Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco

Epidemiología y Etiología

Definición

El derrame pericárdico es la acumulación de líquido en el espacio pericárdico.

El taponamiento cardíaco es la acumulación de líquido pericárdico suficiente para impedir el llenado cardíaco y causar compromiso hemodinámico. Lo más importante es la velocidad de acumulación de líquido, y no necesariamente la cantidad.

Epidemiología

Derrame pericárdico:

• La incidencia es desconocida.
• Se ha observado en aproximadamente el 3% de las autopsias en estudios
• Edad:
  • Puede ocurrir en todos los grupos etarios
  • Media: 50–60 años

Taponamiento cardíaco:

• Incidencia: 2 casos por cada 10 000 personas en Estados Unidos
• Ocurre en aproximadamente el 2% de las lesiones penetrantes
• Más común en niños y hombres

Etiología

Múltiples trastornos están asociados al derrame pericárdico, incluyendo:

• Infección:
  • Viral (más común):
    • Coxsackievirus grupo B
    • Influenza
    • Echovirus
    • VIH
    • EBV
    • CMV
    • Parvovirus B19
    • Varicela
  • Bacteriana:
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus
    • Neisseria
    • Legionella
    • Treponema pallidum
    • Mycobacterium tuberculosis
  • Micótica:
    • Candida
    • Histoplasmosis
    • Coccidioidomicosis
• Malignidad:
  • Tumores cardíacos primarios
  • Enfermedad metastásica
• Traumatismo:
  • Traumatismo penetrante de tórax
  • Post reanimación cardíaca
• Ocurrencia post-procedimiento:
  • Cirugía cardíaca (síndrome postpericardiotomía)
  • Radiación
• Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo:
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Artritis reumatoide
  • Espondilitis anquilosante
  • Escleroderma
  • Sarcoidosis
  • Síndrome de Sjögren
  • Vasculitis
• Otras condiciones médicas:
  • Post-infarto de miocardio (síndrome de Dressler)
  • Insuficiencia cardíaca
  • Disección aórtica (tipo A)
  • Uremia (insuficiencia renal crónica)
  • Mixedema
  • Amiloidosis
• Puede ser inducido por medicamentos:
  • Procainamida
  • Hidralazina
  • Isoniazida
  • Minoxidil
  • Fenitoína
  • Anticoagulantes
• Idiopática

Fisiopatología

Fisiología normal

• El espacio pericárdico contiene normalmente un pequeño volumen de líquido seroso.
• En circunstancias normales, el líquido pericárdico:
  • Amortigua el corazón
  • Proporciona un entorno de baja fricción
  • Permite que el corazón se mueva con facilidad.

Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco

• El pericardio tiene una elasticidad limitada.
• Acumulación de líquido pericárdico → ↑ presión en el saco pericárdico
• A medida que el derrame pericárdico sigue aumentando → ↑ compresión del corazón:
  • ↓ Llenado diastólico → congestión venosa
  • ↓ Volumen sistólico
  • ↓ Gasto cardíaco → hipotensión y shock obstructivo (cardiogénico)
  • ↑ FC para mantener el gasto cardíaco como mecanismo compensatorio
• La tasa de acumulación de líquido es importante:
  • Si el líquido llenara el espacio pericárdico rápidamente (e.g., traumatismo torácico), tan solo 150 ml podrían provocar un taponamiento.
  • Si el líquido se acumula lentamente, el saco pericárdico puede estirarse hasta acomodar aproximadamente 2 L de líquido.

Presentación Clínica

Síntomas

Sin taponamiento cardíaco:

• Por lo general, no hay síntomas específicos del derrame
• Los síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente (e.g., infección, uremia, enfermedad autoinmune).

Taponamiento cardíaco:

• Disnea
• Dolor torácico (pericarditis):
  • Peor en posición supina
  • Mejora al incorporarse
• Mareo
• Síncope
• Palpitaciones
• Disfonía
• Ansiedad o confusión
• Fatiga
• Hipo

Examen físico

En los derrames pericárdicos de gran tamaño y en el taponamiento cardíaco pueden observarse lo siguiente:

Signos vitales:

• Hipotensión
• Taquicardia

Hallazgos cardiovasculares:

• Roce pericárdico (pericarditis)
• Ruidos cardíacos disminuidos
• Ingurgitación yugular
• Reflujo hepatoyugular
• Pulso periférico disminuido
• Pulso paradójico: caída de la presión arterial sistólica > 10 mm Hg durante la inspiración

Hallazgos respiratorios:

• Signo de Ewart:
  • Matidez a la percusión bajo el ángulo de la escápula izquierda
  • Ruidos respiratorios tubulares
  • Egofonía
• Disminución de los ruidos respiratorios (si hay derrame pleural)

Hallazgos periféricos:

• Edema
• Cianosis

Tríada de Beck

La tríada describe los hallazgos clásicos en el taponamiento cardíaco:

• Hipotensión
• Ingurgitación yugular
• Ruidos cardíacos disminuidos a la auscultación

Diagnóstico

Imagenología

ECG:

• Taquicardia sinusal
• Disminución del voltaje de los complejos QRS
• Elevación difusa del ST con depresión del PR (pericarditis)
• Alternancia eléctrica:
  • Complejos QRS consecutivos que se alternan en elevación
  • Un artefacto de movimiento debido a la oscilación pendular del corazón dentro del espacio pericárdico
  • Se ve en el derrame pericárdico grande o en el taponamiento cardíaco

Radiografía de tórax:

• Puede parecer normal en condiciones con poca acumulación de líquido
• Agrandamiento de la silueta cardíaca:
  • Se produce cuando se han acumulado > 250 mL de líquido
  • Tiene forma de «botella de agua».
• Los campos pulmonares suelen estar libres.

Ultrasonido cardíaco:

• Prueba diagnóstica de elección
• Alta sensibilidad y especificidad
• Proporciona información hemodinámica
• El derrame pericárdico luce como un espacio ecolúcido en el saco pericárdico.
• Hallazgos de taponamiento cardíaco:
  • Colapso de la pared libre de la aurícula derecha durante la sístole
  • Colapso del ventrículo derecho durante la diástole
  • Arqueo septal
  • Dilatación de la vena cava inferior sin variación durante la respiración

TC y RM:

• No son las modalidades diagnósticas de elección
• Puede utilizarse si el ultrasonido no es diagnóstico
• Puede evaluar la patología pericárdica
• Puede ser más sensible para identificar derrames loculados

Análisis del líquido pericárdico y biopsia pericárdica

Se puede realizar un análisis del líquido pericárdico y una biopsia pericárdica para determinar la causa del derrame. Se pueden realizar las siguientes pruebas en el líquido pericárdico:

• Tinción de Gram y cultivos (incluyendo para hongos)
• Recuento de células con diferencial
• Citología
• Tinción y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes
• Pruebas de PCR viral

Evaluación de laboratorio

Para determinar la etiología de un derrame pericárdico se pueden realizar las siguientes pruebas:

• Hemograma con diferencial
• BUN y creatinina
• Velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva
• Troponina
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
• Niveles de factor reumatoide
• ANA
• Niveles de complemento
• Ensayo Quantiferon-TB
• Serología para VIH

Tratamiento

Tratamiento del derrame pericárdico

• Depende de la estabilidad hemodinámica del paciente y de la causa subyacente del derrame
• Identificar y tratar los trastornos subyacentes.
• Tratamiento médico de los derrames inflamatorios o de la pericarditis asociada:
  • AINE
  • Colchicina
• Los pequeños derrames en un paciente estable suelen resolverse de manera espontánea → no es necesaria ninguna intervención
• El drenaje pericárdico puede considerarse en:
  • Derrames grandes y sintomáticos
  • Etiología incierta

Tratamiento del taponamiento cardíaco

Consideraciones generales:

• Administrar oxígeno suplementario
• Medidas para ↑ el gasto cardíaco:
  • Reanimación con líquidos IV
  • Apoyo inotrópico (e.g., dobutamina)

Pericardiocentesis:

• Se introduce una aguja en el espacio pericárdico.
• Se evacúa el líquido para aliviar la presión en el corazón.
• Se puede colocar un catéter para el drenaje periódico.

Tratamiento quirúrgico:

• Permite realizar una biopsia pericárdica
• Preferible en derrames pericárdicos traumáticos
• Opciones:
  • Pericardiotomía
  • Ventana pericárdica

Diagnóstico Diferencial

• Pericarditis: inflamación del pericardio que resulta de una infección, enfermedad autoinmune, radiación, intervención quirúrgica, infarto de miocardio o una cirugía cardíaca. Los pacientes pueden tener fiebre, dolor torácico pleurítico y un roce pericárdico en la auscultación cardíaca. El diagnóstico se confirma con la elevación difusa del ST en el ECG, y engrosamiento y derrame pericárdico en el ultrasonido cardíaco. El tratamiento puede incluir AINE, colchicina y esteroides.
• Miocarditis: enfermedad inflamatoria del miocardio. La miocarditis suele provocar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. La evolución de la miocarditis puede variar en función de la etiología y la progresión de los síntomas. El diagnóstico se apoya en los hallazgos clínicos, las pruebas de laboratorio y la imagenología cardíaca. Rara vez se requiere un diagnóstico definitivo mediante una biopsia endomiocárdica. El tratamiento es de soporte y está dirigido a tratar las complicaciones.
• Embolia pulmonar: obstrucción de las arterias pulmonares, casi siempre debida a la migración de un trombo desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos severos pueden resultar en inestabilidad hemodinámica o paro cardiorespiratorio. Una TC de tórax con angiografía es el método principal de diagnóstico. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.
• Neumotórax: enfermedad potencialmente mortal en la que se acumula aire en el espacio pleural, provocando un colapso parcial o total del pulmón. Un neumotórax puede ser traumático o espontáneo. Los pacientes se presentan con una aparición repentina de dolor torácico agudo, disnea y disminución de los sonidos respiratorios en el examen. Un neumotórax grande o a tensión puede provocar un colapso cardiopulmonar. El diagnóstico se realiza con base en los hallazgos imagenológicos. El tratamiento incluye la descompresión con aguja y la colocación de un tubo de tórax (drenaje pleural).