Complicaciones Crónicas de la Diabetes

Descripción General

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad común que puede conducir a múltiples complicaciones graves. El control glucémico a largo plazo es imperativo para prevenir estas complicaciones.

• Enfermedad cardiovascular:
  • El 60% de todas las personas con diabetes mueren a causa de una enfermedad cardiovascular.
  • IM:
    • Hombres: 3,7 veces mayor riesgo que los individuos no diabéticos
    • Mujeres: 5,9 veces mayor riesgo que los individuos no diabéticos
• Nefropatía diabética/ERC:
  • La causa más común de insuficiencia renal en los EE.UU.
  • Afecta al 20%–30% de las personas con diabetes
• Retinopatía diabética:
  • Aproximadamente el 90% de los casos con diabetes tipo 1 y el 25% de los casos con diabetes tipo 2 desarrollan retinopatía después de 15 años de la enfermedad.
  • La causa más común de discapacidad visual y ceguera en personas de 25–74 años en los EE.UU.
  • Clasificada como no proliferativa o proliferativa según los hallazgos retinianos en la oftalmoscopia
• Neuropatía:
  • En el momento del diagnóstico, aproximadamente del 10%–20% de los casos ya tienen algún grado de neuropatía periférica.
  • Prevalencia a los 10 años del diagnóstico: aproximadamente 41%
  • Clasificación:
    • Polineuropatía simétrica distal (más común)
    • Neuropatía autonómica
    • Mononeuropatía
    • Polirradiculopatía
    • Mononeuropatía múltiple

Fisiopatología

Las complicaciones crónicas de la diabetes tienen procesos fisiopatológicos únicos y dependen del sistema orgánico involucrado.

Cardiovascular

• Aterosclerosis:
  • Disfunción endotelial:
    • La hiperglucemia conduce a una mayor producción de especies de radicales libres mitocondriales → niveles reducidos de NO
    • El NO bajo conduce a la vasoconstricción y reduce el flujo sanguíneo, lo que provoca daños en los órganos diana.
  • Aumento de la inflamación: la diabetes es un estado proinflamatorio → riesgo conocido de aterosclerosis
• Arteriopatía periférica: acumulación de lípidos en los vasos sanguíneos → vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo, lo que provoca daños en los órganos diana
• Enfermedad macrovascular:
  • Corazón: IM
  • Cerebro: accidente cerebrovascular, demencia multiinfarto
  • Piernas: enfermedad vascular periférica/arteriopatía periférica
• Enfermedad microvascular:
  • Ojos: retinopatía diabética
  • Pies: neuropatía diabética
  • Estómago: gastroparesia
  • Intestinos: isquemia mesentérica
  • Riñón: nefropatía diabética/ERC
  • Genitales: disfunción eréctil

Renal

Existen varias formas de enfermedad renal en la diabetes, incluidas las lesiones glomerulares no clásicas y la enfermedad tubulointersticial.

• La “enfermedad renal diabética” es un diagnóstico clínico basado en la gravedad de la albuminuria, la TFG o ambas, en personas con diabetes.
• Riñones: Los depósitos en la membrana capilar causan arterioesclerosis hialina.
• Nefropatía diabética/ERC:
  • Cambios mesangiales: aumento de la permeabilidad e hiperfiltración
  • Lesiones vasculares: arteriolosclerosis, especialmente en las arteriolas eferentes
  • Lesiones glomerulares:
    • El engrosamiento difuso de la membrana basal capilar es el hallazgo más temprano y más común.
    • Nodular: Los nódulos de Kimmelstiel-Wilson son patognomónicos
  • Lesiones tubulares: depósito de glucógeno tubular

Neurológica

• La hiperglucemia provoca la glicación de las proteínas del axón con el desarrollo subsiguiente de neuropatía en los nervios periféricos.
• Neuropatía:
  • Arteriolosclerosis de arteriolas endoneurales que resultan en isquemia y daño neuronal
  • Estrés oxidativo y daño osmótico

Presentación Clínica

Enfermedad cardiovascular

• En personas con diabetes, el IM puede presentarse de forma atípica debido a la neuropatía diabética concurrente, en lugar de la presentación típica con dolor torácico.
• Otras enfermedades del corazón:
  • Enfermedad microvascular
  • Miocardiopatía diabética
• Estenosis carotídea:
  • La arteriosclerosis en las grandes arterias del cuello puede presentarse con ataques isquémicos transitorios (TIA, por sus siglas en inglés).
  • En el examen físico se pueden escuchar soplos carotídeos.
• Accidente cerebrovascular/TIA: La aterosclerosis en las arterias cerebrales se presenta con déficits neurológicos focales.
• Enfermedad arterial periférica:
  • Se presenta como claudicación intermitente debido a enfermedad oclusiva vascular en las piernas.
  • Pulsos pediales disminuidos en el examen físico

Nefropatía diabética/ERC

• Generalmente asintomáticos
• Las personas afectadas notan una “orina espumosa”.
• Pueden tener hipertensión o aumento de la creatinina en las pruebas de laboratorio

Retinopatía diabética

• Generalmente, es asintomática y diagnosticada mediante exámenes de rutina.
• Las personas afectadas pueden quejarse de disminución de la agudeza visual en etapas avanzadas.
• Si se complica, las personas pueden presentar:
  • Pérdida de visión monocular súbita e indolora
  • Miodesopsias
• Examen del fondo de ojo:
  • Edema macular
  • Exudados algodonosos
  • Hemorragias puntiformes y en mancha
• Complicaciones oculares adicionales debido a la hiperglucemia:
  • Acumulación de sorbitol y aumento de la presión osmótica en el cristalino del ojo
  • Mayor riesgo de cataratas
• Mujeres con diabetes que están planeando un embarazo:
  • Deben ser evaluadas y tratadas integralmente.
  • Se les debe aconsejar sobre el riesgo de progresión de la enfermedad

Neuropatía

• A menudo asintomática y se encuentra como hallazgo en el examen físico
• Puede ser focal generalizada, multifocal o autonómica.
• Polineuropatía simétrica distal crónica:
  • Se presenta con parestesias en un patrón de pérdida sensorial en “guante de media”
  • Las personas afectadas pueden quejarse de:
    • Adormecimiento
    • Hormigueo
    • Ardor
    • Dolor en los pies
    • Empeoramiento por la noche
  • Disminución de la sensación al tacto ligero/monofilamento
  • Pérdida de la percepción del dolor, lo que conduce a la posibilidad de heridas
• Neuropatía autonómica:
  • Manifestaciones cardiovasculares:
    • Taquicardia en reposo
    • Hipotensión ortostática
  • Gastroparesia por afectación del nervio vago:
    • Vaciamiento gástrico retardado
    • Riesgo de hipoglucemia posprandial
    • Náuseas
    • Distensión abdominal
    • Pérdida de apetito
    • Puede resultar en pérdida excesiva de peso
  • La afectación genitourinaria puede conducir a la disfunción eréctil, aunque es más probable que esta condición se deba a una etiología vascular.
  • Nervios craneales:
    • Puede conducir a parálisis del nervio oculomotor
    • Ptosis
    • Función pupilar preservada
  • Mononeuropatía periférica: parálisis nerviosas, como el nervio peroneo común que causa caída del pie
  • Mononeuritis múltiple: neuropatía asimétrica que involucra múltiples nervios periféricos y craneales

Manifestaciones cutáneas

• Acantosis nigricans:
  • Placas oscuras y aterciopeladas en las axilas o el cuello
  • Se observan en individuos con resistencia a la insulina
  • A veces pueden ser un signo de malignidad subyacente
• Necrobiosis lipoídica:
  • Parches indurados, ovalados o irregulares, de atrofia central con pigmentación amarilla y márgenes de color marrón rojizo
  • A menudo asintomática, se encuentran en las espinillas.

Diagnóstico

Enfermedad cardiovascular

Arteriopatía coronaria:

• Antecedente clínico: indagar sobre factores que inciden en el riesgo cardiovascular:
  • Dolor torácico o síntomas similares a los experimentados en la angina
  • Antecedentes de enfermedad cardíaca o tratamiento
  • Factores de riesgo en el estilo de vida:
    • Niveles de actividad física y condición física general
    • Opciones dietéticas
    • Tabaquismo
    • Ingesta de alcohol
    • Uso de drogas ilícitas
    • Estrés emocional
• Pruebas de tamizaje:
  • Pruebas de laboratorio
  • ECG
  • Pruebas de estrés
  • Nota: Las pruebas de tamizaje no se recomiendan para personas asintomáticas o con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo establecidos.
• Las pruebas están indicadas para individuos sintomáticos y dependen del individuo y las circunstancias en las que se ordena la prueba.
  • Puntaje de calcio coronario: Debido a los falsos negativos, la prueba no se recomienda para personas de alto riesgo.
  • Pruebas de estrés: de ejercicio o farmacológicas, según la capacidad del individuo:
    • Con o sin imagenología de medicina nuclear
    • Ecocardiograma de estrés
  • Angiotomografía computarizada
  • Angiografía en individuos con resultados anormales en la prueba de esfuerzo

Enfermedad arterial periférica:

• Prueba de índice tobillo-brazo
• Ultrasonido
• Angiograma

Estenosis carotídea: ultrasonido para evaluar la extensión de la enfermedad oclusiva

Nefropatía diabética

La nefropatía diabética generalmente se diagnostica durante una prueba anual de detección de microalbuminuria en orina.

• La microalbuminuria (30–299 mg/24 horas) es el signo más temprano de nefropatía diabética.
• La ERC se diagnostica mediante pruebas de laboratorio para la creatinina.

Retinopatía diabética

Diagnosticada durante los exámenes oculares de tamizaje anual con un especialista en ojos (oftalmólogo u optometrista)

• No proliferativa:
  • Microaneurismas
  • Exudados blandos (exudado algodonoso que representa un infarto)
  • Hemorragia intrarretiniana
  • Vasos ocluidos, dilatados y tortuosos
• Proliferativa:
  • Neovascularización del disco y/o vasos retinianos
  • Hemorragia perirretiniana y vítrea
  • Fibrosis posterior y desprendimiento de retina traccional
• Edema macular:
  • Engrosamiento y edema retinal que involucra la mácula
  • Puede ocurrir durante la retinopatía proliferativa y no proliferativa

Neuropatía diabética

• Examen físico:
  • Evaluar la sensación utilizando un monofilamento.
  • Evaluar el sentido de vibración utilizando un diapasón de 128 Hz.
  • Reflejos tendinosos profundos
  • Comprobar si existen úlceras o infecciones neuropáticas en la piel
• La artropatía neuropática diabética (pie de Charcot) es una complicación grave:
  • Deformación de las articulaciones tarsometatarsianas
  • Las úlceras coexistentes son comunes.
  • Se presenta como deformidades óseas con colapso de la parte media del pie

Tratamiento

Todas las complicaciones

Con todas las complicaciones diabéticas, la prevención es clave y el control glucémico es la máxima prioridad.

• Control de comorbilidades (hipertensión arterial e hiperlipidemia).
• Modificaciones en el estilo de vida:
  • Cese del tabaquismo
  • Control agresivo de la presión arterial
  • Tratamiento de la dislipidemia
  • Pérdida de peso si tiene sobrepeso u obesidad
  • Ingesta moderada de alcohol:
    • 1 bebida/día en promedio para mujeres
    • 2 bebidas/día en promedio para hombres

Enfermedad de las arterias coronarias

• Aspirina en dosis bajas para la prevención secundaria (en personas con diabetes que tienen complicaciones macrovasculares conocidas)
• Colchicina: nueva recomendación para personas con enfermedad coronaria crónica que reciben otras estrategias de prevención secundaria

Nefropatía

• Control de las comorbilidades:
  • Hipertensión: El objetivo de presión arterial para todas las personas con diabetes debe ser < 130/80 mm Hg.
  • Cese del tabaquismo
  • Control de la hiperlipidemia
• Los IECA o ARA actúan sobre las arteriolas eferentes, que son las más afectadas.
• Medicamentos adicionales de protección renal:
  • Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2).
  • Antagonistas selectivos no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides (ARM)

Retinopatía

• Tipo no proliferativa:
  • Generalmente, no se trata a menos que sea grave
  • La fotocoagulación con láser panretiniano es el tratamiento de elección.
• Tipo proliferativa:
  • Fotocoagulación con láser panretinal
  • Medicamento: bevacizumab:
    • Anticuerpo monoclonal que funciona como inhibidor de la angiogénesis
    • Se dirige al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)-A
    • Considerar la vitrectomía.
• Edema macular:
  • Fotocoagulación láser focal
  • Bevacizumab
• Complicaciones potenciales graves:
  • Desprendimiento de retina
  • Hemorragia vítrea
  • Pérdida de la visión

Neuropatía

• Indicar a las personas afectadas que se revisen diariamente los pies
• Medicamentos para aliviar el dolor neuropático:
  • Anticonvulsivos: gabapentina o pregabalina
  • Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina
  • Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina: duloxetina
  • Los opioides son el último recurso, pero pueden ser necesarios para el alivio del dolor crónico.
• Gastroparesia:
  • Comidas pequeñas y frecuentes
  • Medicamento procinético: metoclopramida

Enfermedad arterial periférica

• Examen periódico de los pies
• Cuidado de no causar heridas en las extremidades, ya que se retrasa la cicatrización
• Revascularización quirúrgica en casos seleccionados
• La amputación puede ser necesaria para algunas personas con enfermedad arterial periférica.

Manifestaciones de la piel

• La acantosis nigricans no requiere tratamiento y, a menudo, se resuelve con el control de la glucemia.
• La necrobiosis lipoídica se trata con esteroides tópicos.