Colecistectomía

Definición y Anatomía Quirúrgica

Definición

La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, la cual puede ser realizada mediante un método abierto o laparoscópico.

Anatomía

Vesícula biliar:

• Saco lleno de bilis ubicado en una fosa en la cara inferior del hígado debajo de la unión de los segmentos hepáticos Ⅳb y Ⅴ
• 7–10 cm de largo, capacidad promedio 30–50 mL
• Divisiones anatómicas:
  • Fundus (aspecto más superior)
  • Corpus (cuerpo)
  • Infundíbulo (extremo redondo y ciego que se extiende por debajo del margen hepático)
  • Cuello (se conecta con el conducto cístico)
• El conducto cístico conecta la vesícula biliar con el árbol biliar y contiene las válvulas espirales de Heister.
• Suministro de sangre: arteria cística, generalmente una rama de la arteria hepática derecha (90% de los casos)
• Capas de la pared de la vesícula biliar:
  • Mucosa, compuesta de células columnares con microvellosidades.
  • Lámina propia
  • Capa muscular (no dispuesta en capas distintas)
  • Serosa
  • Sin muscularis mucosae
  • Senos de Rokitansky-Aschoff: invaginaciones de la mucosa que se extienden a través de la capa muscular

Árbol biliar:

• Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común.
• El conducto cístico se une al conducto hepático común para formar el conducto biliar común o colédoco.
• La longitud del conducto cístico es muy variable.

Triángulo de Calot (hepatobiliar):

• Límites:
  • Medial: el conducto hepático común
  • Lateral: el conducto cístico
  • Superior: borde inferior del hígado (o la arteria cística en la definición original del triángulo de Calot)
• Contenido:
  • Arteria hepática derecha
  • arteria cística
  • Ganglio linfático de Lund
  • Linfáticos

Variantes anatómicas

• Conducto cístico:
  • Unión baja entre el conducto cístico y el conducto hepático común
  • Conducto cístico adherido al conducto hepático común
  • Unión alta entre los conductos hepáticos común y cístico
  • El conducto cístico desemboca en el conducto hepático derecho.
  • Conducto cístico largo que se une al conducto hepático común detrás del duodeno
  • Ausencia de un conducto cístico
  • El conducto cístico cruza posteriormente al conducto hepático común y se une a él anteriormente.
  • El conducto cístico cruza anteriormente al conducto hepático común y se une a él posteriormente.
• Arteria cística:
  • De la arteria hepática derecha (más común)
  • De la arteria hepática derecha que surge de la arteria mesentérica superior
  • 2 arterias císticas: de la arteria hepática derecha y hepática común
  • 2 arterias quísticas: de las arterias hepáticas derecha e izquierda
  • Desde la arteria hepática derecha y discurriendo anterior al conducto hepático común
  • 2 arterias císticas de la arteria hepática derecha

Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones

• Colelitiasis sintomática sin colecistitis:
  • Cálculos biliares dentro de la vesícula biliar
  • Los cálculos se componen predominantemente de colesterol y, en ocasiones, de bilirrubina.
• Colecistitis (aguda y crónica): inflamación de la vesícula biliar causada por la obstrucción del conducto cístico (más frecuente por cálculos)
• Discinesia biliar: disfunción fisiológica de la vesícula biliar caracterizada por un vaciamiento anormal de la bilis
• Coledocolitiasis y pancreatitis por cálculos biliares
• Pólipos vesiculares > 0,5 cm
• Vesícula de porcelana (calcificación de la vesícula biliar)
• Cáncer de vesícula biliar: colecistectomía radical; incluye linfadenectomía y resección del parénquima hepático adyacente
• Indicaciones emergentes:
  • Vesícula biliar gangrenosa
  • Vesícula biliar enfisematosa
  • Perforación de la vesícula biliar

Contraindicaciones

• Absolutas: coagulopatía no controlada
• Relativas:
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Enfermedad cardiaca severa:
    • Insuficiencia cardíaca
    • Infarto de miocardio reciente (en los últimos 6 meses)
    • Estenosis aórtica severa
  • Cirrosis
  • Hipertensión portal
  • Sepsis/inestabilidad hemodinámica: si no hay indicaciones estrictas para la colecistectomía de emergencia (e.g., perforación, enfisema), se pueden tolerar mejor los enfoques alternativos.
• Enfoques alternativos a la colecistitis cuando la cirugía está contraindicada:
  • La colecistitis aguda puede tratarse inicialmente con antibióticos mientras el paciente se estabiliza y se corrige la coagulopatía.
  • Si un paciente permanece como un mal candidato a cirugía, se puede colocar un drenaje percutáneo en la vesícula biliar para proporcionar un control a la fuente.
  • El drenaje permanecerá colocado durante 6–8 semanas, siendo que después de este tiempo el paciente será reevaluado para una colecistectomía.

Procedimiento

El objetivo del tratamiento quirúrgico es extirpar la vesícula biliar y los cálculos que contiene, al tiempo que se asegura de que no queden cálculos dentro del sistema ductal. Los objetivos son los mismos tanto para el abordaje laparoscópico como para el abierto.

Preparación preoperatoria

• Manejo de apoyo inicial:
  • Nada por vía oral
  • Control del dolor y tratamiento de las náuseas
  • Reanimación con líquidos que proporcionen corrección de electrolitos
• Antibióticos preoperatorios:
  • En la colecistitis aguda, se deben administrar antibióticos como parte del tratamiento:
    • Cobertura Gram-positiva y Gram-negativa
    • Cefazolina-metronidazol o ciprofloxacina-metronidazol
  • Para otras indicaciones de colecistectomía: Deben administrarse antibióticos profilácticos con la misma cobertura 30–60 minutos antes de la incisión.
• Anestesia:
  • Se administra anestesia general tanto para abordajes laparoscópicos como abiertos.
  • Se debe colocar una sonda orogástrica o nasogástrica para descomprimir el estómago.
• Sonda de Foley:
  • Opcional
  • Debe colocarse una sonda de Foley si se anticipan dificultades técnicas (e.g., operaciones abdominales previas, enfermedad hepática subyacente) porque el procedimiento puede durar > 4 horas.

Procedimiento

La colecistectomía laparoscópica se considera el estándar de oro, ya que da como resultado una disminución del dolor postoperatorio, una estancia hospitalaria más corta y un regreso más temprano al trabajo. Más del 90% de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica. La conversión a un abordaje abierto es obligatoria si la anatomía no está clara.

Colecistectomía laparoscópica:

1. Se hace una incisión para un puerto en el ombligo y se inserta un trocar.
2. El neumoperitoneo se logra insuflando el abdomen con CO₂.
3. El laparoscopio se inserta a través del puerto umbilical.
4. Los puertos restantes se insertan bajo visualización directa con el laparoscopio:
   • Epigastrio
   • Línea axilar anterior derecha
   • Línea medioclavicular derecha a lo largo del margen costal
5. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg invertida.
6. El fondo de la vesícula biliar se retrae cefálicamente sobre el hígado con una pinza para visualización.
7. Se utiliza una segunda pinza para retraer el infundíbulo lateralmente y exponer el triángulo de Calot.
8. La disección se realiza alrededor del infundíbulo para delinear el triángulo de Calot.
9. Es necesario establecer la visión crítica de la seguridad:
   • El triángulo de Calot se limpia de tejido fibroso y graso.
   • El ⅓ inferior de la vesícula biliar se moviliza desde el lecho hepático.
   • Solo se deben ver 2 estructuras entrando en la vesícula biliar: el conducto cístico y la arteria cística.
   • La colangiografía podría realizarse en este momento, si existen dudas sobre la anatomía biliar.
10. El conducto cístico y la arteria se dividen entre clips.
11. La vesícula biliar se diseca desde la cara inferior del hígado usando electrocauterio.
12. La vesícula biliar se coloca en una bolsa de muestra y se extrae a través del puerto umbilical.
13. Se deja salir el CO₂ por la cavidad peritoneal y se retiran los trocares.
14. Se cierran las incisiones.

Colecistectomía abierta:

1. Se realiza una incisión subcostal derecha, 2 dedos por debajo del margen costal (incisión de Kocher) y el cirujano avanza a través de las capas de la pared abdominal hasta llegar a la cavidad peritoneal.
2. La vesícula biliar se coloca en el centro del campo operatorio; la retracción y la exposición son claves:
   • El hígado y el margen costal se retraen superiormente.
   • El intestino delgado, el colon y el duodeno se retraen con cuidado hacia abajo.
3. La vesícula biliar se diseca del lecho hepático, generalmente con cauterización:
   • Anterógrado: desde el conducto cístico hacia el fundus
   • Retrógrado: desde el fundus hacia el conducto cístico
4. El conducto y la arteria cística se ligan usando sutura o clips y luego se seccionan.
5. Se extrae la vesícula biliar y se logra la hemostasia de la vesícula biliar con electrocauterio.
6. La pared abdominal se cierra por capas.

Cuidado postoperatorio

• Dieta:
  • Fluidos orales después de 4 horas
  • Transición rápida a alimentos semisólidos y sólidos
• Deambulación temprana
• Espirometría de incentivo
• Después de la colecistectomía laparoscópica, hasta el 80% de los pacientes pueden ser dados de alta dentro de 24 horas.
• Después de la colecistectomía abierta, los pacientes suelen permanecer en el hospital durante 2–3 días para controlar el dolor, o más tiempo si su estado lo justifica.

Complicaciones

La colecistectomía tiene un perfil de bajo riesgo; sin embargo, como cualquier otro procedimiento quirúrgico, posee riesgos y complicaciones inherentes.

• Lesión del colédoco (mayor riesgo con el abordaje laparoscópico):
  • Si se descubre intraoperatoriamente:
    • Conversión a colecistectomía abierta y reparación inmediata si se encuentra un cirujano experto en estos procedimientos
    • En caso contrario, colocación de drenaje y traslado inmediato a un centro de nivel superior con servicio de cirugía hepatobiliar
  • Si se descubre después de la operación:
    • Las lesiones significativas del conducto biliar común requerirán reparación quirúrgica.
    • La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para la posible colocación de un stent en el conducto lesionado puede ser una opción en algunos casos.
    • Drenaje percutáneo para biloma (colección de bilis) si está presente
• Fuga del muñón del conducto cístico:
  • Más común cuando hay colecistitis aguda/inflamación severa
  • La mayoría se puede tratar con CPRE y stent y drenaje de biloma.
• Lesión en el hígado, el duodeno o el colon
• Sangrado:
  • Por lesión vascular (arteria hepática derecha)
  • Por clip desprendido del muñón de la arteria cística (la manifestación clásica es la hipotensión en la sala de recuperación)
• Lesión diafragmática
• Perforación de la vesícula biliar y derrame de bilis y cálculos: aumenta el riesgo de absceso abdominal postoperatorio