Cuidados Postoperatorios

Sala de Recuperación

La sala de recuperación está reservada para pacientes en el postoperatorio inmediato que hayan recibido anestesia general. La observación suele durar 6 horas (hasta que están conscientes y sus signos vitales estables).

Monitoreo de la vía respiratoria, la respiración y la circulación (el ABC) y los signos vitales

• El monitoreo del ABC es la prioridad.
• El paciente puede permanecer inicialmente intubado, incluso en la sala de recuperación.
• Después de la extubación:
  • Proveer oxígeno suplementario al individio
  • Motivar al individuo a que respiren profundamente con frecuencia.
• Evaluar los signos vitales del paciente:
  • ↑ Temperatura, considere:
    • Atelectasia
    • Infección
  • ↑ Pulso, considere:
    • Dolor (más común)
    • Hemorragia
    • Tromboembolismo pulmonar (TEP)
    • IAM
    • Infección
  • ↓ PA, considere:
    • Hemorragia
    • Disfunción cardíaca
    • Infección
  • ↑ FR, considere:
    • TEP
    • Atelectasia
    • Infección
  • ↓ Saturación de oxígeno, considere:
    • TEP
    • IAM
    • Obstrucción de la vía aérea
    • Atelectasia
  • ↓ Nivel de conciencia, considere:
    • ACV
    • Hemorragia cerebral
    • Persistencia de los efectos anestésicos
• Complicaciones mayores:
  • Obstrucción de la vía aérea
  • IAM
  • Hemorragia
  • Insuficiencia respiratoria
  • Lesión renal aguda

Otras actividades en la sala de recuperación

• Los síntomas (e.g., disnea) y preocupaciones (e.g., dolor o náuseas) del paciente deben abordarse.
• Evalúe los síntomas que podrían deberse a complicaciones:
  • Dolor torácico → ECG para evaluar un posible IAM
  • Dolor incontrolable → evaluar si hay hemorragia quirúrgica interna
• Los exámenes físicos seriados se realizan con un enfoque en descartar complicaciones:
  • Examen de corazón y pulmón
  • Examen de heridas quirúrgicas
• Con base en el procedimiento realizado, los riesgos del paciente y el estado actual del paciente, el cirujano determinará la disposición del caso, que puede ser:
  • Alta a domicilio:
    • Para pacientes sanos sometidos a procedimientos menores y/o mínimamente invasivos
    • Sin signos/síntomas preocupantes en la recuperación
  • Transferir al paciente a la sala de hospitalización para cuidados posoperatorios continuos de rutina.
  • Transferir al paciente a la UCI para una atención más compleja.

Sala de Cirugía

El paciente es trasladado a la sala de cirugía para continuar en observación.

Conceptos básicos de la atención quirúrgica en la sala

Todos los pacientes deben ser evaluados físicamente por un miembro del equipo quirúrgico al menos una vez al día (si no con más frecuencia).

• Vigile los signos vitales, la producción de orina y el estado mental.
• Monitoree el estado y la salida de drenajes y sondas (e.g., Sonda de Foley, sonda nasogástrica, tubo de tórax).
• Administración de fluidos.
• Revise el sitio de la cirugía en busca de signos de:
  • Dehiscencia
  • Infección
  • Sangrado
• Ayude a controlar los síntomas posoperatorios comunes:
  • Dolor
  • Náuseas y vómitos
• Profilaxis contra:
  • Atelectasias
  • Trombosis venosa profunda (TVP)
• Para pacientes con riesgo de hemorragia interna y / o problemas metabólicos, ordene y haga un seguimiento de los análisis básicos de laboratorio:
  • Hemograma (típicamente dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía); considerar la transfusión según los niveles de hemoglobina y la pérdida de sangre durante la cirugía
  • Considere un panel metabólico básico (BMP, por sus siglas en inglés).
  • Laboratorios específicos para el paciente y/o el procedimiento
• Trabajar orientados al alta:
  • Deambulación
  • Tolerar la nutrición
  • Evacuación normal y actividad intestinal adecuada
  • Síntomas controlados sin medicación intravenosa o intramuscular

Drenajes

• Los drenajes deben revisarse y vaciarse con regularidad:
  • El líquido perdido debe reemplazarse con un líquido de características similares.
  • Debe investigarse la pérdida continua de sangre a través de un drenaje.
  • Retirar tan pronto como sea clínicamente apropiado para minimizar los riesgos de complicaciones.
• Sonda urinaria: para la mayoría de los procedimientos, generalmente se retira una vez que el paciente puede deambular

Cuidado de heridas

Las infecciones de heridas pueden afectar los espacios incisionales superficiales o profundos. Las úlceras por presión también pueden aparecer en pacientes inmóviles.

• Las heridas deben examinarse diariamente para detectar signos de infección:
  • Enrojecimiento
  • Hinchazón
  • Supuración
• Las heridas deben cubrirse con un apósito seco, que debe retirarse cuando sea clínicamente apropiado, a menudo dentro de las 48 horas.
• Las infecciones superficiales afectan solo la piel y el tejido subcutáneo cerca de la incisión y pueden presentarse con:
  • Celulitis
  • Drenaje purulento
  • Absceso superficial
• Las infecciones profundas pueden afectar los espacios peritoneales o de órganos y presentarse con:
  • Dolor
  • Fiebre
  • Íleo (en cirugía GI)
• Los signos de infección deben controlarse:
  • Hisopado de heridas para tinción de Gram y cultivo
  • Antibióticos si la infección clínica es evidente en el examen físico
  • +/– desbridamiento quirúrgico
• Úlceras de decúbito
  • Un resultado de la fricción/presión persistente sobre el tejido blando que afecta los puntos de presión (e.g., sacro)
  • Factores de riesgo:
    • Inmovilidad
    • Desnutrición
    • Mala circulación periférica
    • Diabetes mellitus
    • Edema
  • Prevención:
    • Movilización temprana
    • Nutrición adecuada
    • Movilización regular por parte del personal, si está inmóvil
    • Colchón con filtro de aire para pacientes de alto riesgo
• Factores de riesgo para la mala cicatrización de heridas:
  • Obesidad
  • Tabaquismo
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad vascular periférica

Reemplazo de líquidos e ingesta oral

• La entrada de líquido (entrada de líquido) y la salida (pérdidas sensibles e insensibles) deben equilibrarse.
  • Fuentes de entrada de fluido:
    • Fuentes exógenas: líquido oral e intravenoso.
    • Fuentes endógenas: agua producida por metabolismo.
  • Fuentes de salida de fluido:
    • Pérdidas sensibles: orina y drenajes
    • Pérdidas insensibles: respiración, heces, sudor
  • Deben tenerse en cuenta las pérdidas adicionales, como el aumento de las pérdidas insensibles debido a la temperatura en los climas tropicales.
  • Los requisitos de líquido de mantenimiento para adultos son aproximadamente de 1,5 a 2,5 L al día.
• Objetivos de la administración de fluidos:
  • Proteger contra la pérdida continua de líquidos fisiológicos en pacientes que no pueden o no deben comer/beber; estas pérdidas pueden aumentar debido a:
    • Drenajes
    • Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea.
    • Pérdidas insensibles: taquipnea, transpiración.
  • Apoyar la precarga cardíaca
  • Mantener el volumen intravascular
  • Equilibrio electrolítico
• Proporcione fluido de mantenimiento:
  • 4 ml/kg/hora (o 100 ml/kg/24 horas) para los primeros 10 kg de peso corporal
  • 2 ml/kg/hora (o 50 ml/kg/24 horas) para los segundos 10 kg
  • 1 ml/kg/hora (o 20 ml/kg/24 horas) por cada kilogramo después del día 20
• Nutrición:
  • Se prefiere la nutrición enteral (e.g., Ingesta oral) y debe comenzar lo antes posible siempre que no haya contraindicaciones (e.g., obstrucción intestinal).
  • Se puede iniciar la nutrición parenteral total (NPT), si se prevé un estado prolongado de nil per os (NPO; nada por vía oral).
• No es necesario reemplazar el potasio dentro de las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía porque el potasio se libera de las células lesionadas.

Tratamiento del dolor

• El dolor debe ser abordado y evaluado de forma regular.
• Opciones terapéuticas:
  • Analgésicos parenterales:
    • Opioides: morfina, hidromorfona, fentanilo
    • Analgésicos controlados por el paciente: opioides
    • AINE IV
    • Acetaminofén intravenoso
    • Ketamina
  • Analgesia oral:
    • Opioides
    • AINE
    • Acetaminofén
    • Gabapentina
  • Analgesia regional:
    • Opioides intratecales
    • Bloqueo epidural
    • Bloqueo de nervios periféricos
• Utilice un enfoque multimodal.
• Maximice el uso de analgésicos no opioides antes de administrar opioides.
• Régimen típico de ejemplo:
  • AINE + acetaminofén (programado)
  • Opioide según sea necesario u opioide por analgesia controlada por el paciente
  • Medidas adicionales:
    • Considere la analgesia adyuvante (e.g., Gabapentina) y/o anestesia regional
• Comience con formas intravenosas y haga la transición a oral según lo tolere.
• Manténgase alerta: el dolor incontrolable puede indicar una complicación, como una hemorragia interna o una infección.

Náuseas y vómitos posoperatorios

• Factores de riesgo:
  • Específicos del paciente:
    • Mujer
    • No fumadores
    • Historia previa de náuseas y vómitos posoperatorios
    • Cinetosis
  • Específicos del procedimiento:
    • Agentes anestésicos volátiles (e.g., óxido nitroso)
    • Opioides postoperatorios
    • Tipo de cirugía (e.g., colecistectomía)
• Las principales complicaciones pueden resultar de las náuseas y los vómitos posoperatorios, que incluyen:
  • Dehiscencia y sangrado de la herida
  • Deshidratación
  • Estancia hospitalaria prolongada
  • ↑ Presión intracraneal (una preocupación para los pacientes neuroquirúrgicos)
• Tratamiento posoperatorio de náuseas y vómitos:
  • Agentes antieméticos:
    • Antagonistas del receptor de serotonina 5-hidroxitriptamina-3: ondansetrón
    • Antagonistas de la dopamina: metoclopramida, proclorperazina
  • Puede combinar agentes de diferentes clases.

Cambios en el estado mental

• Puede producirse delirio o confusión en el posoperatorio.
• Descarte un ACV con:
  • Historia clínica
  • Examen
  • Potencialmente, imagenología cerebral.
• Presentación:
  • Ansiedad
  • Habla incoherente
  • Disminución del nivel de conciencia.
  • Comportamiento destructivo (e.g., retirarse drenajes)
• Factores de riesgo:
  • Edad avanzada
  • Demencia preexistente
  • Abstinencia de alcohol
  • Uso de benzodiazepinas/opioides
  • Alteraciones electrolíticas
  • Infección
• Tratamiento:
  • Trate la causa subyacente.
  • Haloperidol en agitación severa
• La ansiedad, la desorientación y los cambios menores en el comportamiento o la apariencia pueden ser manifestaciones tempranas de complicaciones.

Profilaxis

• Profilaxis de la TVP:
  • Métodos mecánicos, que se utilizan en casi todos los pacientes:
    • Medias elásticas
    • Compresión neumática intermitente
    • Deambulación temprana
  • Métodos farmacológicos:
    • Se utiliza para pacientes de riesgo moderado a alto (e.g., pacientes bariátricos, ortopédicos o con cáncer)
    • Por lo general, use heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada.
• Profilaxis de la atelectasia:
  • Conocida como «higiene pulmonar»
  • Las atelectasias pueden provocar una disminución de la oxigenación, una peor cicatrización de las heridas e infecciones respiratorias.
  • Técnicas empleadas:
    • Movilización temprana
    • Respiración profunda y/o espirometría de incentivo.
    • Analgesia adecuada (evita la respiración superficial debido al dolor)
    • Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)

Atención Ambulatoria Posterior al Alta

Los pacientes suelen estar listos para el alta cuando cumplen con los siguientes criterios:

• Examen y signos vitales estables
• Capaz de deambular y proporcionarse cuidados personales básicos (o tener ayuda para hacerlo)
• Capaz de tolerar la nutrición y la hidratación.
• Dolor controlado con medicamentos orales.
• Orinar y defecar de forma adecuada para su situación clínica.

Revise todas las restricciones e instrucciones con los pacientes antes del alta:

• Incluya cualquier limitación para el trabajo o la escuela (e.g., no levantar objetos pesados durante 6 semanas).
• Enséñele al paciente cómo cuidar sus incisiones.
• Explique qué esperar en términos de recuperación.
• Explique qué requiere una evaluación más inmediata.
• Proporcione números de teléfono y recursos para que los pacientes sepan a quién llamar o a dónde acudir en caso de inquietudes.
• Proporcione documentación («informe médico») para el trabajo o la escuela según sea necesario.

Asegúrese de que el paciente esté apto con:

• Rehabilitación/fisioterapia adecuada (puede ser necesaria según el paciente y/o los procedimientos)
• Equipo y/o suministros médicos necesarios

La mayoría de los pacientes deben tener una cita posoperatoria alrededor de los 7–14 días después del alta:

• Evaluar la cicatrización de heridas quirúrgicas.
• Evaluar el estado funcional, el dolor y los síntomas.
• Revise la patología/hallazgos y los próximos pasos en el plan de atención.

Relevancia Clínica: Complicaciones Quirúrgicas Generales

Las siguientes condiciones incluyen complicaciones comunes que pueden ocurrir en cualquier paciente que se someta a un procedimiento quirúrgico que requiera anestesia general.

Complicaciones respiratorias

• TVP: formación de un trombo intravascular clínicamente importante en el plexo venoso profundo de los miembros inferiores.
• EP: cuando un coágulo se aloja dentro de la circulación pulmonar. Una embolia pulmonar obstruye el intercambio de gases y puede poner en peligro la vida.
• Neumonía: infección del parénquima pulmonar, más comúnmente por patógenos bacterianos.
• Neumonitis por aspiración: los pacientes que vomitan mientras están intubados pueden aspirar el vómito y desarrollar inflamación del parénquima pulmonar debido al contenido gástrico.
• Insuficiencia respiratoria: incapacidad para mantener la PO ₂ y la PCO ₂ normales en la sangre arterial, lo que hace que el cuerpo no pueda soportar los requisitos metabólicos sistémicos. La insuficiencia respiratoria puede deberse a una oxigenación inadecuada de la sangre o una ventilación inadecuada.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda: reacción inflamatoria grave del pulmón que se caracteriza por la presencia de infiltrados pulmonares por acumulación de líquido alveolar, sin evidencia sugestiva de etiología cardiogénica.
• Derrame pleural: acumulación de líquido dentro del espacio pleural, que puede deberse a multitud de causas.
• Neumotórax: afección potencialmente mortal en la que el aire queda atrapado en el espacio pleural y hay un colapso total o parcial del pulmón. El neumotórax puede surgir debido a complicaciones del procedimiento o al aumento de las presiones pulmonares durante la ventilación mecánica.

Complicaciones cardiovasculares

• IAM: isquemia y lesión subsiguiente del tejido miocárdico debido a un flujo sanguíneo severamente reducido a una arteria coronaria. El IM se diagnostica sobre la base de un aumento de las enzimas cardíacas y cambios en el ECG que sugieren isquemia.
• Insuficiencia cardíaca: incapacidad del corazón para suministrar al cuerpo un gasto cardíaco normal suficiente para satisfacer las demandas metabólicas.
• Fibrilación auricular: arritmia supraventricular producida por una despolarización auricular caótica, caracterizada en el ECG por la ausencia de ondas P y un ritmo ventricular “irregularmente irregular”.

Complicaciones urinarias

• Infección del tracto urinario (ITU): infección del sistema urinario causada más comúnmente por Escherichia coli. En el paciente posoperatorio, la infección urinaria se debe con mayor frecuencia al uso de un catéter de Foley permanente.
• IRA (insuficiencia renal aguda): se caracteriza por el incremento de la creatinina sérica y reducciones de la diuresis y la filtración glomerular. Esta condición puede deberse a períodos de hipotensión intraoperatoria que conducen a isquemia, ya sea por pérdida de sangre y/o efectos de la anestesia, la utilización de medicamentos nefrotóxicos o eventos embólicos.

Complicaciones infecciosas

• Sepsis: síndrome potencialmente mortal que ocasiona una disfunción multiorgánica originada por una respuesta desproporcionada y no regulada del huésped a la infección.