Clasificación, Estadificación y Metástasis

Clasificación

La clasificación es la evaluación histológica de las células tumorales según su estado de diferenciación.

• Examen microscópico de células tumorales después de cirugía o biopsia
• Las células tumorales se agrupan en 4 tipos según su parecido/diferencia con las células sanas (G1, G2, G3, G4):
  • Tumores bien diferenciados (bajo grado, G1) generalmente tienen un mejor pronóstico que los tumores pobremente diferenciados (alto grado, G4)
  • Los tumores poco diferenciados se denominan anaplásicos
• Los marcadores de tejido son útiles si se encuentran células de origen desconocido:
  • La citoqueratina se expresa en los carcinomas
  • La vimentina se expresa en sarcomas
  • CD45 se expresa en linfomas

La clasificación se realiza para la mayoría de los tipos de tumores, pero hay excepciones específicas.

• Cáncer de próstata: utiliza la puntuación de Gleason que va de 2–10
  • Se basa en el patrón de crecimiento y el grado de diferenciación de las células tumorales
  • Una puntuación más alta se asocia con enfermedad fuera de la próstata
  • Una puntuación más alta indica una mayor probabilidad de un peor pronóstico
• Tumores cerebrales: clasificación específica de la OMS
  • Utiliza tanto el genotipo como el fenotipo para algunos tumores
  • Además de la histología, se utilizan datos inmunohistoquímicos para alteraciones genéticas moleculares.
• Cáncer de seno: utiliza el sistema de clasificación de Nottingham
  • Basado en la formación de túbulos del tumor, el grado nuclear y la tasa mitótica
  • Cada categoría se puntúa entre 1 y 3, y se calcula una puntuación total
  • La puntuación total de 3–5 es G1 (grado bajo; bien diferenciado)
  • La puntuación total de 6–7 es G2 (grado intermedio; moderadamente diferenciado)
  • La puntuación total de 8–9 es G3 (grado alto; pobremente diferenciado)

Clasificación del tumor:

• Gx = grado no evaluable (grado indeterminado)
• G1 = bien diferenciado, gran similitud con el tejido original (grado bajo)
• G2 = tejido maligno algo diferenciado (grado intermedio)
• G3 = tejido maligno pobremente diferenciado (grado alto)
• G4 = tejido maligno indiferenciado: el tejido original que dio lugar al tumor puede determinarse solo mediante evaluación inmunohistoquímica o no determinarse en absoluto (grado alto).

Estadificación

La estadificación del cáncer describe la extensión de la enfermedad y se usa para ayudar a comunicarse con otros miembros del equipo médico y quirúrgico para tomar decisiones sobre el tratamiento y el pronóstico. Por ejemplo, con el cáncer de colon, después de la cirugía y la estadificación patológica, la quimioterapia administrada a personas con enfermedad en estadio III erradica las micrometástasis, reduce la probabilidad de recurrencia de la enfermedad y aumenta las tasas de curación.

• La estadificación clínica (“c” antes del estadio ocurre antes de la cirugía).
  • Examen físico
  • Imagenología con TC, RM o PET
• La estadificación patológica (“p” antes del estadio) se realiza después de la biopsia o la extirpación quirúrgica.
• Las etapas van desde localizadas hasta generalizadas:
  • Estadio 0: carcinoma in situ (crecimiento marcado de células anormales que no se han propagado al tejido vecino, pero que tienen el potencial de convertirse en un tumor)
  • Estadio I: localizado (más allá de la membrana basal)
  • Estadio II: temprano localizado avanzado
  • Estadio III: tardío localmente avanzado
  • Estadio IV: metástasis a diferentes órganos
• El estadio se aplica después de clasificar un tumor mediante el sistema TNM.
  • El American Joint Committee on Cancer (AJCC, por sus siglas en inglés) actualiza periódicamente el sistema de estadificación; actualmente, se sigue la 8va edición (vigente en 2018).
  • Se basa en agrupaciones anatómicas y macroscópicas de enfermedades con pronósticos similares
  • T = tamaño y extensión del tumor primario:
    • Tx: no se puede medir el tumor primario.
    • T0: ausencia de tumor primario
    • T1–T4: asignación según el tipo específico de tumor teniendo en cuenta criterios como tamaño, profundidad invasiva e infiltración de tejidos y órganos vecinos
  • N = afectación de los ganglios linfáticos (lymph nodes, en inglés):
    • Nx: no se puede evaluar la afectación de los ganglios linfáticos vecinos
    • N0: sin afectación de los ganglios linfáticos vecinos
    • N1–N3: número y localización de ganglios linfáticos con cáncer
  • M = estado de las metástasis:
    • Mx: Metástasis distantes no pueden ser medidas
    • M0: sin metástasis
    • M1: metástasis distantes observadas
• La estadificación es específica para cada cáncer; algunos se desvían del sistema TNM de uso común.
  • Linfoma: estadificación de Ann Arbor
  • Cáncer de cuello uterino y de ovario: sistema de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
  • La estadificación del carcinoma de seno utiliza TNM más otros factores para determinar el estadio:
    • Calificación
    • Estado del receptor: receptor del factor de crecimiento epidérmico humano-2, receptor de estrógeno y receptor de progesterona
  • Cáncer de pulmón:
    • T se relaciona con el tamaño del tumor, pero también si ha invadido estructuras cercanas
    • N de la etapa TNM utiliza el número de estaciones nodales involucradas
    • M de la etapa TNM se divide según si la enfermedad metastásica se limita al tórax o a sitios de metástasis extratorácicos únicos o múltiples
  • El melanoma utiliza el sistema de estadificación TNM; sin embargo:
    • La concordancia con el diagnóstico de referencia de consenso y la reproducibilidad entre patólogos sigue siendo baja
    • La T de la etapa TNM tiene en cuenta el grosor del tumor en mm y la presencia o ausencia de ulceración
    • M de la etapa TNM tiene en cuenta los niveles de LDH del laboratorio.
  • Estadificación del cáncer de colon:
    • La estadificación clínica se basa en el examen, los resultados de la TC y los niveles del antígeno carcinoembrionario (CEA) del marcador tumoral.
    • La estadificación patológica se basa en TNM

Metástasis

Definición

La metástasis es la diseminación de un tumor desde su sitio primario a lugares cercanos o distantes.

Rutas de metástasis

• Propagación local: por infiltración en tejidos sanos adyacentes
• Siembra: a través de cavidades como el peritoneo, la pleura y el LCR
  • Cáncer de ovarios
  • Cáncer gástrico
  • Mesotelioma
  • Glioblastoma multiforme (tipo de cáncer cerebral)
• Propagación linfática: a través de los ganglios linfáticos regionales y los vasos linfáticos
  • Visto con carcinomas, como el cáncer de seno.
  • Algunas excepciones: cáncer de colon, que se disemina a través de la vena porta
• Propagación hematógena: a través de los vasos sanguíneos, como en los sarcomas

Mecanismo

• Las proteasas y las hialuronidasas facilitan la invasión de la matriz extracelular y la membrana basal.
• Las células malignas son transportadas a través de los vasos linfáticos y sanguíneos formando una embolia de células tumorales.
• Las células invaden otros tejidos y órganos a través de la extravasación:
  • Inicialmente, permanecen latentes y excretan complejos de señales → angiogénesis
  • Se forman vasos sanguíneos → entregan nutrientes

Sitios de metástasis

• Dependiendo de la localización del tumor primario, existen diferentes tipos de metástasis según el flujo sanguíneo.
• Los sitios más comunes son los huesos, los pulmones, el hígado y el cerebro.
• Los tumores gastrointestinales se diseminan a través del sistema portal hacia el hígado y los pulmones.