Colestasis en Neonatos y Lactantes Pequeños

La colestasis en neonatos y lactantes pequeños es una hiperbilirrubinemia conjugada en los 1ros 3 meses de vida debido a una excreción de bilis alterada. Las malformaciones de las vías biliares que involucran la vesícula biliar y el conducto biliar se agrupan en colangiopatías obliterantes quísticas y no quísticas, la más común de las cuales es la atresia biliar. Las causas menos comunes incluyen el síndrome genético de Alagille, causas infecciosas y trastornos metabólicos. La presentación clínica es con ictericia obstructiva. El ultrasonido y la colangiopancreatografía con resonancia magnética son herramientas de diagnóstico útiles y, a veces, se realiza un diagnóstico prenatal con ultrasonido. Las causas quísticas frecuentemente requieren cirugía para corregir el defecto y permitir el crecimiento normal del niño. El trasplante de hígado puede ser necesario en casos de atresia biliar con hipertensión portal.

Última actualización: Feb 23, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Definición

La colestasis en recién nacidos y lactantes pequeños es una hiperbilirrubinemia conjugada en los 1ros 3 meses de vida debido a una excreción de bilis alterada.

Etiología

Las malformaciones de las vías biliares que involucran la vesícula biliar y el conducto biliar se agrupan en colangiopatías obliterantes quísticas y no quísticas, la más común de las cuales es la atresia biliar. Las causas menos comunes incluyen el síndrome genético de Alagille, causas infecciosas y trastornos metabólicos.

Causas obstructivas:
- Atresia biliar
- Quistes de colédoco
- Otras causas obstructivas:
  - Cálculos
  - Tumores
  - Colangitis esclerosante neonatal
Causas infecciosas:
- Infecciones TORCH:
  - T – Toxoplasmosis
  - O – Otras (sífilis)
  - R – Rubéola
  - C – Citomegalovirus (CMV)
  - H – Herpes simplex virus (virus herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés))
- Infecciones virales:
  - Echovirus
  - Adenovirus
  - Parvovirus B19
- Infección neonatal del tracto urinario
Causas genéticas:
- Síndrome de Alagille (escasez sindrómica de los conductos biliares interlobulillares)
- Deficiencia de alfa-1 antitripsina
- Colestasis intrahepática familiar progresiva
- Fibrosis quística
Trastornos metabólicos/errores innatos del metabolismo:
- Metabolismo de los carbohidratos: galactosemia
- Aminoácidos: tirosinemia
- Lípidos:
  - Niemann-Pick tipo C
  - Enfermedad de Gaucher tipo 2
- Trastornos del metabolismo de los ácidos biliares
Tóxicas
- Enfermedad hepática asociada a insuficiencia intestinal (nutrición parenteral)
- Medicamentos

Vesícula biliar y vías biliares — Anatomía normal del tracto biliar
Imagen por Lecturio.

Atresia Biliar

La atresia biliar es una obliteración idiopática, progresiva y fibrótica del árbol biliar extrahepático que se presenta con obstrucción biliar dentro de los 1ros 3 meses de vida.

Clasificación:
- Forma neonatal (80%–90% de los pacientes):
  - Atresia biliar aislada
  - El neonato es normal al nacer; la obliteración progresiva de los conductos biliares extrahepáticos se desarrolla en cuestión de semanas.
- Forma embrionaria o fetal:
  - Presente al nacer
  - Asociada con otras anomalías congénitas (situs inversus, poliesplenia, malrotación intestinal, cardiopatía)
- Gravedad de la obstrucción:
  - No corregible: la obliteración de todo el árbol biliar extrahepático se observa en aproximadamente el 85% de los casos
  - Forma corregible quirúrgicamente (menos común): obliteración del conducto biliar segmentario distal con conductos extrahepáticos permeables
Epidemiología:
- 1 en 10 000–15 000 nacidos vivos
- Más común en la población de Asia oriental
- Es poco probable que ocurra dentro de la misma familia
Etiología: se desconoce la patogenia, pero se han implicado varios mecanismos:
- Viral
- Respuesta inflamatoria mediada por toxinas
- Factores genéticos
- Etiologías inmunitarias
Fisiopatología:
- La afección perinatal (posible infección viral) causa lesión del conducto biliar.
- Respuesta inmunológica → infiltración inflamatoria y obstrucción
- Proliferación epitelial → esclerosis progresiva → obliteración de vías biliares extrahepáticas y atresia en los 1ros meses de vida
- Colestasis → lesión hepatocelular con cirrosis secundaria
Presentación clínica:
- Puede no estar presente al nacer y puede aparecer durante las 1ras 2 semanas
- Puede mostrar apetito y crecimiento normales durante las primeras semanas
- Grados variables de:
  - Ictericia, ictericia escleral
  - Orina oscura (bilirrubinuria)
  - Heces acólicas (pálidas)
  - Hepatomegalia
  - Puede desarrollarse esplenomegalia gradualmente debido a hipertensión portal.
- La ictericia fisiológica (hiperbilirrubinemia indirecta; se resuelve en 2 semanas) regresa después de 8 semanas (hiperbilirrubinemia directa, patológica)
- Los soplos cardíacos pueden sugerir anomalías asociadas.
Diagnóstico:
- Tamizaje en poblaciones de alto riesgo: tarjeta colorimétrica visual para las heces
- Laboratorios:
  - Bilirrubina total y directa (conjugada): ambas elevadas
  - Patrón obstructivo de enzimas hepáticas: elevación significativa de la fosfatasa alcalina, elevación leve de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
- El ultrasonido abdominal puede identificar:
  - Otras causas de colestasis neonatal
  - Anomalías asociadas como poliesplenia
  - Vesícula biliar hipoplásica o ausente
  - Signo del cordón triangular: representa el remanente ductal fibroso del conducto biliar extrahepático en la atresia biliar
- La colangiopancreatografía por resonancia magnética puede estar indicada para la evaluación preoperatoria.
- Biopsia hepática percutánea:
  - Prueba más valiosa
  - Muestra proliferación y taponamiento de conductos biliares con estructura lobulillar relativamente intacta
Tratamiento:
- Laparotomía exploratoria + colangiografía directa (preferiblemente antes de las 8 semanas de vida)
- Se corrigen las lesiones quirúrgicamente corregibles.
- Lesiones no corregibles: tratadas a corto plazo con una portoenterostomía (procedimiento de Kasai)
  - El hígado se anastomosa a una porción de intestino, lo que permite que múltiples restos de conductos biliares pequeños se vacíen en el intestino.
  - Este procedimiento retrasa la aparición de la cirrosis y permite un crecimiento normal.
  - La mayoría de los individuos con lesiones no corregibles eventualmente desarrollan hipertensión portal y disfunción hepática recurrente.
  - El trasplante de hígado realizado más tarde es curativo.

Biliary atresia — Atresia biliar
Imagen por Lecturio.

Biliary atresia in a 65-day-old girl — Atresia biliar
Imagen por Lecturio.

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Biliary Atresia

Síndrome de Alagille

El síndrome de Alagille es un trastorno genético caracterizado por una escasez de conductos biliares en el hígado, lo que lleva a la colestasis. Este síndrome también afecta a otros órganos.

Etiología:
- Mutaciones autosómicas dominantes en el gen JAG1 en > 90% de los pacientes
- Otros tienen mutaciones en el gen NOTCH2.
Presentación clínica:
- Manifestaciones hepáticas:
  - Escasez de conductos biliares interlobulillares
  - Colestasis crónica (en 90%)
  - Ictericia
  - Cirrosis
  - Prurito (80%)
  - Xantomas
- Soplo o anomalías cardíacas en 85%–91%, más comúnmente estenosis pulmonar
- Displasia renal
- Vértebras en mariposa
- Rasgos faciales típicos:
  - Facies “triangular” con frente prominente, puente nasal ancho y mentón puntiagudo
  - Ojos hundidos
- Anormalidades menores en el crecimiento y discapacidad intelectual
Diagnóstico:
- Hallazgos de laboratorio:
  - Hiperbilirrubinemia conjugada
  - Enzimas hepáticas elevadas (aminotransferasas) y aumento desproporcionado de gamma-glutamil transpeptidasa
- Biopsia hepática: número reducido de conductos biliares interlobulillares
- Pruebas genéticas para confirmar la mutación genética
Tratamiento:
- La enfermedad hepática colestásica es de gravedad variable; puede estabilizarse para la edad escolar.
- Tratamiento médico del prurito para mejorar la calidad de vida:
  - Ácido ursodesoxicólico
  - Secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colesevelam)
  - Refractario al tratamiento médico en aproximadamente el 40% de los pacientes; puede estar indicada la cirugía con derivación biliar o trasplante hepático.
- Complicación: hipertensión portal más tarde en la niñez
- Pronóstico: en un estudio de 293 individuos, la supervivencia sin trasplante fue del 24 % hasta los 18 años.

Histología_de_los_ductos_biliares_intrahepáticos_normales_y_defectuosos. — A: Hígado fetal a las 16 semanas de desarrollo que muestra dilataciones focales (flechas) en los precursores de células epiteliales biliares que rodean la vena porta (pv, por sus siglas en inglés).
B: Hígado maduro que muestra los conductos biliares (bd, por sus siglas en inglés) y la arteria hepática (ha, por sus siglas en inglés) incluidos en el mesénquima periportal en una disposición característica conocida como “tríada portal”. Hepatocitos dispuestos en cuerdas rodean la tríada portal.
C: La región de la tríada portal de un individuo con síndrome de Alagille muestra quistes ductales en lugar de conductos biliares normales debido a defectos en la remodelación de la placa ductal.
Imagen: *“Histology of normal and defective intrahepatic bile ducts”* por Smallbot. Licencia: CC BY 3.0

Quistes de Colédoco

Los quistes de colédoco son anomalías congénitas de los conductos biliares que causan agrandamiento anormal y obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos y/o extrahepáticos.

Clasificación:
- Tipo I (90%–95% de los casos): una dilatación quística sacular o fusiforme del conducto biliar extrahepático
- Tipo II: un divertículo del conducto biliar común
- Tipo III (coledococele): un quiste en el conducto biliar común en la pared duodenal
- Tipo IV: implica la dilatación de los conductos intrahepáticos y extrahepáticos
- Tipo V (menos común): múltiples dilataciones quísticas de los conductos intrahepáticos
Etiología:
- Desconocida, probablemente > 1 mecanismo
- Pueden ser congénitos (más común) o adquiridos (raro) después de la colecistectomía
- Asociados con una variedad de otras anomalías anatómicas:
  - Unión pancreatobiliar anormal
  - Atresia biliar, duodenal o colónica
  - Conducto biliar común doble
  - Ano imperforado
  - Defecto septal ventricular
  - Hipoplasia aórtica
Epidemiología:
- Incidencia en países occidentales: 1 en 100 000–150 000
- Mayor incidencia en Japón: alrededor de 1 en 1 000
- La proporción de mujeres a hombres es de 3–4: 1
- La mayoría de las veces se diagnostican en la infancia o la niñez, pero a veces en la adultez
Presentación clínica:
- Lactantes:
  - Ictericia obstructiva
  - Masa palpable
  - Heces acólicas
  - Hepatomegalia
  - Los quistes pueden ser un hallazgo incidental en el ultrasonido prenatal
- Niños (la mayoría se presenta con < 10 años):
  - Dolor abdominal
  - Ictericia
  - Masa palpable
  - Náuseas y vómitos
  - Fiebre
  - Prurito
  - Pérdida de peso
  - Episodios de pancreatitis aguda; ocasionalmente colangitis aguda
Diagnóstico:
- Estudios de laboratorio:
  - Hiperbilirrubinemia directa (conjugada)
  - Patrón obstructivo de enzimas hepáticas: elevación significativa de fosfatasa alcalina, elevación leve de ALT y AST
- Ultrasonido
- Colangiopancreatografía con resonancia magnética para la evaluación preoperatoria
Tratamiento: escisión primaria del quiste + anastomosis biliar entérica (Y de Roux)
Complicaciones:
- Si la obstrucción no se alivia (especialmente en la infancia), puede sobrevenir rápidamente una disfunción hepática grave y coagulopatía.
- Mayor riesgo de colangiocarcinoma si no se realiza una resección adecuada

Classification of choledochal cyst — Clasificación de los quistes de colédoco
Imagen por Lecturio.

Quiste de colédoco biliar que simula una vesícula biliar distendida con múltiples cálculos:

Sin embargo, la vesícula biliar contraída está adyacente.
Imagen: *“Biliary choledochal cyst”* por *University of Massachusetts, Department of Emergency Medicine, Boston.* Licencia: CC BY 4.0

Mrcp showing type i-a saccular choledochal cyst — Quiste de colédoco biliar que simula una vesícula biliar distendida con múltiples cálculos:

Sin embargo, la vesícula biliar contraída está adyacente.
Imagen: *“Biliary choledochal cyst”* por *University of Massachusetts, Department of Emergency Medicine, Boston.* Licencia: CC BY 4.0

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Pediatric Choledochal Cysts

Referencias

Wildhaber, B.E. (2012). Biliary atresia: 50 years after the first Kasai. ISRN Surg. DOI: 10.5402/2012/132089
Erlichman, J., Loomes, K.M. (2021). Causes of cholestasis in neonates and young infants. UpToDate. Retrieved December 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/causes-of-cholestasis-in-neonates-and-young-infants
Kamath, B.M., Ye, W., et al. (2020). Outcomes of childhood cholestasis in Alagille syndrome: results of a multicenter observational study. Hepatology Commun 4:387–398. DOI: 10.1002/hep4.1468
Erlichman, J., Loomes, K.M. (2021). Biliary atresia. UpToDate. Retrieved December 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia
Topazian, M. (2021). Biliary cysts. UpToDate. Retrieved December 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/biliary-cysts

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