Deficiencia de Mieloperoxidasa

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• La deficiencia de mieloperoxidasa es el trastorno fagocitario primario más común.
• Incidencia:
  • 1 en 2000–4 000 personas en los Estados Unidos
  • 1 en 55,000 personas en Japón
• Morbilidad:
  • La infección grave ocurre en < 5% de los casos
  • Generalmente, las infecciones ocurren solo en pacientes con diabetes mellitus o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) concomitante.

Etiología

Mutación genética:

• Gen MPO : 17q22-23
• Función mieloperoxidasa normal: enzima que genera ácido hipocloroso en neutrófilos y monocitos

Deficiencia primaria de mieloperoxidasa:

• Forma más común
• Trastorno autosómico recesivo con expresión y penetrancia variables
• La mayoría de los pacientes son heterocigotos compuestos, con diferentes mutaciones en cada alelo.
• Las mutaciones más comunes incluyen R569W, Y173C, M251T, G501S y R499C, y una deleción de 14 bases (D14) dentro del exón 9

Deficiencia adquirida (secundaria) de mieloperoxidasa:

• Menos común
• Puede surgir de mutaciones somáticas
• Afecta solo a una proporción de los neutrófilos
• Transitoria (se resuelve con la mejora de la causa subyacente)
• Causas:
  • Diabetes mellitus
  • Embarazo
  • Deficiencia de hierro
  • Trasplante renal
  • Enfermedades trombóticas
  • Envenenamiento por plomo
  • Ictericia obstructiva
  • Tumores y trastornos hematológicos
  • Infecciones graves
  • Medicamentos citotóxicos y antiinflamatorios

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

Los neutrófilos son la primera línea de defensa contra los patógenos:

• Durante la fagocitosis, los neutrófilos experimentan un estallido respiratorio.
• Activación de la nicotinamida adenosina dinucleótido fosfato oxidasa y superóxido dismutasa → producción de superóxido, peróxido de hidrógeno y otras especies reactivas de oxígeno
• La mieloperoxidasa convierte el peróxido de hidrógeno en ácido hipocloroso (amplifica la toxicidad de las especies reactivas de oxígeno)
• Patógenos eliminados en el fagolisosoma

Neutrófilos deficientes en mieloperoxidasa:

• Tienen una capacidad variable para matar bacterias.
• Son incapaces de matar ciertos hongos:
  • Candida albicans
  • C. krusei
  • C. stellatoidea
  • C. tropicalis

Presentación clínica

• La mayoría de los individuos son asintomáticos y no presentan una mayor frecuencia de infecciones.
• Las infecciones graves son poco frecuentes (< 5 % de los pacientes):
  • Por lo general debido a Candida
  • Mayor riesgo con diabetes mellitus, malignidad o infección por VIH

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Tinción histoquímica:
  • Realizado en un frotis de sangre
  • Los neutrófilos carecerán de mieloperoxidasa (normalmente vistos como gránulos azurofílicos).
• Inmunohistoquímica
• La citometría de flujo mide los intermediarios de las especies reactivas de oxígeno.

Tratamiento

Debido a que la mayoría de los pacientes son asintomáticos, no se requiere un tratamiento específico para la deficiencia de mieloperoxidasa.

• Los antibióticos profilácticos no están indicados.
• Tratamiento rápido y agresivo de infecciones, particularmente en pacientes con diabetes.
• Evitar el uso innecesario o prolongado de antibióticos o esteroides (↑ riesgo de infecciones fúngicas).

Diagnóstico Diferencial

• Deficiencia en la adhesión de leucocitos tipo 1: condición hereditaria que da como resultado una falta de expresión de CD18 en los neutrófilos. Esta deficiencia conduce a una disminución de la capacidad de los neutrófilos para migrar desde los vasos sanguíneos. Los pacientes con esta afección tendrán infecciones recurrentes, retraso en la cicatrización de heridas y un recuento elevado de neutrófilos. La deficiencia de adhesión de leucocitos tipo 1 no está asociada con el albinismo oculocutáneo. El diagnóstico se confirma con citometría de flujo que demuestra una deficiencia en CD18. El trasplante de células madre hematopoyéticas es el tratamiento de elección.
• Enfermedad granulomatosa crónica: consecuencia de células fagocíticas defectuosas. Los pacientes con esta enfermedad tendrán infecciones recurrentes, abscesos y lesiones granulomatosas en múltiples órganos. Puede observarse hipergammaglobulinemia. El diagnóstico se realiza con pruebas de función de neutrófilos para la producción de superóxido. La profilaxis antimicrobiana, el interferón gama, la transfusión de granulocitos y el trasplante de células madre hematopoyéticas son posibles opciones de tratamiento.
• Neutropenia congénita severa: rara enfermedad resultante de mutaciones genéticas que afectan la mielopoyesis. Esta condición se manifiesta en la infancia con infecciones bacterianas potencialmente mortales. La neutropenia se encuentra en la evaluación de laboratorio, a menudo con un recuento elevado de monocitos. Una biopsia de médula ósea también ayudará en el diagnóstico. El tratamiento incluye el factor estimulante de colonias de granulocitos y el trasplante de células madre hematopoyéticas.
• Síndrome de Chediak-Higashi: trastorno autosómico recesivo causado por mutaciones que afectan a una proteína reguladora del tráfico lisosomal. Esta proteína juega un papel crucial en la incapacidad de los neutrófilos para matar los microbios fagocitados. Los pacientes con síndrome de Chediak-Higashi presentan infecciones piógenas recurrentes, sangrado y hematomas de aparición fácil y manifestaciones neurológicas. Este síndrome también se asocia con albinismo oculocutáneo. El diagnóstico se realiza mediante el análisis de frotis de sangre o de médula ósea del paciente y pruebas genéticas. El tratamiento de elección es el trasplante alogénico de células hematopoyéticas.
• Síndrome de hiper IgE: enfermedad hereditaria de tipo inmunodeficiencia primaria caracterizada por abscesos cutáneos recurrentes, neumonía con neumatocele y dermatitis eccematosa. El diagnóstico se realiza al encontrar niveles elevados de IgE en suero y puede confirmarse con pruebas genéticas. El tratamiento incluye antibióticos profilácticos e interferón gama para infecciones graves.