Colelitiasis

Descripción General

Definición

La colelitiasis es la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar.

Epidemiología

• Prevalencia en Estados Unidos: 6% de hombres y 9% de mujeres
• Mujeres > hombres (3:1), pero esta relación disminuye con la edad
• Más comúnmente visto en > 40 años de edad
• Prevalencia más alta en nativos americanos y mexicoamericanos

Etiología

Cálculos de colesterol (80%)

• Precipitados principalmente de colesterol con sales biliares, calcio y mucina
• Factores de riesgo:
  • Obesidad
  • Pérdida de peso rápida (a menudo después de una cirugía bariátrica)
  • Diabetes
  • Dislipidemia
  • Predisposición genética
  • Embarazo (deterioro del vaciamiento de la vesícula biliar causado por progesterona)
  • Medicamentos (terapia hormonal, anticonceptivos orales, ceftriaxona, fibratos, análogos de somatostatina)
  • Ayuno prolongado
  • Nutrición parenteral
  • Lesión de la médula espinal

Cálculos de pigmento (10%)

• Causado por exceso de bilirrubina
• Los cálculos negros consisten principalmente en bilirrubinato de calcio.
• Factores de riesgo:
  • Cirrosis
  • Enfermedad de Crohn/resección ileal
  • Anemias hemolíticas (esferocitosis hereditaria, talasemias, enfermedad de células falciformes)
  • Edad avanzada

Cálculos marrones (“mixtas”; 10%)

• Infección bacteriana o infestación parasitaria
• A menudo se forman en los conductos biliares
• Más común en las poblaciones asiáticas

Mnemotécnia

Factores de riesgo de cálculos de colesterol: “4 Fs” (en ingles)

1. F – Fat (grasa)
2. F – Female (mujer)
3. F – Forties (cuarentas)
4. F – Fertile (fértil)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Cálculos de colesterol (se superponen 3 mecanismos):
  • Sobresaturación de colesterol de la bilis
    • Hipersecreción de colesterol (80% de origen dietético)
    • Disminución de la concentración de fosfolípidos y sales biliares (que solubilizan el colesterol) → precipitación del colesterol
  • Hipomotilidad de la vesícula biliar (estasis)
    • Asociado a ciertas afecciones: diabetes, embarazo, nutrición parenteral
    • Los microcristales de colesterol no se eliminan con eficacia → lodo de la vesícula biliar
  • Nucleación
    • La mucina (secretada por el epitelio biliar) promueve la cristalización del colesterol en el lodo.
    • Los cálculos biliares se forman y crecen, promovidos aún más por la estasis de la vesícula biliar.
• Cálculos de pigmento negro:
  • Sobreproducción de bilirrubina (hemólisis aumenta la bilirrubina no conjugada)
  • Disminución del ciclo hepático de la bilirrubina (cirrosis)
• Cálculos de pigmento mixto/marrón:
  • Relacionado con infecciones (infestación bacteriana o parasitaria, e.g., clonorquiasis)
  • A menudo se forman en los conductos biliares
  • Las enzimas líticas de bacterias/parásitos hidrolizan la lecitina biliar → ácidos grasos, que se unen al calcio
  • Sales de calcio + bilirrubina + colesterol → piedras marrones
• Patología variante: vesícula biliar en “porcelana”
  • No es un cálculo biliar, pero a menudo se encuentra junto con cálculos biliares.
  • Calcificaciones en la pared de la vesícula biliar, con un mecanismo parecido al de los cálculos biliares
  • Mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar

Presentación clínica

• Asintomático (80%): los cálculos biliares se encuentran incidentalmente en las imágenes.
• Cólico biliar:
  • El cálculo biliar se mueve y obstruye transitoriamente el conducto cístico.
  • Dolor constante y sordo en el cuadrante superior derecho:
    • Duración < 6 horas
    • Postprandial o nocturna
    • Puede irradiarse al epigastrio, hombro derecho y espalda.
  • Náuseas, vómitos
  • Sin signos peritoneales

Diagnóstico

• Antecedentes clínicos:
  • Dolor en cuadrante superior derecho
    • Postpandrial
    • Nocturno
  • Náuseas, vómitos, hinchazón, saciedad temprana
  • Factores de riesgo
• Examen físico:
  • Puede no tener hallazgos significativos
  • Sensibilidad leve en cuadrante superior derecho, sin signos peritoneales
• Estudios de laboratorio: el hemograma completo y las pruebas de función hepática suelen ser normales.
• Imagenología:
  • Ultrasonido del cuadrante superior derecho
    • Primera prueba a realizar
    • 95% específico para detectar cálculos
    • Muestra cálculos biliares con sombra acústica posterior, posible lodo
  • Ultrasonido endoscópico
    • Si el ultrasonido regular es equívoca o si se sospecha un cálculo concurrente en el conducto biliar común
    • Puede detectar piedras muy pequeñas
  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética
    • Si el ultrasonido es equívoco
    • Si también se sospecha de cálculos de conducto biliar común

Tratamiento

Tratamiento médico

• Terapia preventiva (para prevenir síntomas y más formación de cálculos):
  • Modificación dietética (↓ ingesta de grasas saturadas; ↑ ácidos grasos insaturados, proteína vegetal, vitamina C)
  • Pérdida de peso
  • Actividad física
• Tratamiento médico:
  • Tratamiento expectante; derivación quirúrgica cuando se desarrollan síntomas
  • Litólisis oral con ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico); la eficacia es limitada, debe tomarse durante un largo período de tiempo (> 6 meses)
  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), espasmolíticos, medicamentos contra las náuseas (alivio de los síntomas)

Tratamiento quirúrgico

• Colecistectomía:
  • Tratamiento definitivo cuando esté indicado
  • La laparoscopia es el estándar de atención.
  • Cirugía abierta para casos difíciles y contraindicaciones a la laparoscopia
• Indicaciones generales de cirugía:
  • Pacientes sintomáticos (cólico biliar)
  • Pacientes asintomáticos con riesgo de cáncer de vesícula biliar
    • Vesícula biliar de porcelana
    • Cálculos biliares > 3 cm
    • Adenomas de la vesícula biliar
    • Drenaje ductal pancreático anómalo
  • Pacientes asintomáticos con trastornos hemolíticos
  • Los siguientes pacientes asintomáticos pueden beneficiarse de la cirugía:
    • Pacientes diabéticos por alto riesgo de complicaciones
    • Pacientes sometidos a cirugía bariátrica para adelgazar
• Complicaciones/riesgos de la cirugía:
  • Lesión del conducto biliar común
  • Fugas biliares
  • Lesión a los órganos circundantes
  • Infección/absceso
  • Síndrome postcolecistectomía (hinchazón, dispepsia)

Complicaciones

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad ulcerosa péptica: ulceración de la mucosa gástrica o duodenal. Se presenta con dolor epigástrico y náuseas/vómitos. El dolor a veces se alivia al comer, a diferencia del cólico biliar. La afección puede estar asociada con hematemesis/melena. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia digestiva alta.
• Gastroenteritis: infección viral aguda del tracto gastrointestinal. Comúnmente se presenta con dolor abdominal difuso, náuseas/vómitos y diarrea. La enfermedad suele ser autolimitada y se resuelve con tratamiento de soporte.
• Apendicitis aguda: una infección del apéndice. Se presenta con dolor en el cuadrante inferior derecho. Frecuentemente asociado con peritonitis local (dolor de rebote y defensa en el cuadrante inferior derecho). En algunos casos (embarazo, apéndice retrocecal), la apendicitis también puede presentarse con dolor en el cuadrante superior derecho.
• Pancreatitis: inflamación del páncreas. La afección puede presentarse con dolor epigástrico/cuadrante superior derecho intenso de inicio repentino que generalmente es agudo, se irradia hacia la espalda, y se alivia al inclinarse hacia adelante. Más comúnmente asociado con cálculos biliares o abuso de alcohol.
• Nefrolitiasis: también conocida como cálculos renales. Se presenta con inicio repentino de dolor intenso en el flanco derecho o izquierdo. El dolor es de naturaleza cólica y se asocia con síntomas urinarios como hematuria/disuria. La imagenología muestra cálculos en el tracto urinario.