Corioamnionitis

Definición y Epidemiología

Definición

También conocida como infección intraamniótica, la corioamnionitis es una infección, y la inflamación resultante, de cualquier combinación de las membranas fetales (corion y amnios), líquido amniótico, placenta, cordón umbilical (funisitis) y/o del feto.

Epidemiología

La corioamnionitis es la causa más común de infección periparto, con las siguientes tasas de incidencia:

• Incidencia general: 3,9%
• Todos los partos a término: 1%–5%
  • Ruptura prematura de membranas a término, cualquier duración: 7%
  • Ruptura prematura de membranas a término > 24 horas: 40%
• Partos pretérmino: 40%–70%
• Partos pretérmino extremos (< 24 semanas de gestación): hasta 94%

Etiología

La infección e inflamación intraamnióticas pueden deberse a los siguientes mecanismos:

• Migración ascendente de la flora cervicovaginal (mecanismo primario)
• Diseminación hematógena al espacio intervelloso, asociada con bacteriemia materna
• Infección directa después de procedimientos invasivos (e.g., amniocentesis)
• Infección descendente del peritoneo a través de las trompas de Falopio (muy raro)

Factores de riesgo:

• Ruptura de membranas prolongada > 18 horas
  • Factor de riesgo más significativo
  • Tanto en embarazos a término como pretérmino
• Trabajo de parto prolongado
• Trabajo de parto pretérmino
• Ruptura prematura de membranas pretérmino
• Múltiples tactos vaginales (especialmente después de una ruptura de membranas prolongada)
• Uso de monitores fetales uterinos internos
• Patógenos del tracto genital presentes durante el trabajo de parto:
  • Colonización por estreptococos del grupo B
  • ETS
• Embarazo primíparo
• Líquido amniótico meconial
• Consumo de tabaco
• Consumo de alcohol

Fisiopatología

Por mucho, la causa más común de corioamnionitis es la migración ascendente de la flora cervicovaginal.

• Flora cervicovaginal introducida en la cavidad amniótica → infección → inflamación materna y fetal
• Puede llevar a:
  • Trabajo de parto
  • Ruptura de membranas prolongada
• Respuesta inmune materna: inflamación neutrofílica de membranas (corion/amnios)
• Respuesta inmune fetal: inflamación neutrofílica del cordón umbilical
• Microbiología:
  • Polimicrobiana
  • Incluye tanto aerobios como anaerobios (especialmente en gestaciones pretérmino)
  • Organismos más comunes:
    • Micoplasmas genitales: Ureaplasma y Mycoplasma
    • Gardnerella vaginalis
    • Especies de Bacteroides
    • Bacilos gram-negativos entéricos (e.g., Escherichia coli)
    • Streptococcus del grupo B
    • Listeria monocytogenes (diseminación hematógena)
• Mecanismos de defensa del huésped:
  • Tapón de moco cervical
  • Membranas fetales intactas:
    • Función de barrera
    • Actividad antimicrobiana
    • Modular la respuesta inmune
  • Lactobacilos vaginales productores de peróxido → alteran la virulencia de patógenos

Presentación Clínica

La gran mayoría de las mujeres estarán en trabajo de parto, tendrán ruptura de membranas o ambas.

Manifestaciones primarias:

• Fiebre
• Sensibilidad del fondo uterino
• Líquido purulento o fétido del orificio cervical
• Taquicardia materna (> 100/minuto)
• Taquicardia fetal (> 160/minuto)
• Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal reducida

Diagnóstico

Hay 3 categorías de infecciones intraamnióticas:

• Fiebre materna aislada
• Sospecha de infección intraamniótica
• Infección intraamniótica confirmada

Fiebre materna aislada

• Fiebre (temperatura oral):
  • > 39°C (102,2°F) una vez
  • 38,0–38,9°C (100,4–102,02°F) en 2 ocasiones, con 30 minutos de diferencia
• Descartar otras posibles causas de fiebre:
  • Análisis de orina
  • Otras pruebas basadas en signos y síntomas asociados:
    • Hemocultivos
    • Prueba de esputo
    • Prueba de influenza/COVID-19
• Si no se encuentra otra fuente, la opinión de un experto recomienda considerar a los pacientes con fiebre > 39°C (102,2°F) como sospecha de infección intraamniótica.

Sospecha de infección intraamniótica

Fiebre y 1 de los siguientes:

• Taquicardia fetal: > 160/minuto durante ≥ 10 minutos
• Leucocitosis materna: leucocitos > 15 000/mm ³
• Drenaje cervical purulento en el examen

Infección intraamniótica confirmada

Debe cumplir con los criterios de «sospecha de infección intraamniótica» y al menos 1 de los siguientes:

• Prueba de líquido amniótico positiva (obtenida por amniocentesis):
  • Cultivo positivo:
    • Estándar de oro
    • Se necesitan días para obtener resultados → ↓ utilidad clínica
  • Tinción de Gram positiva
  • ↓ Glucosa
  • ↑ Leucocitos
• Histopatología (después del parto) que muestra infiltrados inflamatorios en las membranas

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es minimizar los riesgos de complicaciones maternas y fetales.

• Antibióticos:
  • Régimen estándar: ampicilina + gentamicina
  • Si la paciente se somete a una cesárea, agregar cobertura anaeróbica:
    • Clindamicina
    • Azitromicina (dosis preoperatoria única)
• Antipiréticos:
  • Para prevenir el riesgo para el feto asociado con ↑ temperatura materna
  • Acetaminofén
• Progresión hacia el parto:
  • Piense en el «parto» como drenar un absceso:
    • Elimina la infección de la madre
    • Elimina al bebé de la infección
  • Aumentar el trabajo de parto si es disfuncional (común):
    • Oxitocina
    • La infección intraamniótica no requiere un parto inmediato, pero se debe lograr un progreso continuo.
  • En pacientes prematuros:
    • Una infección intraamniótica es una indicación para iniciar la inducción del trabajo de parto.
    • El tratamiento es complejo: se basa en la edad gestacional y el escenario clínico
• Monitorización fetal continua
• Ruta del parto:
  • Basada en las indicaciones obstétricas de rutina
  • Se prefiere el parto vaginal (↓ morbilidad/mortalidad en comparación con la cesárea)
• Cuidados postparto:
  • Generalmente, cuidados de rutina
  • Monitorizar en busca de infecciones de heridas
  • Por lo general, una infección intraamniótica se resuelve rápidamente después del parto.

Complicaciones

Complicaciones maternas

• Trabajo de parto disfuncional (el útero infectado no se contrae bien)
• Parto quirúrgico
• Hemorragia postparto (el útero infectado no se contrae bien)
• Sepsis materna
• Endometritis postparto
• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

Complicaciones neonatales

Cuanto más precoz sea la edad gestacional al momento del parto, mayor será el riesgo de complicaciones neonatales.

• Meningitis
• Hemorragia intraventricular
• Neumonía
• Displasia broncopulmonar
• Parálisis cerebral
• Septicemia
• Nacimiento prematuro (con muchas de sus propias complicaciones asociadas):
  • Síndrome de dificultad respiratoria
  • Anomalías neurológicas
  • Retinopatía del prematuro
  • Enterocolitis necrosante
• Muerte

Diagnóstico Diferencial

• Infección del tracto urinario (ITU)/pielonefritis: una afección común durante el embarazo con un mayor riesgo de pielonefritis. Los síntomas de la pielonefritis incluyen fiebre, disuria, dolor suprapúbico o de costado, dolor a la palpación del ángulo costovertebral, náuseas y vómitos. El diagnóstico se basa en la bacteriuria en el contexto de los síntomas antes mencionados. El tratamiento consiste en antibióticos.
• Infección del tracto respiratorio superior: una afección común, especialmente en invierno. Los síntomas incluyen congestión nasal, rinorrea, dolor de garganta, tos y fiebre. Los pacientes deben someterse a pruebas de detección de influenza y COVID-19. Generalmente, se requiere una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico de neumonía, aunque la radiografía a menudo se puede retrasar hasta después del parto, excepto en casos más graves.
• Apendicitis aguda: se presenta con dolor abdominal intenso, fiebre, náuseas y vómitos. El diagnóstico se puede confirmar con un ultrasonido o una TC (la TC expone al feto a una radiación significativa y debe usarse con extrema cautela). La apendicitis rara vez se presenta durante el parto, mientras que la infección intraamniótica es rara fuera del trabajo de parto o cuando las membranas aún están intactas. El tratamiento es quirúrgico.
• Fiebre asociada a la anestesia epidural: la evidencia apunta a una asociación frecuente y significativa entre un aumento de la temperatura materna y la anestesia neuroaxial que suele ocurrir rápidamente. No existen pruebas fiables para identificar la anestesia neuroaxial como la causa de la fiebre; por lo tanto, la observación cercana y/o el tratamiento presuntivo para infección intraamniótica pueden ser apropiados.
• Desprendimiento de placenta: ocurre cuando la placenta comienza a separarse prematuramente, comprometiendo el flujo sanguíneo fetal y la oxigenación. El desprendimiento de placenta generalmente se presenta con cólicos o dolor uterino y hemorragia vaginal. Generalmente, no hay fiebre. La falta de fiebre, la presencia de hemorragia y los hallazgos característicos en la monitorización fetal permiten el diagnóstico y ayudan a distinguir el desprendimiento de la infección intraamniótica. El desprendimiento de placenta es una emergencia obstétrica que requiere un tratamiento oportuno, incluido el parto urgente en la mayoría de los casos.