Coma

Coma

El coma se define como un estado profundo de inconsciencia y ausencia de respuesta ambiental, caracterizado por una puntuación de 3 puntos en la GCS (Glasgow Coma Scale, por sus siglas en inglés). Un estado comatoso puede ser causado por una multitud de afecciones, lo que dificulta determinar la epidemiología precisa y el pronóstico del coma. El diagnóstico se realiza clínicamente mediante un examen neurológico completo, incluyendo la evaluación del tronco encefálico para evaluar la presencia de muerte cerebral. El tratamiento definitivo depende de la etiología subyacente.

Última actualización: May 7, 2024

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Definición

Un estado profundo de inconsciencia y ausencia de respuesta ambiental.
Puntaje más bajo en la capacidad de respuesta en la GCS = 3

**Table: Escala de Coma de Glasgow**
	Descripción	Puntaje
Apertura ocular	Espontánea	4
	Apertura al habla	3
	Responde al dolor	2
	Ninguna	1
Mejor respuesta verbal	Orientado	5
	Confundido	4
	Palabras inapropiadas	3
	Palabras incomprensibles	2
	Ninguna	1
Mejor respuesta motora	Obedece órdenes	6
	Localiza el dolor	5
	Retira al dolor	4
	Postura de decorticación (flexión)	3
	Postura de descerebración (extensión)	2
	Ninguna	1

El puntaje de la escala de coma de Glasgow es entre 3 y 15 (3 es el peor, 15 la mejor).

Clasificación

Patológico (debido a una patología subyacente)
Artificial o inducido (e.g., por anestesia general)

Epidemiología

Difícil de determinar debido a:

Variación en las evaluaciones por los diferentes evaluadores
Codificación diagnóstica de la etiología y no del coma en sí

Etiología

**Tabla: Causas del coma**
Estructurales	Tóxicos	Metabólicos
Accidente cerebrovascular Tumor cerebral Hemorragia epidural Hemorragia subdural Hemorragia subaracnoidea Hidrocefalia Síndromes de herniación	Intoxicación Anestésicos Agentes disociativos Intoxicación por dióxido de carbono Alcoholes tóxicos Antidepresivos Anticonvulsivos Asfixia Síndrome serotoninérgico Síndrome neuroléptico maligno Clonidina	Insuficiencia respiratoria Distermia Hipoglucemia/hiperglucemia Meningitis Encefalitis Hipotiroidismo (mixedema) Deficiencia de tiamina Estado epiléptico no convulsivo Alteraciones electrolíticas

Fisiopatología

La secuencia específica de esta afección depende de la etiología subyacente, pero en términos generales:

Se produce una lesión inicial en el área cerebral, que puede ser directa (traumatismo, isquemia, efecto de masa) o indirecta (tóxico, metabólico).
Si la causa de la lesión inicial se prolonga, se produce daño secundario en el SNC y disfunción neuronal.
Debido a que las áreas de excitación están comprometidas, el individuo entra en estado comatoso.

Presentación Clínica

Antecedentes

Se debe interrogar a los paramédicos, miembros de la familia, compañeros de trabajo o transeúntes sobre las circunstancias involucradas en la pérdida del conocimiento para determinar la etiología más probable.
Durante el interrogatorio se debe determinar lo siguiente:
- Circunstancias y rapidez del desarrollo de los síntomas neurológicos
- Síntomas previos a la pérdida del conocimiento (e.g., cefalea, fiebre, convulsiones, vómitos)
- Uso de medicamentos, drogas ilegales o alcohol.
- Antecedentes médicos (e.g., hepatopatía crónica, cardiopatía isquémica)

Examen físico

La evaluación y el abordaje puede ocurrir de manera simultánea.

Inicial:

ABC:
- Vía aérea:
  - ¿Obstruida?
  - ¿Comprometida?
- Ventilación:
  - ¿Esfuerzo respiratorio espontáneo?
  - ¿Mantiene la saturación de O₂?
- Circulación:
  - ¿Pulso palpable?
  - ¿Signos de perfusión?
  - ¿Presión arterial adecuada?
Signos de trauma

Exploración neurológica (nivel de respuesta a los estímulos):

Decir o gritar el nombre del paciente (estimulación verbal)
Sacudir/tocar al paciente (estimulación táctil)
Presionar sobre los lechos ungueales del individuo (estimulación dolorosa periférica)
Frotamiento esternal/presión supraorbitaria (estímulo doloroso central)

Examen del tronco encefálico (determinación de muerte cerebral):

Reflejo pupilar a la luz:
- Aferente: nervio craneal II
- Eferente: nervio craneal III (parasimpático)
- Se realiza haciendo brillar una luz en cada pupila y observando la pupila ipsilateral y contralateral para observar la respuesta a la luz.
- La respuesta normal es la constricción pupilar directa y consensuada.
- La respuesta en coma es la falta de constricción.
Maniobra oculocefálica:
- Parte de la evaluación del reflejo vestibuloocular
- Aferente: nervio craneal VIII
- Eferente: nervio craneal III, IV, VI
- Se realiza girando la cabeza de un lado a otro (en un plano horizontal)
- El reflejo está presente («positivo»):
  - Los ojos giran en el sentido contrario a la rotación de la cabeza (reflejo de ojos de muñeca).
  - Indica una función intacta del tronco encefálico (el tronco encefálico mantiene los ojos fijos en un solo punto, manteniendo la mirada fija a pesar del movimiento de la cabeza)
- El reflejo es «negativo»:
  - Los ojos están fijos o se mueven en la misma dirección que la cabeza.
  - Indica una disfunción cerebral
- Nota: Asegúrese de que la columna cervical está intacta antes de realizarla.
Prueba calórica en frío:
- Parte de la evaluación del reflejo vestibuloocular
- Aplique un chorro de agua fría en cada meato/canal auditivo externo y observe los ojos para ver la respuesta oculomotora.
- La respuesta normal (como se observa en personas conscientes/despiertas) es la mirada ipsilateral lenta hacia el oído irrigado, seguida de un nistagmo rápido en la dirección opuesta.
- La respuesta de coma es la mirada de fase lenta sin el nistagmo de fase rápida.
Reflejo corneal:
- Aferente: nervio craneal V (rama oftálmica)
- Eferente: nervio craneal VII
- Se realiza tocando suavemente con un hisopo de punta blanda la córnea de cada ojo
- La respuesta normal es el parpadeo bilateral.
- La respuesta en coma es la ausencia de parpadeo.
Reflejo nauseoso
- Aferente: nervio craneal IX
- Eferente: nervio craneal X
- Se realiza tocando suavemente con un hisopo de punta blanda la úvula y/o la faringe posterior
- La respuesta normal es el reflejo nauseoso.
- La respuesta en coma: puede seguir teniendo un reflejo nauseoso (dependiendo de la actividad restante del tronco cerebral), pero el reflejo nauseoso está ausente en la muerte cerebral

El resto del examen físico se guía por la sospecha clínica de la etiología subyacente. Por ejemplo, si se sospecha meningitis, se justifica la prueba de signos de irritación meníngea.

Examen de los reflejos cerebrales — Tronco cerebral y reflejos:
El tronco cerebral conecta las vías entre el cerebro y la médula espinal. Las funciones controladas por el tronco encefálico incluyen el ciclo sueño-vigilia, los reflejos del tronco encefálico y la regulación del ritmo cardíaco y la respiración. La rama aferente del reflejo luminoso pupilar es el nervio óptico (NC II); la rama eferente es el nervio oculomotor (NC III). El reflejo oculocefálico (reflejo del ojo de muñeca) implica la rotación de la cabeza, un movimiento detectado por el nervio vestibular (NC VIII). Las señales llegan al núcleo vestibular. La salida se envía al NC III, que inerva el recto medial, y al nervio abducens (NC VI), que inerva el recto lateral. La coordinación del movimiento ocular se realiza a través del fascículo longitudinal medial (FML), que tiene fibras que conectan el núcleo abducens con el núcleo oculomotor contralateral. Esta conexión es importante para realizar la mirada horizontal conjugada. El reflejo corneal es causado por un bucle a través del nervio trigémino sensorial (NC V) en la córnea, que se proyecta al núcleo facial, y el nervio facial (NC VII), que sale del núcleo facial e inerva el músculo orbicular.
Imagen por Lecturio.