Depleción de Volumen y Deshidratación

Definiciones y Etiología

Definiciones

La deshidratación se refiere solo a la pérdida de agua, mientras que la depleción del volumen se refiere a la pérdida tanto de agua como de Na⁺.

Etiología

• Deshidratación debido a la disminución de la ingesta de agua por vía oral:
  • Enfermedad aguda o crítica
  • Disminución del acceso al agua
  • Mecanismos de la sed alterados en la infancia o la vejez
  • Demencia

• Depleción de volumen (hipovolemia) debido a la disminución de la ingesta oral de Na:
  • Enfermedad aguda o crítica
  • Trastornos de la alimentación
  • Demencia
• Depleción de volumen debido a aumento de las pérdidas de volumen:
  • Sangrado
  • Pérdidas gastrointestinales:
    • Diarrea
    • Vómitos
    • Drenajes (e.g., sonda nasogástrica)
  • Renal:
    • Diuresis osmótica (cetoacidosis diabética)
    • Terapia diurética
    • Diabetes insípida
    • Diuresis de necrosis tubular postobstructiva/postaguda
  • Pérdidas por tercer espacio:
    • Quemaduras
    • Pancreatitis severa
  • Pérdidas insensibles:
    • Piel/membranas mucosas (e.g., fiebre)
    • Tracto respiratorio

Fisiopatología

Las diferencias relativas entre las pérdidas de agua y Na determinan cómo se desplaza el agua entre los compartimentos líquidos del cuerpo. Con la depleción de volumen y la deshidratación, hay cambios de líquido entre los compartimentos.

Compartimentos de líquidos del cuerpo.

• Agua corporal total:
  • 50% del peso corporal para mujeres adultas y 60% del peso corporal para hombres adultos
  • Varía con la masa muscular (más agua) y la grasa (menos agua)
  • Disminuye en los ancianos, ya que la masa muscular se reemplaza con grasa
  • Disminuye en la obesidad
• Líquido intracelular (LIC): líquido encerrado dentro de las células = ⅔ del agua corporal total
• Líquido extracelular (LEC): líquido fuera de las células = ⅓ del agua corporal total
  • Dividido en 2 subcompartimentos
  • Líquido intravascular = plasma (en sangre)
    • ¼ de la LEC
    • Aproximadamente 8% del agua corporal total (⅓ x ¼)
  • Líquido intersticial
    • Líquido entre células; no en la sangre
    • ¾ del LEC
    • Aproximadamente 25% del agua corporal total (⅓ x ¾)

Cambios en los líquidos por enfermedad

• Ocurren debido a la difusión a través de una membrana semipermeable
• Regulado por una diferencia en la osmolalidad plasmática entre el LEC y el LIC
• Osmolalidad plasmática ＝ sodio corporal total/agua corporal total
• Deshidratación:
  • El agua se pierde, pero el Na no.
  • LIC disminuye más que LEC.
    • Se pierde agua del LEC → la osmolalidad del LEC aumenta → el agua pasa del LIC al LEC
    • ⅔ del total de agua perdida es de LIC, ⅓ es de LEC.
    • Efecto neto: hipertonicidad e hipernatremia del LEC
  • Ejemplo: ↓ ingesta de agua o reposición inadecuada de agua en enfermedad crítica
• Pérdida hipotónica de líquido:
  • La pérdida de agua excede la pérdida de Na.
  • Tanto LEC como LIC disminuyen:
    • El líquido hipotónico se pierde desde el LEC → la osmolalidad del LEC aumenta → el agua se difunde desde el LIC al LEC
    • Menos cambios de agua de LIC a LEC en comparación con la pérdida de solo agua (con deshidratación).
    • El efecto neto es hipertonicidad e hipernatremia del LEC.
  • Ejemplos:
    • Aumento de pérdidas insensibles (fiebre, taquipnea, sudoración excesiva)
    • Poliuria (diabetes insípida, diuresis postobstructiva)
    • Diuresis osmótica (cetoacidosis diabética)
• Pérdida hipertónica de líquido:
  • La pérdida de Na excede la pérdida de agua.
  • Puede dar como resultado hiponatremia o hipernatremia
  • LEC disminuye y el LIC se expande:
    • Se pierde líquido del LEC → LEC disminuye y la osmolalidad del LEC disminuye
    • ↓ La osmolalidad del LEC hace que el agua pase del LEC al LIC a través de la difusión.
    • Se pierde la relación normal de ⅔ a ⅓ entre LIC y LEC
  • Ejemplos:
    • Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torsemida)
    • Nefropatía perdedora de sal (síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman)
    • Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)
• Pérdida isotónica de líquido:
  • Na y agua perdidos a la misma velocidad
  • Diminuye LEC, LIC no cambia.
  • Se pierde líquido isotónico del LEC → la osmolalidad del LEC no cambia → no hay gradiente para la difusión desde el LIC
  • La osmolaridad plasmática y el Na sérico no cambian.
  • Ejemplos:
    • Diarrea
    • Pérdida de sangre entera
    • Pérdidas por tercer espacio

Presentación Clínica

La presentación clínica de la deshidratación y la depleción de volumen varía mucho según la gravedad, desde asintomático hasta shock hipovolémico potencialmente fatal.

Antecedentes

• Puede ser asintomático
• Los síntomas de hipovolemia leve y moderada suelen ser inespecíficos:
  • Fatiga
  • Mareo
  • Sed
  • Calambres musculares
• Los síntomas de la hipovolemia grave se relacionan principalmente con la hipotensión:
  • Dolor torácico (isquemia de la arteria coronaria)
  • Dolor abdominal (isquemia mesentérica)
  • Alteración del estado mental/mareos intensos (isquemia cerebral)

Examen físico

• Signos de deshidratación e hipovolemia:
  • Membranas mucosas secas
  • Piel seca
  • Disminución de la turgencia de la piel (tensión de la piel cuando se pellizca)
  • Disminución leve de la presión arterial en decúbito supino
  • Hipotensión ortostática
  • Pérdida de peso
• Signos de choque:
  • Hipotensión (presión arterial sistólica < 100 mmHg)
  • Taquicardia (> 90–100 latidos/min)
  • Taquipnea (frecuencia respiratoria > 20)
  • Extremidades frías
  • Estado mental alterado
  • Llenado capilar prolongado > 2 segundos
  • Disminución de la producción de orina
  • Disminución de la presión venosa yugular
• Los hallazgos son menos fiables en los ancianos:
  • La hipotensión ortostática puede deberse a una disfunción autonómica.
  • La turgencia de la piel generalmente se pierde con la edad.
• La producción de orina puede ser paradójicamente alta con etiologías específicas:
  • Diabetes insípida
  • Diuresis osmótica
  • Nefropatía perdedora de sal (síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman)
• Evaluación del sodio corporal total:
  • Normal → presión arterial y turgencia de la piel normales (examen físico normal)
  • Disminuido → signos de depleción de volumen

Diagnóstico

Determinar el estado del volumen suele ser un desafío, y se deben integrar los antecedentes, el examen físico y los resultados de laboratorio. Fuera de los extremos, los signos y síntomas de deshidratación son sutiles y poco confiables y no deben usarse solos para detectar deshidratación y pérdida de volumen.

Estudios de laboratorio

• Análisis de sangre:
  • Relación nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés)/creatinina:
    • Normal: aproximadamente 10:1
    • Una proporción elevada (> 20:1) sugiere hipovolemia.
    • Inexacta si hay glucocorticoides o sangrado gastrointestinal (causas no relacionadas de BUN elevado)
  • Na⁺ sérico:
    • Puede estar alto o bajo, dependiendo de la tonicidad del líquido perdido.
    • La hipovolemia estimula la secreción de la hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés) (contribuye a la hiponatremia).
  • K⁺ sérico:
    • Puede estar alto o bajo, pero generalmente está bajo
    • Elevado: si hay disminución de la secreción por disfunción renal o disminución del suministro distal de Na⁺
    • Bajo: si se pierde K⁺ en los líquidos gastrointestinales o si hay un aumento de la secreción por un aumento en la aldosterona
  • Trastornos ácido-base:
    • Alcalosis metabólica: si la hipovolemia se debe a diuréticos o pérdidas gastrointestinales altas
    • Acidosis metabólica: con pérdida de bicarbonato por diarrea, acidosis láctica con shock o cetoacidosis con cetoacidosis diabética
  • Albúmina y hematocrito:
    • La concentración aumenta con la hipovolemia
    • Debe tener en cuenta los valores de referencia
• Estudio de la orina:
  • Sodio en orina (UNa⁺): <20 mEq/L sugiere hipovolemia
  • UNa⁺ es inexacto en:
    • Alcalosis metabólica: UNa⁺ >20 mEq/L debido al emparejamiento de Na⁺ con HCO₃^– filtrado
    • Estados edematosos (bajo volumen efectivo de sangre arterial): insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico
    • Lesión renal aguda y crónica (incapacidad de conservar Na⁺)
    • Uso de diuréticos
    • Estenosis de la arteria renal bilateral
    • Dieta muy baja en sodio
    • Nefropatía perdedora de sal (síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman)
  • Excreción fraccionada de Na⁺:
    • Útil solo si también está presente una lesión renal aguda
    • Excreción fraccionada de Na⁺ < 1 sugiere hipovolemia
  • Osmolaridad urinaria: > 450 mOsm/kg sugiere hipovolemia
  • La osmolalidad de la orina es inexacta con:
    • Lesión renal aguda y crónica (incapacidad de concentrar la orina)
    • Diuréticos
    • Diabetes insípida
  • Densidad específica de la orina:
    • > 1.015 sugiere hipovolemia
    • Inexacto si existe el antecedente de contraste intravenoso reciente o proteinuria severa

Otras herramientas de diagnóstico

• Si no está claro que la hipotensión se deba a hipovolemia:
  • Capacidad de respuesta a un volumen de prueba:
    • Bolo de prueba de líquido intravenoso 250–500 ml durante 5–10 minutos
    • La elevación pasiva de las piernas se puede utilizar como una maniobra para evaluar si un individuo responde a los líquidos.
    • La respuesta al volumen implica una mejora en el gasto cardíaco y la perfusión tisular.
  • Los dispositivos de monitorización hemodinámica se pueden utilizar para ayudar en el control del volumen mediante la medición de:
    • Gasto cardíaco
    • Variación de presión de pulso
    • Variación del volumen sistólico
• Radiografía de tórax:
  • Se espera que esté libre de signos de edema pulmonar en hipovolemia
  • Inexacto si enfermedad pulmonar crónica o no relacionada
• Ultrasonografía/ecocardiografía a pie de cama:
  • Para personas con hipotensión indiferenciada en el servicio de urgencias
  • Ocasionalmente, se usa para estados de volumen difíciles de determinar
  • Evaluación de la vena cava:
    • Euvolemia/hipovolemia: el diámetro de la vena cava inferior disminuye durante la inspiración.
    • Hipervolemia: el diámetro de la vena cava inferior disminuye menos o nada durante la inspiración.
  • Fracción de eyección sistólica elevada:
    • Hipovolemia → menos sangre en el ventrículo → se expulsa una mayor fracción para mantener el volumen sistólico
    • Puede ser inexacto si se desconoce la fracción de eyección inicial

Tratamiento

El tratamiento principal de la hipovolemia es reemplazar los líquidos perdidos con líquidos que tengan una tonicidad similar; los electrolitos también deben ser monitoreados.

Tratamiento del shock hipovolémico

• Administración agresiva de líquidos isotónicos intravenosos:
  • Por lo general, solución salina normal al 0,9%
  • Transfusión de sangre si hay sangrado
• Controle de cerca la presión arterial:
  • Disminuya la tasa de líquidos intravenosos cuando la presión arterial mejore.
  • Considere los vasopresores si la presión arterial no mejora con grandes volúmenes de líquidos por vía intravenosa.
• Aborde los electrolitos cuando la presión arterial mejore.

Tratamiento de la hipovolemia moderada a severa

• Rehidratación inicial:
  • Bolo de 1 a 2 L de líquidos isotónicos intravenosos para comenzar (generalmente solución salina normal)
  • Tratar agresivamente para prevenir una posible progresión a shock.
• Evaluación del Na⁺:
  • Na⁺ sérico normal:
    • Continuar con los líquidos isotónicos por vía intravenosa hasta que mejoren los signos/síntomas.
    • Puede necesitar líquidos intravenosos de mantenimiento continuo si hay pérdidas continuas (e.g., diarrea)
  • Hipernatremia:
    • Cambiar a líquidos hipotónicos (0,45 % de NaCl o dextrosa en agua al 5%) una vez que la hipovolemia mejore sintomáticamente.
    • Excepción: es posible que deba usar dextrosa en agua al 5 % antes si hay hipernatremia grave
    • Vigilar de cerca para evitar la sobre corrección.
  • Hiponatremia:
    • Hiponatremia sintomática aguda → administre NaCl al 3% (solución salina hipertónica) hasta que los síntomas mejoren
    • Hiponatremia de moderada a grave, pero no agudamente sintomática → administrar líquidos isotónicos (solución salina normal) a una velocidad más conservadora que cuando la sNa⁺ es normal
    • Hiponatremia leve → administre líquidos isotónicos a una velocidad similar a la del sNa⁺ normal

Tratamiento de la hipovolemia leve

• Si el Na⁺ sérico está alto o bajo: tratar antes de reponer líquidos específicamente para la hipovolemia.
• Si el Na⁺ sérico está normal:
  • Administrar líquidos isotónicos suavemente por vía intravenosa (generalmente solución salina normal; es menos probable que necesite una transfusión).
  • El aumento de la ingesta oral de líquidos por sí solo puede ser suficiente si es muy leve.

Seguimiento y monitoreo

• Identificar y tratar otras anomalías electrolíticas.
• Identificar y tratar las enfermedades subyacentes que contribuyen a la hipovolemia.
• Supervise atentamente para determinar cuándo se necesita un ajuste de la tasa de administración de líquido intravenoso:
  • Signos clínicos:
    • Presión sanguínea
    • Ritmo cardiaco
    • Producción de orina
  • Laboratorios:
    • BUN
    • Creatinina
    • Péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés)
    • Ácido láctico

Relevancia Clínica

• Estados edematosos: afecciones como insuficiencia cardíaca, cirrosis y síndrome nefrótico con sobrecarga de líquidos corporales totales (↑ LEC) pero disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo. Aun así, paradójicamente, los riñones reaccionan como si el cuerpo tuviera un volumen reducido y continúan maximizando la reabsorción de Na⁺ y agua, lo que lleva a un círculo vicioso de retención de líquidos. Los diuréticos de asa son necesarios para la sobrecarga de volumen clínica, que se manifiesta con edema con fóvea, ascitis y aumento de peso.
• Shock hipovolémico: la pérdida de volumen intravascular es tan grave que compromete la perfusión tisular. Los signos clínicos incluyen presión arterial baja, taquicardia, extremidades frías, alteración del estado mental y disminución de la diuresis. La acidosis láctica puede ser un indicador útil de perfusión tisular comprometida. El tratamiento es la reanimación agresiva con líquidos isotónicos por vía intravenosa. Si este tratamiento no restablece la hipotensión y la perfusión tisular, están indicados los vasopresores.
• Pérdida aguda sanguínea: el sangrado es una pérdida isotónica de líquido. La disminución de la hemoglobina y el hematocrito que acompaña a la hemorragia se debe a la respuesta del riñón a la hipovolemia. Esta respuesta consiste en reabsorber más agua, que luego diluye el líquido extracelular y hace que disminuya la concentración de hemoglobina y hematocrito. Esta compensación renal también explica el tiempo que transcurre desde que se detiene el sangrado hasta que se estabilizan la hemoglobina y el hematocrito.
• Pérdidas insensibles: pequeñas cantidades de líquido que normalmente se pierden a lo largo del día a través de la respiración y la sudoración. Estos volúmenes suelen ser muy pequeños y clínicamente intrascendentes. Sin embargo, si el individuo tiene taquipnea o fiebre, las pérdidas de volumen pueden volverse clínicamente significativas y provocar hipovolemia. La hipovolemia puede ocurrir incluso en personas gravemente enfermas que están intubadas y ventiladas mecánicamente. El tratamiento consiste en reemplazar estas pérdidas continuas con líquidos intravenosos hipotónicos de mantenimiento.
• Tercer espaciado: líquido que se mueve desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial o «tercer» espacio. Este movimiento puede involucrar grandes volúmenes de fluidos en individuos con grandes quemaduras o pancreatitis severa. El movimiento es importante porque este líquido no vuelve a movilizarse rápidamente hacia la circulación y, en esencia, se considera “perdido”. El tratamiento es reemplazar agresivamente el volumen de líquido perdido con líquidos isotónicos intravenosos, ya que el tercer espacio puede ser lo suficientemente extenso como para causar hipovolemia grave.
• Poliuria postobstructiva: diuresis intensa que puede ocurrir después de la resolución de la lesión renal aguda causada por una obstrucción grave del tracto urinario. La poliuria también puede deberse a una alteración de la capacidad de concentración urinaria por necrosis tubular aguda con diuresis osmótica por las altas concentraciones de solutos (e.g., Na y urea) que se acumulan durante la lesión renal aguda. El tratamiento consiste en líquidos intravenosos hipotónicos administrados a la mitad del volumen de la producción de orina, con precaución de no aumentar la producción de orina por una hidratación excesivamente agresiva.
• Diabetes insípida: condición genética o adquirida de deterioro de la capacidad de concentración urinaria debido a la falta de hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés) (diabetes insípida central) o resistencia a ella por parte de los riñones (diabetes insípida nefrogénica). Ambas condiciones hacen que los riñones no puedan concentrar la orina, lo que provoca poliuria y polidipsia. El diagnóstico se realiza mediante la medición de los niveles de ADH y la respuesta a la prueba de privación de agua. La diabetes insípida central se trata con desmopresina; la nefrogénica se trata con diuréticos y restricción de sal en la dieta.