Coccidioides/Coccidioidomicosis

Características Generales y Epidemiología

Características básicas de Coccidioides

Taxonomía:

• Orden: Onygenales
• Familia: Onygenaceae
• Género: Coccidioides

Formas:

• Hongo dimórfico
• Existe como micelio o como esférula (formas asexuales)

Reproducción:

• No se ha encontrado ninguna forma sexual.
• Los micelios y las esférulas experimentan fisión binaria.
• Los artroconidios son las partículas infecciosas de la especie Coccidioides.
  • Se transforman en esférulas en los pulmones y tejidos
  • Las esférulas están llenas de endosporas que estallan y amplifican la infección.

Especies clínicamente relevantes

La coccidioidomicosis (también conocida como fiebre del Valle de San Joaquín) puede ser causada por:

• Coccidioides immitis
• Coccidioides posadasii

Epidemiología

• En Norteamérica, Coccidioides es endémico del suroeste de Estados Unidos:
  • California
  • Arizona
  • Utah
  • Nevada
  • Nuevo México
• Aproximadamente el 30%–60% de las personas que viven en zonas endémicas están expuestas en algún momento.
• Incidencia: aproximadamente 42 casos por cada 100 000 personas
  • Mayor incidencia en ancianos
  • Puede causar 15%–30% de las neumonías adquiridas en la comunidad de estas zonas

Patogénesis

Reservorios

• Presentes en el suelo de las regiones endémicas
• Los roedores pueden servir como reservorios animales (no se ha reportado transmisión zoonótica a los humanos).

Transmisión

Los artroconidios de Coccidioides pueden transmitirse por el aire cuando se remueve el suelo, lo que permite la transmisión por inhalación.

Factores de riesgo del huésped

• La coccidioidomicosis progresiva es infrecuente en personas sanas y los factores de riesgo incluyen:
  • SIDA
  • Uso de medicamentos inmunosupresores
  • Uso crónico de esteroides
  • Ancianos
  • Pacientes embarazadas
  • Antecedentes de diabetes mellitus
  • Etnia afroamericana o filipina
• Personas con alta exposición a las esporas también tienen un mayor riesgo a la infección:
  • Trabajadores de construcción
  • Agricultores
  • Arqueólogos

Patogénesis

• Inhalación de artroconidias → se convierten en esférulas invasoras de tejidos
  • Se agrandan y se rompen, liberando miles de endosporas → pueden formar nuevas esférulas
  • Puede ser autolimitada o causar enfermedad pulmonar
  • Pueden desencadenar una respuesta inflamatoria local
    • Infiltración de neutrófilos y eosinófilos
    • Respuesta granulomatosa con linfocitos B y T, y macrófagos
• La enfermedad diseminada se produce a través de la diseminación hematógena (especialmente en pacientes inmunocomprometidos y embarazadas)
• La enfermedad cutánea puede ser el resultado de cualquiera de las dos cosas:
  • Diseminación
  • Inoculación directa

Presentación Clínica y Diagnóstico

La presentación clínica puede variar desde una infección asintomática a una potencialmente mortal. El período de incubación es de 1–4 semanas después de la exposición.

Síntomas constitucionales

• Fiebre de bajo grado
• Sudoración nocturna
• Anorexia
• Pérdida de peso
• Debilidad
• Escalofríos

Afectación pulmonar

• Dolor torácico
• Disnea
• Tos
  • Seca o con esputo
  • Puede presentarse con hemoptisis

Afectación cutánea

La afectación cutánea puede producirse junto con la afectación pulmonar, mediante la inoculación directa o por enfermedad diseminada.

• Lesiones cutáneas granulomatosas únicas o múltiples
• Abscesos
• Drenaje de los senos nasales
• Erupciones inducidas inmunológicamente:
  • Eritema multiforme
  • Eritema nodoso

Infección diseminada

La infección diseminada se define como la enfermedad fuera de la cavidad torácica y se considera una enfermedad definitoria del SIDA. Los pacientes pueden presentar lo siguiente (la lista no es exhaustiva):

• Meningitis
• Mialgias
• Artritis (especialmente en la rodilla)
• Osteomielitis

Tríada clásica de la coccidioidomicosis

El «reumatismo del desierto» suele definirse por la presencia de:

• Fiebre
• Artralgia
• Eritema nodoso

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza con base en los antecedentes y el examen físico mediante el apoyo de datos imagenológicos y de laboratorio.

Pruebas de laboratorio

• Cultivos de hongos
• Microscopía de esférulas en muestras de fluidos corporales
• Pruebas serológicas
  • Inmunoensayo enzimático
  • Fijación del complemento (anticuerpos IgG)
  • Kit de inmunodifusión (anticuerpos IgM o IgG)
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) para muestras del tracto respiratorio inferior (no es ampliamente disponible)
• Análisis de antígenos en orina

Modalidades de imagenología

• Radiografía de tórax
  • Infiltrados pulmonares, nódulos y cavidades
  • Derrame pleural
  • Adenopatía
• TC de tórax
  • Infiltrados pleurales
    • Micronodulares
    • Signo del árbol en brote
    • Opacidades multifocales en vidrio esmerilado
  • Derrame pleural
  • Adenopatía hiliar
  • Cavitaciones
  • Patrón miliar difuso en pacientes inmunosuprimidos

Técnicas invasivas de muestreo

• Broncoscopia con lavado broncoalveolar
• Líquido cefalorraquídeo
• Biopsia de la zona infectada

Tratamiento

Estrategias generales del tratamiento

• Los casos asintomáticos o leves no requieren tratamiento.
• Antimicrobianos para pacientes sintomáticos o con factores de riesgo de enfermedad diseminada
• Tratar la etiología de la inmunosupresión.
• Cuidados de soporte con apoyo respiratorio y soporte hemodinámico
• La cirugía puede ser necesaria para la enfermedad cavitaria progresiva.

Terapia antimicrobiana

• Fluconazol (preferido) o itraconazol para la enfermedad leve a moderada
• El posaconazol y el voriconazol son terapias alternativas.
• Anfotericina B:
  • Se prefiere para la enfermedad grave o infecciones persistentes
  • Se recomienda cambiar a terapia oral con azoles al estabilizar la enfermedad

Complicaciones y Prevención

Complicaciones

Las complicaciones enumeradas se asocian al hecho de estar inmunodeprimido y/o al retraso en el tratamiento:

• Neumonía grave, que evoluciona a síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Cavitaciones pulmonares
  • Puede requerir resección quirúrgica
  • La neumonía bacteriana secundaria o por otros hongos pueden ser el resultado de una cavitación existente.
  • El pioneumotórax puede ser el resultado de la ruptura de una cavitación.
  • La ruptura de las cavitaciones pueden dar lugar a fístulas broncopleurales.
• Neumonía fibrocavitaria crónica
• Enfermedad diseminada

Prevención

Es difícil prevenir la coccidioidomicosis cuando se vive en una zona endémica. Las estrategias generales incluyen:

• Evitar las zonas con polvo (e.g., las obras de construcción o las excavaciones)
• Usar una mascarilla si no se puede evitar el polvo
• Evitar el contacto con la tierra
• Evitar las tormentas de polvo
• Abordar la etiología del inmunocompromiso

Diagnóstico Diferencial

• Neumonía bacteriana: los pacientes pueden presentar fiebre, dificultad respiratoria, tos y malestar general. Una toma exhaustiva de los antecedentes debe abordar los factores de riesgo de las neumonías bacterianas típicas frente a las atípicas. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico, las imagenología, los cultivos y las pruebas de antígenos. Los tratamientos incluyen cuidados de soporte, oxigenación suplementaria y antimicrobianos.
• Blastomicosis: endémica en los valles de los ríos Ohio y Mississippi y en las regiones de los Grandes Lagos de Estados Unidos. La blastomicosis puede presentarse con neumonía, lesiones cutáneas, osteomielitis y meningitis. El diagnóstico se realiza mediante la identificación del organismo en muestras de esputo o de tejido, cultivo, PCR o pruebas de antígenos. Para el tratamiento se utilizan antifúngicos.
• Histoplasmosis: endémica en los valles de los ríos Mississippi y Ohio. Los pacientes pueden presentar neumonía, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y ulceraciones orales. El diagnóstico se realiza mediante cultivos de hongos, serología y pruebas de antígenos. El tratamiento es con antifúngicos y cuidados de soporte.
• Tuberculosis: enfermedad infecciosa causada por la bacteria del complejo Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad pulmonar se presenta con fiebre, sudoración nocturna, tos, hemoptisis, fatiga y pérdida de peso. Las manifestaciones extrapulmonares pueden incluir pleuritis, meningitis, enfermedad de Pott, pericarditis y enfermedad miliar. El diagnóstico se establece con la prueba cutánea de la tuberculina, el cultivo de esputo y la imagenología pulmonar. El pilar del tratamiento son los medicamentos antituberculosos.
• Sarcoidosis: trastorno inflamatorio caracterizado por granulomas no caseificantes en pulmones, hígado, cerebro, ojos y piel. El diagnóstico puede sugerirse radiográficamente y confirmarse mediante una biopsia. El tratamiento es con corticosteroides y otros agentes inmunosupresores.