno
• Shock:
  • Shock obstructivo: efecto compresivo mediastínico que provoca una alteración del gasto cardíaco
  • Shock séptico: resultado de una infección que provoca inestabilidad hemodinámica y disfunción de órganos diana
  • Shock hemorrágico: se observa en el hemotórax traumático

Complicaciones de la toracocentesis

• Neumotórax
• Lesión vascular → hemotórax
• Edema pulmonar de reexpansión