Colangitis Aguda

Descripción General

Epidemiología

• Relativamente poco común
• Los hombres y las mujeres son igualmente afectados.
• Más común en adultos
• La incidencia máxima es en la 6ta y 7ma década de la vida.
• Mayor incidencia en europeos del norte, hispanos y nativos americanos

Etiología

• Obstrucción del sistema biliar:
  • Coledocolitiasis (responsable del 60% de los casos)
  • Estenosis biliares
  • Malignidad
  • Compresión extrínseca (pseudoquiste pancreático o pancreatitis aguda)
  • Parásitos (Ascaris lumbricoides)
  • Constricciones postinfecciosas (e.g., colangiopatía por SIDA)
• Manipulación iatrogénica de la vía biliar:
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
  • Esfinterotomía
  • Colocación de stent
• Comúnmente una infección bacteriana en el contexto de obstrucción biliar; organismos causales incluyen:
  • Bacterias gram-negativas (más comunes)
    • Escherichia coli (aislada hasta en 50% de casos)
    • Klebsiella
    • Pseudomonas
    • Serratia
    • Proteus
    • Bacteroides
  • Bacterias gram-positivas
    • Enterococcus
    • Streptococcus
    • Clostridium

Mnemotecnia: Bacteria responsable de la colangitis—“KEEPS” (en inglés):

• K – Klebsiella
• E – Enterococcus
• E – E. coli
• P – Proteus
• S – Serratia

Fisiopatología

• Obstrucción del conducto biliar común → estasis biliar → las bacterias ascienden desde el duodeno → sobrecrecimiento bacteriano y supuración → sepsis biliar
• Una presión intrabiliar aumentada causada por la obstrucción también aumenta la permeabilidad de los conductillos biliares → traslocación de bacterias hacia el tracto biliar
• La ruptura del esfínter de Oddi puede resultar en una pérdida de la barrera mecánica contra el reflujo duodenal → ascenso de bacterias y posterior infección
• Procedimientos como la colocación de stent biliar y la esfinterotomía endoscópica también rompen la barrera que previene la entrada bacteriana al tracto biliar.

Presentación Clínica

• La tríada de Charcot (50%–75% de los pacientes tendrán las 3 características):
  1. Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
  2. Fiebre
  3. Ictericia
• Pentada de Reynolds (signo de enfermedad grave):
  1. Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
  2. Fiebre
  3. Ictericia
  4. Hipotensión
  5. Estado mental alterado
• Otros signos o síntomas:
  • Náuseas y vómitos
  • Distensión abdominal
  • Heces acólicas (sin bilis)
  • Coluria
  • Prurito
  • Taquicardia

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

• ↑ Recuento de leucocitos
• Prueba de función hepática:
  • ↑ Fosfatasa alcalina, bilirrubina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) → colestasis
  • Leve ↑ AST (aspartato aminotransferasa) y ALT (alanina aminotransferasa)
• Lipasa → descartar pancreatitis concurrente
• Hemocultivos → potencialmente aislá el organismo causante

Imagenología

Nota: si el paciente está hemodinámicamente inestable y tiene evidencia clínica de colangitis aguda, se omitirá este paso. El paciente debe proceder directamente a la descompresión biliar.

• Ultrasonido abdominal:
  • Posibles hallazgos:
    • Dilatación del conducto biliar (hallazgo más común)
    • Cálculos biliares
  • Un ultrasonido normal no descarta colangitis aguda.
• Tomografía computarizada(TC):
  • Se realiza si el ultrasonido no es concluyente
  • Posibles hallazgos:
    • Conductos intrahepáticos y extrahepáticos dilatados
    • Inflamación del árbol biliar
    • Malignidad
    • Abscesos
  • Los cálculos biliares no se visualizan correctamente.
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética(RM):
  • Se utiliza si el ultrasonido o la TC no son concluyentes
  • Posibles hallazgos:
    • Coledocolitiasis
    • Estenosis biliares
    • Dilatación ductal
    • Malignidad
• Gammagrafía biliar (ácido iminodiacético hepatobiliar):
  • Detecta obstrucción biliar
  • Lleva tiempo, por lo que no se recomienda para pacientes críticos o inestables
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
  • Diagnóstica y terapéutica
  • Puede omitir los estudios previamente descritos y proceder directamente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con la tríada de Charcot y pruebas hepáticas elevadas

Tratamiento

• Evalúe los signos vitales del paciente para determinar si se requiere un drenaje biliar de emergencia (consulte el algoritmo a continuación).
• Terapia de soporte:
  • Reanimación con líquidos intravenosos
  • Corrección de electrolitos
  • Vigilancia estrecha de los signos vitales
  • Control del dolor
  • Vasopresores para shock séptico
  • Ingreso en unidad de cuidados intensivos para individuos en estado crítico
• Cobertura antibiótica para gram negativos y anaerobios:
  • Ciprofloxacina o levofloxacina más metronidazol
  • Cefalosporinas de 3ra o 4ta generación más metronidazol
  • Piperacilina–tazobactam
  • Ertapenem
• Descompresión biliar:
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
    • Con esfinterotomía y extracción de cálculos
    • Generalmente, el tratamiento de elección
  • Colangiopancreatografía endoscópica guiada por ultrasonido con drenaje biliar y colocación de stent:
    • Alternativa a CPRE (e.g., tumores obstructivos)
  • Colangiografía transhepática percutánea con drenaje por catéter
    • Requiere un sistema biliar dilatado
    • Implica la inserción transhepática de una aguja en el conducto biliar, lo que permite el drenaje y la extracción de cálculos.
    • Se realiza si la CPRE no está disponible o no tiene éxito
  • Cirugía
    • Reservado para pacientes en donde fallan las intervenciones anteriores
    • La colecistectomía generalmente se puede realizar al mismo tiempo.
• Todos los pacientes con cálculos biliares también deben ser evaluados para una colecistectomía para prevenir la recurrencia.

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

• Shock séptico
• Absceso hepático o microabscesos
• Lesión renal aguda
• Insuficiencia hepática
• Complicaciones del procedimiento
  • Hemorragia
  • Formación de fístula
  • Fuga de bilis

Pronóstico

• Puede poner en peligro la vida, especialmente en ancianos o inmunocomprometidos.
• Tasa de mortalidad
  • Aproximadamente el 11% en general
  • 20%–30% en enfermedad grave
• Depende de:
  • Reconocimiento y diagnóstico temprano
  • Respuesta al tratamiento
  • Comorbilidades del paciente
• Mayor morbilidad y mortalidad observada en:
  • Mujeres
  • Edad > 50 años
  • Cirrosis
  • Falta de respuesta a los antibióticos
  • Absceso hepático
  • Lesión renal aguda

Diagnóstico Diferencial

La siguiente tabla describe los diagnósticos biliares comunes y cómo se pueden diferenciar de la colangitis aguda:

Otros posibles diagnósticos a considerar:

• Apendicitis aguda: una infección del apéndice. Los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior derecho o periumbilical, fiebre, defensa abdominal y dolor a la palpación en el punto de Mcburney. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico, y se complementa con imagenología que muestran engrosamiento apendicular y acumulación de grasa. La ubicación del dolor y la imagenología diferencian esta condición de la colangitis aguda. El tratamiento consiste en antibióticos y la extirpación quirúrgica del apéndice.
• Pancreatitis aguda: inflamación del páncreas. Los pacientes presentan un inicio repentino de dolor epigástrico intenso que suele ser agudo y se irradia a la espalda. La pancreatitis aguda se asocia con abuso de alcohol y cálculos biliares. El dolor abdominal característico, la elevación de la lipasa o la imagenología que revelan edema pancreático darán el diagnóstico y diferenciarán la condición de la colangitis aguda. El tratamiento incluye reposo intestinal, control del dolor e hidratación con líquidos por vía intravenosa.
• Nefrolitiasis: también conocida como cálculos renales, que pueden irritar u obstruir los uréteres. Los pacientes se presentan con un inicio repentino de dolor de costado severo tipo cólico; náusea; vómitos; y hematuria. La imagenología mostrará cálculos en el riñón, el uréter o la vejiga. Los antecedentes clínicos, el examen físico y la imagenología diferenciarán esta condición de la colangitis aguda. La nefrolitiasis se puede tratar con terapia de soporte, control del dolor, stent ureterales, litotricia o cirugía.
• Absceso hepático: absceso localizado en el hígado, generalmente debido a una infección bacteriana. Los pacientes presentarán fiebre, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos e ictericia. El examen físico abdominal puede revelar defensa abdominal y sensibilidad de rebote. Las pruebas de laboratorio mostrarán leucocitosis y aumento de las enzimas hepáticas. El ultrasonido o la TC ayudarán con el diagnóstico y diferenciarán esta condición de la colangitis aguda. Se administran antibióticos y es necesario drenar el absceso con guía por TC, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o cirugía.