Conducto Arterioso Persistente

El conducto arterioso es un vaso sanguíneo fetal que conecta la arteria pulmonar izquierda con la aorta. El conducto arterioso permite que la sangre evite la circulación pulmonar. Después del nacimiento, el conducto arterioso permanece abierto hasta 72 horas y luego se constriñe e involuciona, convirtiéndose en el ligamentum arteriosum. Si este proceso no ocurre, se produce el conducto arterioso persistente, una afección que causa hasta el 10% de los defectos cardíacos congénitos. El conducto arterioso persistente es dos veces más frecuente en las niñas (sobre todo en las prematuras) y provoca un soplo continuo en maquinaria en el examen clínico. El conducto arterioso persistente puede estar asociado a otros defectos cardíacos; un ultrasonido cardíaco puede confirmar el diagnóstico. El tratamiento tiene como objetivo el cierre de la estructura remanente, ya sea por medios farmacológicos o quirúrgicos.

Última actualización: May 8, 2024

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Embriología y Fisiopatología

Presentación Clínica

Diagnóstico

Tratamiento, Complicaciones y Pronóstico

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Descripción General

Definición

El conducto arterioso es un vaso sanguíneo fetal que conecta la arteria pulmonar izquierda con la aorta, evitando la circulación pulmonar. Si el vaso no se cierra e involuciona en las 72 horas siguientes al nacimiento, se produce una afección denominada conducto arterioso persistente.

Epidemiología

Estadísticas de población:
- 5%–10% de todos los defectos cardíacos congénitos
- Incidencia: 2 de cada 10 000 nacidos vivos a término
- La proporción hombre:mujer es de 1:2
Factores de riesgo:
- Prematuridad
- Hipoxia:
  - Antecedente de asfixia perinatal
  - Nacimiento a grandes alturas
- Factores maternos:
  - Infección por rubéola
  - Uso de fenitoína
- Predisposición genética:
  - Antecedentes familiares positivos de conducto arterioso persistente
  - Síndrome de DiGeorge
  - Síndrome de Cri-du-chat
  - Síndrome de Noonan
  - Síndrome de CHARGE

Conducto arterioso — El conducto arterioso:
El conducto arterioso es un vaso sanguíneo fetal que conecta la aorta (generalmente en el arco) con la arteria pulmonar izquierda. Cuando este vaso persiste después del nacimiento, se denomina conducto arterioso persistente.
Imagen: “Blausen 0707 PatentDuctusArteriosus” por BruceBlaus. Licencia: CC BY 3.0

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Patent Ductus Arteriosus (PDA)

Embriología y Fisiopatología

Embriología

Circulación fetal:
- In utero, los pulmones están llenos de líquido y su vasculatura está contraída (el oxígeno procede de la circulación materna en la placenta).
- El conducto arterioso desvía la sangre de la derecha a la izquierda del corazón, evitando la circulación pulmonar de alta presión.
Después del nacimiento, el cierre del conducto arterioso se desencadena por:
- Aumento de la concentración sistémica de oxígeno (O₂) → disminución de la presión arterial pulmonar
- Reducción de los niveles de prostaglandina E2 (PGE2) debido a la separación de la placenta
El cierre comienza en el extremo pulmonar y termina en el extremo aórtico:
- Cierre funcional a las 15 horas de vida
- Cierre anatómico en la 3ra semana de vida
Los cambios histológicos convierten el conducto en el ligamentum arteriosum.
El fracaso o la interrupción de la transición de la vida fetal a la extrauterina da lugar a la permeabilidad persistente del conducto arterioso.

Fisiopatología

En el conducto arterioso persistente, la derivación se revierte a izquierda-derecha a medida que la resistencia vascular pulmonar disminuye.
- Aumento del volumen diastólico final en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo → sobrecarga de volumen → dilatación → insuficiencia cardíaca
- Aumento de la presión en la arteria pulmonar → hipertensión pulmonar → insuficiencia respiratoria
Síndrome de Eisenmenger:
- Hipertensión pulmonar → hipertrofia del ventrículo derecho→ aumento de la presión del lado derecho
- La derivación se revierte a derecha-izquierda como era durante el período prenatal.

Presentación Clínica

La gravedad de los síntomas depende principalmente del grado de la derivación izquierda-derecha, que es dictado por el tamaño y la longitud del defecto.

**Tabla: Clasificación del conducto arterioso persistente según el grado de derivación**
Grado de derivación	Presentación clínica	Examen físico
Pequeña derivación	Puede ser asintomática Hallazgo fortuito de un soplo durante una consulta de rutina	Soplo: Soplo continuo en maquinaria (soplo de Gibson) Más audible en el S2. Situado en la región infraclavicular izquierda
Derivación moderada	Palpitaciones Intolerancia al ejercicio	Presión de pulso amplia Pulso saltón Soplo continuo en maquinaria (soplo de Gibson) Dezplamiento del latido de la punta
Derivación grande	Lactante: Mala alimentación Respiración laboriosa Niño: Fácilmente fatigable Dificultad para respirar Adultez: Decoloración azul de los labios Aumento del perímetro abdominal	Retraso en el crecimiento Soplo continuo en maquinaria (soplo de Gibson) Dificultad respiratoria: Taquipnea Apnea Insuficiencia cardíaca: Taquicardia Desplazamiento del latido de la punta S3 a la auscultación cardíaca Hipertensión pulmonar: S2 fuerte Retumbo diastólico Si ha presentado el síndrome de Eisenmenger: Soplo ausente Cianosis en los miembros inferiores Dedos hipocráticos o en palillo de tambor

Soplos cardíacos después de corrección — Fonocardiogramas de sonidos cardíacos anormales causados por los siguientes defectos cardíacos:
regurgitación aórtica, prolapso de la válvula mitral, estenosis mitral, estenosis aórtica, regurgitación tricuspídea, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, comunicación interauricular, comunicación interventricular y conducto arterioso persistente
Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

Los hallazgos clínicos se confirman con un ultrasonido cardíaco.
Ultrasonido cardíaco:
- Evalúa:
  - Presencia de un defecto
  - Hemodinámica de aurícula y ventrículo izquierdos
  - Doppler → grado de derivación y presión arterial pulmonar
- Todos los lactantes prematuros deben ser tamizados.
Radiografía de tórax:
- Normal en derivaciones pequeñas
- Las derivaciones grandes pueden mostrar:
  - Aumento de la vascularización pulmonar
  - Cardiomegalia
Electrocardiograma:
- Hipertrofia biventricular o ventricular derecha en casos avanzados

Conducto arterioso persistente en la enfermedad de kawasaki — Ultrasonido cardíaco mostrando un conducto arterioso persistente:
Un ultrasonido cardíaco que muestra un conducto arterioso persistente con una derivación pequeña (flecha blanca) encontrada fortuitamente en un paciente con enfermedad de Kawasaki
Imagen: “Spontaneous closure of patent ductus arteriosus after an episode of Kawasaki disease: a case report” por Lin MC, Fu YC, Jan SL. Licencia: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

Tratamiento, Complicaciones y Pronóstico

Tratamiento

La observación está indicada en defectos menores sin cambios fisiológicos:
- Requiere un seguimiento estrecho
Cierre indicado en:
- Conducto arterioso persistente moderado y grande
- Conducto arterioso persistente pequeño con soplo audible
- Presencia de hipertensión pulmonar
- Insuficiencia cardíaca
- Compromiso respiratorio
- Antecedentes de endocarditis infecciosa
Tratamiento médico (cierre farmacológico):
- Disminuir la síntesis de prostaglandinas:
  - Indometacina
  - Ibuprofeno
- Seguimiento a las 48 horas con ultrasonido cardíaco para asegurar el cierre
- Contraindicado en:
  - Defectos cardíacos en los que se requiere conducto arterioso persistente para mantener la perfusión y asegurar la circulación sistémica
  - Hemorragia activa
  - Enterocolitis necrosante sospechada o diagnosticada
  - Deterioro de la función renal
Tratamiento quirúrgico:
- Indicado cuando el tratamiento médico fracasa y/o el lactante pesa > 6 kg
- Incluye el cierre percutáneo o la ligadura quirúrgica

Complicaciones

Hipertensión pulmonar
Displasia broncopulmonar
Insuficiencia cardíaca
Endocarditis infecciosa
Postoperatorio → parálisis del nervio laríngeo recurrente y estridor

Pronóstico

Cierre espontáneo en hasta el 75% de los lactantes si tienen < 3 meses de edad
El conducto arterioso persistente aislado tiene un pronóstico excelente (especialmente los defectos pequeños).

Diagnóstico Diferencial

El soplo continuo del conducto arterioso persistente debe diferenciarse de:

Zumbido venoso: soplo benigno, común, secundario a las fuerzas que golpean las paredes venosas; se escucha en los niños. Un soplo continuo que se escucha mejor en el lado derecho y que cambia con la posición (a diferencia del conducto arterioso persistente). Se realiza un ultrasonido cardíaco para confirmar que no hay patología.
Fístula de la arteria coronaria: anomalía vascular congénita por la que la arteria coronaria drena directamente en las cavidades del corazón sin lecho capilar. La presentación incluye un soplo continuo en el pericardio inferior. Un ultrasonido cardíaco con Doppler mostrará el drenaje directo a las cámaras.
Regurgitación aórtica: defecto de la válvula aórtica en el que las valvas no se oponen perfectamente, permitiendo el reflujo de la sangre durante la diástole. Los pacientes pueden presentar un soplo continuo y pulsos saltones. Generalmente, la regurgitación aórtica se observa en pacientes de edad avanzada. Un ultrasonido cardíaco puede diagnosticar y cuantificar la gravedad del defecto valvular.

Referencias

Thomas D. and Anne K. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of patent ductus arteriosus in term infants, children, and adults. UpToDate. Retrieved January 09, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-patent-ductus-arteriosus-in-term-infants-children-and-adults
Bernstein, D. (2020). General principles of treatment of congenital heart disease. In R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD, MSCE, Tasker, Robert C., MBBS, MD & Wilson, Karen M., MD, MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (pp. 242–2436.e1) doi:http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-52950-1.00461-2. Retrieved January 31, 2021, from https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501004612
Benitz, W. E., & Bhombal, S. (2020). Patent ductus arteriosus. In Martin, Richard J., MBBS, FRACP, Fanaroff, Avroy A., MD, FRCPE, FRCPCH & Walsh, Michele C., MD, MSE (Eds.), Fanaroff and martin’s neonatal-perinatal medicine (pp. 1334–1341) doi:http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-56711-4.00074-2. Retrieved January 31, 2021, from https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323567114000742
Gillam-Krakauer, M., & Reese, J. (2018). Diagnosis and Management of Patent Ductus Arteriosus. NeoReviews, 19(7), e394–e402. DOI:10.1542/neo.19-7-e394. Retrieved January 31, 2021, from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30505242/

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