Deficiencias de Recuperación de Purinas

Descripción General

Definición

Las purinas se utilizan para la energía celular y pueden reciclarse a través de una vía de recuperación que es susceptible a las deficiencias enzimáticas que causan el síndrome de Lesch-Nyhan y la deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa (APRT).

Epidemiología

• Síndrome de Lesch-Nyhan:
  • Incidencia: 1 en 380 000 nacidos vivos
  • Los hombre se ven afectados (trastorno ligado al cromosoma X).
  • Las mujeres son portadoras heterocigóticas.
• Deficiencia de APRT:
  • Incidencia: 1 en 15 000–100 000 nacidos vivos
  • Los pacientes japoneses e islandeses son más susceptibles a la enfermedad.
  • Igual prevalencia en hombres y mujeres

Etiología

• Síndrome de Lesch-Nyhan:
  • Debido a la deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HPRT)
  • Causada por mutación del gen HPRT1
  • Raro
  • Herencia recesiva ligada al cromosoma X
• Deficiencia de APRT:
  • Causada por una mutación en APRT, que conduce a una producción excesiva y excreción renal de 2,8-dihidroxiadenina
  • Herencia autosómica recesiva

Fisiopatología

Síndrome de Lesch-Nyhan

• Deficiencia de HPRT
• Da como resultado el fracaso de la vía de rescate para la hipoxantina y la guanina; purinas degradadas a ácido úrico
• La disminución de monofosfato de inositol y monofosfato de guanosilo da como resultado un aumento en la conversión de 5-fosforribosil-1-pirofosfato en 5-fosforribosilamina:
  • Exacerba la sobreproducción de ácido úrico
  • La hiperuricemia predispone a la gota y otras complicaciones.

Deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa

• Deficiencia en la enzima APRT que dificulta la recuperación de adenina
• La acumulación de adenina resulta en su oxidación a 2,8-dihidroxiadenina → se precipita en el tracto urinario
• Puede causar nefrolitiasis e insuficiencia renal.

Presentación Clínica

Síndrome de Lesch-Nyhan

• Se presenta dentro del 1er año de vida: con xantina en la orina (precipitado arenoso anaranjado) a menudo el 1er signo
• Disfunción neurológica:
  • Disfunciones cognitivas
  • Discapacidad intelectual
  • Parálisis cerebral espástica
  • Hipotonía
  • Movimientos involuntarios
• Problemas psiquiátricos:
  • Disfunciones conductuales
  • Comportamiento de automutilación
• Hiperuricemia:
  • Urolitiasis
  • Nefropatía
  • Artritis por gota
  • Tofos
• Hematológicas: anemia macrocítica

Deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa

• No existe una edad típica para el inicio clínico.
• Disfuncion renal:
  • Nefropatía por ácido úrico
  • Cólico renal
  • Infecciones frecuentes
  • Insuficiencia renal

Diagnóstico

Síndrome de Lesch-Nyhan

• Las pruebas de laboratorio muestran hiperuricemia.
• Los estudios de orina muestran una elevación en la concentración de urato:creatinina.
• Las pruebas genéticas son de diagnóstico.

Deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa

• El diagnóstico se realiza mediante la identificación de 2,8-dihidroxiadenina en la orina.
• Otros componentes del estudio:
  • Examen físico de los ojos para pacientes con síntomas oftalmológicos
  • Estudios de laboratorio de creatinina sérica, estudios de orina
  • Imágenes del riñón con TC o ultrasonido para evaluar si hay cálculos renales

Tratamiento

Síndrome de Lesch-Nyhan

• No hay cura para este trastorno.
• Los tratamientos están dirigidos a reducir los síntomas:
  • Alopurinol para la hiperuricemia
  • Baclofeno o benzodiazepinas para la espasticidad
  • Intervención conductual y física para el comportamiento autoagresivo
• El pronóstico es malo y los pacientes mueren con mayor frecuencia dentro de las 2 1as décadas de vida.

Deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa

• El tratamiento implica:
  • Restricción de purinas
  • Alta ingesta de líquidos
  • Evitar la alcalinización de la orina.
  • Alopurinol
  • Trasplante renal para la enfermedad renal en etapa terminal
• El pronóstico es mejor que para el síndrome de Lesch-Nyhan si el tratamiento controla la enfermedad renal. Sin embargo, existe el riesgo de enfermedad renal terminal en pacientes que no reciben el tratamiento adecuado.

Relevancia Clínica

• Urolitiasis: formación de cálculos en riñón, vejiga y/o uretra. El tipo más común de piedra es una piedra de oxalato de calcio. Los pacientes a menudo se presentan con dolor tipo cólico en el flanco que se irradia a la ingle y hematuria. Los pacientes se diagnostican mediante TC de abdomen y pelvis sin contraste. El tratamiento depende del tamaño del cálculo. Los cálculos pequeños pasarán espontáneamente con tratamiento conservador (hidratación, analgésicos); los cálculos grandes requieren intervención con litotricia extracorpórea por ondas de choque o nefrolitotomía percutánea. Las complicaciones incluyen hidronefrosis y pielonefritis.
• Gota: afección médica causada por niveles elevados de ácido úrico y depósito de urato monosódico en el tejido. La presentación más común es la artritis aguda monoarticular. Muy a menudo, la primera articulación metatarsofalángica se ve afectada. Otros órganos, como los riñones, pueden verse afectados. El diagnóstico se confirma con la identificación de cristales de urato de una aspiración articular. El tratamiento de los brotes agudos puede incluir AINE, colchicina o glucocorticoides.
• Tofos: depósito de cristales de urato monosódico en afecciones hiperuricémicas. Los tofos se observan con mayor frecuencia en pacientes con gota y se desarrollan con el tiempo, por lo general aparecen muchos años después de que se detecta hiperuricemia en un paciente. Los tofos se pueden formar en todo el cuerpo en lugares como articulaciones, cartílagos y huesos. Estas formaciones pueden conducir a una movilidad deficiente y pueden causar destrucción ósea.