Colitis Ulcerosa

Epidemiología y Fisiopatología

Epidemiología

• Incidencia: distribución bimodal
  • 15–35 años (media ligeramente superior a la de la enfermedad de Crohn)
  • El pico más pequeño se produce entre los 50 y los 70 años de edad
• Hombres > mujeres
• El riesgo de enfermedad es menor en los fumadores.
• Más común entre los blancos y los judíos de Europa del Este (asquenazíes)
• Incidencia: 9–20 casos por cada 100 000 personas al año

Factores de riesgo

Un mayor riesgo de desarrollar colitis ulcerosa puede estar asociado a lo siguiente

• Genética: HLA-B27 (codifica los genes del complejo mayor de histocompatibilidad [CMH])
• Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal
  • La tasa de concordancia entre gemelos es del 10%–15%.
  • Los familiares de primer grado tienen un riesgo 4 veces mayor de desarrollar la colitis ulcerosa.
• Aumento de la ingesta de grasa en la dieta
• Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• El estrés psicológico y las infecciones intestinales pueden desencadenar la aparición de la enfermedad.

Fisiopatología

Se desconoce la fisiopatología exacta, pero es probable que esté asociada a una combinación de desregulación del epitelio intestinal y del sistema inmunitario.

1. Los defectos en la lámina propia y la barrera epitelial del tracto gastrointestinal permiten que penetren más patógenos → reclutamiento y activación de células citotóxicas
2. Además, se cree que los pANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares) reconocen a las bacterias no patógenas y a las células epiteliales como patógenos.
3. Liberación excesiva de citoquinas proinflamatorias, especialmente de las células Th2, que parecen dirigirse a las células epiteliales → inflamación intestinal
4. Causa daños en el epitelio intestinal, incluyendo ulceraciones, erosiones y necrosis

La inflamación afecta invariablemente el recto y puede extenderse proximalmente por el colon de forma continua.

• No se observan lesiones en parches.
• El intestino delgado no se ve afectado, excepto en los casos graves de pancolitis.
• Pancolitis: afecta a todo el colon
• Proctitis ulcerosa o proctosigmoiditis ulcerosa: efectos limitados al recto o al rectosigmoide

Presentación Clínica

La presentación típica de la colitis ulcerosa es un trastorno recidivante que incluye lo siguiente:

• Manifestaciones gastrointestinales:
  • Diarrea sanguinolenta que dura de semanas a meses (con o sin mucosidad)
  • Urgencia y/o incontinencia fecal
  • Tenesmo
  • Dolor abdominal bajo con cólicos que se alivia temporalmente con la defecación
• Manifestaciones generales:
  • Signos de anemia: fatiga, palidez, disnea, palpitaciones
  • Pérdida de peso
  • Fiebre de bajo grado
• Manifestaciones extraintestinales (en general, menos frecuentes que en la enfermedad de Crohn):
  • Colangitis esclerosante primaria (mucho más frecuente en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn)
  • Pioderma gangrenoso: pápulas rojas y dolorosas rápidamente progresivas → pústulas → úlceras profundas con necrosis central
  • Eritema nodoso: nódulos rojos y dolorosos que suelen aparecer en la cara anterior de las piernas
  • Inflamación ocular (epiescleritis, uveítis)
  • Ulceraciones orales (estomatitis aftosa)
  • Artritis periférica, espondilitis anquilosante u osteoporosis
  • Úlceras aftosas
  • Trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar

Diagnóstico

Estudios de laboratorio:

• El hemograma mostrará anemia, leucocitosis y trombocitosis (ocasionalmente).
• Panel metabólico completo para comprobar si la diarrea crónica ha causado un desequilibrio electrolítico
• ↑ VES

Estudios de heces: pueden utilizarse para excluir otras causas de diarrea inflamatoria (e.g., infección)

Imágenes abdominales:

• Radiografía, tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética (RM):
  • Hallazgos inespecíficos: pared intestinal engrosada, dilatación del colon
  • Enema de bario: microulceraciones, pérdida de haustra con aspecto de “tubo de plomo” y mucosa granular
• Colonoscopia con biopsia:
  • Ayuda a determinar la extensión de la enfermedad
  • Contraindicado durante una exacerbación aguda debido al riesgo de perforación intestinal
  • Hallazgos macroscópicos:
    • Inflamación difusa y continua de la mucosa que siempre involucra al recto
    • Infiltración de neutrófilos limitada a la mucosa y submucosa
    • Mucosa friable
    • Pérdida de haustras, dando al tracto gastrointestinal una apariencia de “tubo de plomo”.
    • Pseudopólipos: áreas elevadas causadas por la ulceración recurrente, la curación y la cicatrización de la mucosa
  • Hallazgos microscópicos:
    • Abscesos de la cripta
    • Úlceras de base amplia que no penetran en la muscularis propria
    • No hay formación de granulomas
    • Hemorragia digestiva
    • Metaplasia epitelial
    • Fibrosis de la submucosa y atrofia de la mucosa

Tratamiento

Las terapias médicas para la colitis ulcerosa dependen de la gravedad de la enfermedad. Los dos objetivos terapéuticos principales son:

1. Terminar un ataque agudo y sintomático
2. Prevención de los ataques recurrentes

Medidas terapéuticas generales

• Atención preventiva: colonoscopia para detectar el cáncer colorrectal (mayor riesgo en pacientes con colitis ulcerosa)
  • 8–10 años después del diagnóstico inicial
  • A partir de entonces, cada 1–2 años
• Terapia médica dirigida:
  • Corticosteroides
    • Para los brotes agudos de la enfermedad
    • La duración es limitada debido a las complicaciones del uso a largo plazo
  • Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (mesalamina tópica u oral, sulfasalazina)
  • Inmunomoduladores (6-mercaptopurina)
  • Terapias anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF) (infliximab, adalimumab)
  • Agentes antidiarreicos
• Intervención quirúrgica:
  • Colectomía
    • Se considera curativo
    • Reservado para enfermedades graves, terapia médica ineficaz, megacolon tóxico refractario o malignidad probada por biopsia
  • Necesario en caso de complicaciones

Tratamiento según gravedad

• Enfermedad leve a moderada:
  • Mesalamina tópica (mediante supositorio o enema) para los brotes agudos
  • Si no hay respuesta en 4 semanas, considere la posibilidad de añadir un corticosteroide tópico/oral o un agente oral de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA)
• Enfermedad de moderada a severa:
  • Corticosteroides orales y ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) para los brotes agudos
  • Si no hay respuesta, considerar la adición de terapias anti-TNF
  • Los pacientes que alcanzan la remisión se mantienen con mesalamina oral +/- un agente anti-TNF.
• Enfermedad severa-fulminante o refractaria:
  • Mantener nada por la boca durante 24–48 horas, administrar líquidos intravenosos, controlar los electrolitos y hacer una transfusión para la anemia, según sea necesario.
  • Corticosteroides intravenosos
  • Para los pacientes que no responden a los corticosteroides en 4–7 días, el tratamiento posterior incluye infliximab/ciclosporina.
  • En el caso del megacolon tóxico, se pueden añadir antibióticos de amplio espectro para reducir las complicaciones sépticas.

Complicaciones

• Colitis fulminante
  • Causada por la inflamación de la mucosa del colon
  • Presenta > 10 deposiciones con sangre al día, dolor y distensión abdominal y síntomas sistémicos de shock
  • Aumenta el riesgo de desarrollar megacolon tóxico
• Megacolon tóxico
  • Implica una inflamación que se extiende más allá de las capas de la mucosa hasta las capas musculares del colon
  • Se caracteriza por:
    • Dilatación colónica de > 6 cm en la placa simple
    • Signos de toxicidad grave
  • El tratamiento consiste en la succión nasogástrica, el estado de nada por boca, los antibióticos y los corticosteroides.
• Hemorragia digestiva:
  • Puede ocurrir de forma aguda durante un brote o de forma crónica
  • Puede provocar anemia
• Perforación intestinal: generalmente causada por la realización de una colonoscopia durante un brote agudo
• Obstrucción del intestino grueso: debido a la estenosis colónica producida por episodios recurrentes de ulceración, curación y cicatrización de la mucosa
• Mayor riesgo de cáncer colorrectal

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes afecciones son diagnósticos diferenciales de la colitis ulcerosa:

• Síndrome del intestino irritable: se presenta con dolor abdominal recurrente; sin embargo, el síndrome del intestino irritable requiere 2 o más de las siguientes características: dolor abdominal que mejora con la defecación, cambio en la frecuencia de las heces o cambio en la consistencia de las heces (con predominio de diarrea, con predominio de estreñimiento o mixto). El diagnóstico es clínico y la enfermedad no está asociada a anomalías estructurales.
• Colitis infecciosa: se presenta con fiebre de inicio agudo y diarrea. Los patógenos entéricos causantes más comunes son Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Yersinia y Clostridioides difficile. Estas infecciones pueden ser autolimitadas o requerir tratamiento antibiótico y pueden confirmarse con cultivos de heces y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
• Colitis por radiación: también se presenta con diarrea sanguinolenta, pero suele ir precedida de una irradiación pélvica (hace meses/años). Los hallazgos histológicos que sugieren una colitis por radiación incluyen infiltrados por eosinófilos, que puede ayudar a diferenciarla de la colitis ulcerosa.
• Enfermedad diverticular: también se presenta con hemorragia por el recto, pero puede diferenciarse de la enfermedad inflamatoria intestinal por la presencia de divertículos característicos en la colonoscopia.
• Enfermedad de Crohn: se presenta con dolor abdominal intermitente y cólico, y diarrea no sanguinolenta. Esta enfermedad provoca una inflamación transmural en forma de parches que puede afectar a cualquier zona del tracto gastrointestinal; sin embargo, el íleon terminal y el colon proximal son los más afectados. La biopsia intestinal muestra granulomas no caseificantes.
  Una de las formas más eficaces de conocer la colitis ulcerosa es compararla y contrastarla con la enfermedad de Crohn, la otra forma de enfermedad inflamatoria intestinal. El siguiente cuadro ofrece una comparación: