Coagulación Intravascular Diseminada

Descripción General

Definición

La coagulación intravascular diseminada es una afección caracterizada por la activación sistémica de la cascada de coagulación en todo el organismo que da lugar a:

• Trombos microvasculares generalizados que contribuyen a la disfunción de múltiples órganos
• Consumo de factores de coagulación y plaquetas que provocan hemorragia

Epidemiología

• Tasas de incidencia:
  • 1% de todos los pacientes hospitalizados en centros de atención terciaria
  • 30%–50% de los pacientes sépticos
  • Aproximadamente el 40% de los pacientes con traumatismos graves
  • El 20% de las pacientes embarazadas con síndrome (HELLP, por sus siglas en inglés)
  • El 66% de las pacientes embarazadas con embolismo de líquido amniótico
• Sesgo de sexo: ninguno, igual incidencia entre sexos
• Sesgo de edad: ninguno, puede desarrollarse a cualquier edad
• Sesgo étnico: ninguno, se da en todas las razas
• Pronóstico:
  • Depende de la gravedad de la coagulopatía y de la condición subyacente que condujo a la enfermedad
  • Generalmente pobre si no se trata

Clasificación

CID aguda:

• Activación súbita y abrumadora de la coagulación sistémica y posterior fibrinolisis
• Se produce en el marco de un proceso agudo:
  • Traumatismo
  • Sepsis
  • Complicaciones del embarazo
• Frecuentemente, resulta en una hemorragia significativa y daño de órgano diana

CID crónica:

• Presentación insidiosa debido a la exposición continua a procoagulantes sistémicos
• Suele ocurrir en los tumores malignos en fase tardía
• Es más probable que se produzcan complicaciones trombóticas (que hemorrágicas)

Etiología

La coagulación intravascular diseminada es siempre una complicación de otras afecciones:

Fisiopatología

En la CID, la coagulación y la posterior fibrinólisis se activan de forma sistémica, lo que es anormal y da lugar a microtrombos en toda la irrigación sanguínea. Estos microtrombos consumen grandes cantidades de plaquetas y factores de coagulación, lo que provoca una coagulopatía grave y una hemorragia clínica.

Activación normal de la coagulación

• Las plaquetas se unen al factor Von Willebrand (FVW) expuesto en las células endoteliales lesionadas:
  • Las plaquetas adheridas se activan y expresan receptores de glicoproteína (Gp) IIb/IIIa.
  • Los receptores GpIIb/IIIa se unen al fibrinógeno.
  • El fibrinógeno puede unir una plaqueta en cada lado → agregación plaquetaria/formación del tapón plaquetario
  • Las plaquetas activadas secretan sustancias que aumentan la agregación plaquetaria y la cascada de coagulación.
• El factor tisular (FT) se une al factor VII circulante y activa la vía extrínseca (activación inicial de la cascada de coagulación):
  • Glicoproteína unida a la membrana que se expresa en las células endoteliales lesionadas
  • Restringe la activación de la cascada principalmente a los sitios locales de la lesión
• La trombina inicial producida, activa el factor XI en la vía intrínseca.
  • La vía intrínseca amplifica significativamente la respuesta local.
  • Los factores de coagulación forman complejos enzimáticos multicomponentes, que también se unen a las superficies de las membranas.
  • Mantiene la coagulación localizada
• La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, formando un coágulo estable.
• La plasmina se produce para descomponer la fibrina.
• Productos de degradación de la fibrina:
  • Tienen propiedades anticoagulantes
  • Son eliminados por el hígado

Activación de la coagulación sistémica (anormal)

• La activación sistémica anormal de la cascada de coagulación puede producirse debido a:
  • Una respuesta inflamatoria sistémica abrumadora (e.g., sepsis grave)
  • Exposición repentina de la sangre a procoagulantes, incluyendo:
    • FT
    • Tromboplastina
    • FVW
  • Ejemplos de exposición procoagulante:
    • Sepsis: Las endotoxinas bacterianas pueden desencadenar la liberación de FT circulante.
    • Malignidad: Algunos cánceres pueden producir FT circulante.
    • Traumatismos: El daño endotelial vascular significativo da lugar a cantidades ↑ de FT.
    • Obstétrica: La placenta puede liberar una enzima proteolítica capaz de activar el factor X.
• Efectos de la coagulación sistémica:
  • Con la activación sistémica de la cascada de coagulación, se forman trombos en toda la irrigación sanguínea.
  • Los trombos pueden afectar tanto a los vasos pequeños como a los grandes.
  • La coagulación extensa y sistémica consume grandes cantidades de plaquetas y factores de coagulación.
• Fibrinolisis:
  • Se activa junto con la cascada de coagulación
  • La plasmina escinde los polímeros de fibrina y origina productos de degradación de la fibrina.
  • Niveles ↑ de productos de degradación de la fibrina interfieren en la formación de nuevos coágulos de fibrina y en la agregación plaquetaria → deterioro de la hemostasia
• El daño a los órganos diana se produce por:
  • Formación generalizada de microtrombos
  • Hemorragia
  • Efectos isquémicos de la hipovolemia hemorrágica
• La disfunción de órganos puede incluir:
  • Cambio en el estado mental
  • Lesión renal aguda
  • Disfunción respiratoria
  • Disfunción hepática
  • Taponamiento cardíaco
  • Hemotórax
  • Hemorragia intracerebral
  • Gangrena y pérdida de dedos

Coagulación intravascular diseminada aguda frente a crónica

La CID aguda es una CID descompensada:

• Rápida activación sistémica de la coagulación
• Conduce a un rápido consumo de plaquetas y factores de coagulación
• El consumo supera por mucho la producción.
• ↑ Número de trombos → ↑ fibrinólisis → ↑ productos de degradación de la fibrina → impide patológicamente la formación de nuevos coágulos y la agregación plaquetaria
• Resultado final: sangrado/hemorragia clínica grave más daño trombótico en los órganos diana

La CID crónica es una CID compensada:

• Se da típicamente en pacientes con:
  • Malignidad avanzada
  • Grandes aneurismas
• Se desarrolla cuando la sangre está expuesta de forma continua (o intermitente) a pequeñas cantidades de procoagulantes
• Mecanismos de compensación:
  • Nueva producción de plaquetas y factores de coagulación
  • El hígado es capaz de eliminar los productos de degradación de la fibrina.
• Los mecanismos de compensación son capaces de equilibrar el consumo continuo de productos y la producción de productos de degradación de la fibrina.
• Las complicaciones trombóticas son más frecuentes que las hemorragias.

Presentación Clínica

Coagulación intravascular diseminada aguda

La CID aguda se presenta típicamente de forma rápida y dramática, con una hemorragia aguda y severa de múltiples sitios simultáneamente en todo el cuerpo. Otras manifestaciones están relacionadas con la disfunción trombótica de los órganos diana.

Coagulación intravascular diseminada crónica

• Frecuentemente asintomática
• Las secuelas trombóticas son más frecuentes que las complicaciones hemorrágicas.
• Las manifestaciones pueden incluir:
  • Tromboembolismo venoso
  • Petequias y equimosis
  • Hemorragias de vías intravenosas, catéteres y superficies mucosas

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza sobre la base de los antecedentes clínicos y los hallazgos de laboratorio, aunque no hay una sola prueba que diagnostique CID. Las pruebas de laboratorio también ayudan en el tratamiento.

Pruebas de laboratorio

En la CID, los factores de coagulación y las plaquetas se consumen rápidamente en la formación de microtrombos en todo el sistema. Los hallazgos de laboratorio en la CID incluyen:

• Hemograma
  • Trombocitopenia leve a moderada (se consumen las plaquetas)
  • Anemia (por hemorragia y hemólisis)
• Frotis de sangre periférica:
  • Anemia hemolítica microangiopática
  • Esquistocitos: eritrocitos fragmentados y dentados
• Tiempo de protrombina (PT, por sus siglas en inglés):
  • ↑ (prolongado) en CID
  • Interpretación: Se han consumido factores de la vía extrínseca y/o de la vía común.
• Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT, por sus siglas en inglés):
  • ↑ (prolongado) en CID
  • Interpretación: Se han consumido factores en las vías intrínseca y/o comunes.
• Fibrinógeno:
  • Generalmente ↓ debido al consumo
  • Puede ser normal a pesar de un consumo importante si el fibrinógeno estaba originalmente ↑, lo cual ocurre en pacientes con:
    • Sepsis
    • Malignidad
    • Otras afecciones inflamatorias
• Dímero D:
  • ↑↑ en CID
  • Unos productos de degradación de la fibrina, que indican una trombosis reciente o en curso
  • Interpretación: Una prueba negativa para el dímero D descarta esencialmente la CID.
• Hallazgos en la CID crónica:
  • Trombocitopenia (leve)
  • ↓ o PT y aPTT normales
  • ↑ Dímero D

Imagenología

Ningún estudio específico de imagenología confirma el diagnóstico de CID. Pueden estar indicados métodos de imagenología específicos para ayudar en:

• El diagnóstico de la etiología subyacente (e.g., imagenología abdominal por sospecha de malignidad)
• Evaluación de daños en órganos diana (e.g., tomografía computarizada (TC) craneal en pacientes con evidencia de accidente cerebrovascular)

Tratamiento

Los principios más importantes en el tratamiento son tratar la causa subyacente y estabilizar al paciente.

Coagulación intravascular diseminada aguda

• Cuidados de emergencia: vía aérea, respiración, circulación:
  • Asegúrese de que las vías respiratorias son seguras y apoye la ventilación.
  • Soporte hemodinámico:
    • Reanimación volumétrica con líquidos intravenosos
    • Vasopresores
    • Transfusión de sangre
• Sustitución de productos: factores de coagulación y plaquetas (ver Sustitución de componentes sanguíneos más abajo)
• Tratar la causa subyacente: el tratamiento puede incluir:
  • Agentes antimicrobianos
  • Extracción del feto en casos obstétricos

Sustitución de componentes sanguíneos

• Plaquetas:
  • 1 grupo de 5–6 unidades debería ↑ el recuento de plaquetas en aproximadamente 30 000/µL
  • Indicaciones:
    • Sangrado activo
    • Plaquetas < 50 000/µL con necesidad de cirugía urgente
    • Plaquetas < 10 000/µL
• Plasma fresco congelado (PFC)
  • 1 unidad = 200–300 mL
  • Contiene todas las proteínas plasmáticas solubles y los factores de coagulación
  • Indicaciones:
    • Hemorragia grave y ↑ PT o aPTT
    • Hemorragia grave y ↓ fibrinógeno
• Crioprecipitado
  • 1 unidad = 10–20 mL
  • Contiene:
    • Fibrinógeno
    • Factores VIII y XIII
    • FVW
  • Indicación: fibrinógeno < 100 mg/dL
  • Se utiliza para ayudar a aumentar el fibrinógeno sin un volumen adicional significativo

Coagulación intravascular diseminada crónica

• Anticoagulación con heparinas (para la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP))
• Tratar la causa subyacente (normalmente una neoplasia)

Diagnóstico Diferencial

• Cirrosis: el hígado es el lugar principal de síntesis de la mayoría de los factores de coagulación. Además de la alteración en la síntesis de los factores de coagulación, la cirrosis también puede provocar independientemente una trombocitopenia debido al secuestro esplénico de las plaquetas y a la disminución de la producción de trombopoyetina. Las plaquetas también pueden ser disfuncionales. Al igual que la CID, la cirrosis puede provocar tanto hemorragias como trombosis. Los antecedentes de lesiones hepáticas y las pruebas de función hepática anormales pueden ayudar a distinguir la cirrosis de la CID. Cabe destacar que la insuficiencia hepática fulminante también puede desencadenar CID.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: trastorno hemorrágico caracterizado por una pentada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiencia renal, síntomas neurológicos y fiebre: La púrpura trombocitopénica trombótica se produce por una deficiencia congénita o adquirida de ADAMTS13, que es una metaloproteína que escinde el FVW. Las deficiencias de ADAMTS13 dan lugar a grandes multímeros de FVW que aumentan la agregación plaquetaria, lo que conduce a trombosis microvascular y a consumo de plaquetas. A diferencia de la CID, en la púrpura trombocitopénica trombótica, el PT y el aPTT suelen ser normales (o solo ligeramente elevados) y el fibrinógeno esta normal o incluso está aumentado.
• Trombocitopenia inmunitaria: trastorno autoinmune caracterizado por autoanticuerpos anti-GpIIb/IIIa que provocan la destrucción de las plaquetas: La trombocitopenia inmunitaria suele producirse tras infecciones víricas gastrointestinales o respiratorias, aunque también puede ser inducida por medicamentos. Clínicamente, puede presentarse con hemorragias prolongadas, petequias, hematomas fáciles y/o púrpura. A diferencia de la CID, en la trombocitopenia inmunitaria no hay ningún defecto de coagulación, por lo que el PT y el tiempo parcial de tromboplastina (PTT, por sus siglas en inglés) son normales.