Cirugía del Tórax

Anatomía Quirúrgica

Es importante revisar la anatomía de la pared torácica para evitar más fácilmente los componentes vasculares y nerviosos importantes, así como para localizar los puntos de entrada adecuados durante las intervenciones quirúrgicas.

Puntos de referencia

• Clavícula
• Ángulo esternal (ángulo de Lewis)
• Línea medio-clavicular
• Líneas axilares anteriores, medias y posteriores
• Borde inferior del músculo pectoral mayor/pliegue inframamario (5to espacio intercostal)

Capas de la pared torácica

• Piel
• Tejido subcutáneo
• Músculos intercostales:
  • Músculo intercostal externo
  • Músculo intercostal interno
  • Músculo intercostal íntimos
• Pleura parietal

Irrigación e inervación de la pared torácica

• Irrigación sanguínea:
  • Arterias intercostales: ramas de la aorta y de la arteria mamaria interna que se anastomosan
  • Arteria mamaria interna
• Drenaje venoso:
  • Venas intercostales
  • Vena torácica interna
• Inervación:
  • Nervios intercostales
  • Nervio torácico largo
• Paquete vasculonervioso intercostal:
  • Situado en las proximidades del surco costal inferior
  • Las estructuras del paquete se sitúan de superior a inferior de la siguiente manera, y pueden recordarse mediante la mnemotecnia VAN:
    • V – Vena intercostal
    • A – Arteria intercostal
    • N – Nervio intercostal

Colocación de Drenaje Pleural (Toracostomía con Tubo)

Definición

La colocación de un drenaje pleural es un procedimiento invasivo que consiste en la inserción de un tubo de gran calibre en la cavidad pleural para proporcionar un drenaje continuo de líquido y/o aire del espacio pleural.

Indicaciones

• Neumotórax
• Derrame pleural
• Hemotórax
• Hemoneumotórax
• Empiema torácico
• Quilotórax

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones para la colocación de un tubo de tórax. Sin embargo, la inserción debe hacerse con precaución en los siguientes casos:

• Coagulopatía subyacente o recuento bajo de plaquetas
• Terapia antiplaquetaria y anticoagulantes

Procedimiento

1. La radiografía de tórax tiene que ser revisada cuidadosamente para determinar el mejor enfoque y localización.
2. El paciente puede ser colocado en posición supina o en decúbito lateral.
3. El brazo se coloca por encima o por detrás de la cabeza.
4. El lugar de inserción suele ser la línea axilar anterior en el 4to o 5to espacio intercostal, pero puede ajustarse:
   • Puede colocarse más posteriormente para el derrame pleural
   • Puede ser necesaria una colocación más precisa, guiada por ultrasonido, en casos complejos de aire o colecciones de fluidos loculados.
5. Se realiza una incisión de 2 cm en la piel.
6. Se utiliza una pinza Kelly para hacer un túnel a través de la incisión y los músculos intercostales hasta llegar a la cavidad pleural.
7. Se emplea un dedo para asegurarse de que el pulmón esté alejado del lugar de la incisión.
8. El tubo se introduce empezando por su extremo perforado, en sentido superior-posterior-medial. Este paso puede ayudarse con una pinza Kelly.
9. El tubo se conecta a un sistema de drenaje (Pleur-Evac) y se fija a la piel con una sutura.
10. Se obtiene una radiografía de tórax para garantizar una colocación adecuada.

Complicaciones

• Lesión del parénquima pulmonar: puede presentarse como una fuga de aire persistente
• Perforación del diafragma y/o de las vísceras abdominales:
  • Si el lugar de inserción es demasiado bajo
  • Puede provocar una lesión en el hígado (a la derecha) o en el bazo (a la izquierda) y ocasionar hemorragia intraabdominal
• Perforación del corazón:
  • Debido a drenaje pleural izquierdo
  • Ocasionará sangrado rápido por el tubo
• Lesión de los vasos intercostales:
  • Puede ocurrir si el tubo torácico se inserta cerca del margen costal inferior, donde se encuentran los vasos intercostales
  • Puede presentarse como una hemorragia intratorácica y/o en el sitio de inserción
• Edema pulmonar por reexpansión:
  • Raro
  • Puede ocurrir si un derrame pleural grande (> 1,5 L) se evacua demasiado rápido
  • Se presenta de forma súbita con dificultad respiratoria/tos/esputo espumoso

Toracocentesis

Definición

La toracocentesis es un procedimiento invasivo que consiste en introducir un catéter en el espacio pleural para evacuar el líquido pleural por razones diagnósticas y/o terapéuticas.

Indicaciones

La toracocentesis puede ser necesaria en cualquier condición que se presente con derrames pleurales que comprometan la respiración, como:

• Insuficiencia cardíaca
• Derrame paraneumónico
• Empiema
• Atelectasias
• Malignidad
• Embolia pulmonar
• Hidrotórax hepático
• Hipoalbuminemia
• Pancreatitis
• Uremia

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la toracocentesis. Sin embargo, se recomienda tener cuidado con lo siguiente:

• Coagulopatía
• Uso de antiplaquetarios y anticoagulantes
• Cirugía reciente en la cavidad torácica ipsilateral
• Cáncer metastásico

Factores predictores de toracocentesis difícil:

• Utilización de ventilación con presión positiva (i.e., mecánica, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP))
• Celulitis de la pared torácica
• Derrame pleural localizado

Procedimiento

Preparación preoperatoria:

• Realizar un examen físico completo con especial énfasis en la percusión del tórax.
• Es necesario revisar cuidadosamente las imágenes previas al procedimiento:
  • Radiografía de tórax
  • TC de tórax
• No tomar anticoagulantes antes del procedimiento.
• Control continuo:
  • Frecuencia cardiaca
  • Tensión arterial
  • Saturación de oxígeno

Técnica:

1. El paciente debe estar sentado, inclinado hacia delante y apoyando los codos en una mesa. En los pacientes que no pueden sentarse, la cabecera de la cama se eleva 30 grados.
2. El procedimiento puede ser guiado por ultrasonido
3. Cuando no se dispone de ultrasonido, se localiza y marca uno de los siguientes sitios:
   • 3er-5to espacio intercostal en la línea axilar media
   • 5to-7mo espacio intercostal en la línea escapular posterior
   • La matidez a la percusión indica un sitio de mayor acumulación de líquido, ideal para la punción.
4. Se utiliza una aguja de calibre 22 para entrar en el espacio pleural mientras se aplica presión negativa.
   • La entrada se confirma mediante la aspiración de líquido que fluye libremente.
   • Las burbujas en la jeringa pueden indicar una punción pulmonar.
5. Se prepara un catéter con aguja de toracocentesis, que incluye una llave de paso de tres vías, una jeringa y un tubo que conduce a una bolsa de recolección.
6. El catéter de toracocentesis se introduce en el margen superior de la costilla inferior mientras se mantiene una presión negativa.
7. Se extraen entre 30-60 mL de líquido para su análisis en el laboratorio (e.g., tinción de Gram, cultivo, química, recuento de células).
8. El líquido restante se drena en la bolsa colectora hasta que se produzca una de las siguientes situaciones:
   • El líquido deja de drenar espontáneamente.
   • El paciente comienza a toser o refiere molestias en el pecho.
   • Se drena un total de 1-1,5 L de líquido.
9. Una vez completado el drenaje, se indica al paciente que contenga la respiración y luego exhale mientras se retira el catéter.
10. Se colocan gasas estériles y apósitos en la herida.
11. Se obtiene una radiografía de tórax después del procedimiento para descartar un neumotórax.

Complicaciones

• Edema pulmonar por reexpansión
• Neumotórax
• Hemotórax
• Hematoma en el lugar de la inyección
• Punción intraabdominal, con lesión de hígado o bazo
• Infección de tejidos blandos
• Infección pleural y empiema

Análisis del líquido pleural

• Derrames por trasudados (causados por cambios en la presión hidrostática u oncótica o en la permeabilidad pleural):
  • Insuficiencia cardíaca
  • Cirrosis hepática
  • Hipoalbuminemia severa
  • Síndrome nefrótico
• Derrames por exudados (alteración de la formación y absorción del líquido pleural):
  • Malignidad
  • Infección (e.g., empiema debido a una neumonía bacteriana)
  • Trauma
  • Infarto pulmonar
  • Embolia pulmonar
• Criterios de Light (para el diagnóstico de derrames exudativos):
  • Relación proteínas pleurales/séricas > 0,5
  • Relación LDH pleural/sérico > 0,6
  • LDH en líquido pleural > ²⁄₃ del límite superior normal del suero
• Otros hallazgos asociados a los derrames exudativos:
  • Color/apariencia: purulenta, sanguinolenta, lechosa, negra, presencia de partículas
  • LDH > 1000 IU/L
  • Glucosa < 3,4 mmol/L
  • pH < 7,3
  • Amilasa > 110 U/L
  • Leucocitos > 50 000
  • Triglicéridos > 1,24 mmol/L (quilotórax)

Toracotomía de Emergencia

Definición

La toracotomía de emergencia, o de reanimación, es un procedimiento invasivo que consiste en realizar una incisión de gran tamaño en el hemitórax izquierdo para acceder al corazón y a otras estructuras mediastínicas, incluida la aorta torácica, con el fin de controlar la hemorragia y reparar rápidamente lesiones potencialmente mortales.

Objetivos terapéuticos

• Reanimación de pacientes agónicos con lesiones cardiotorácicas penetrantes
• Evacuación de taponamiento cardíaco (especialmente en los traumatismos penetrantes)
• Masaje cardíaco directo
• Reparación directa de lesiones cardíacas
• Control de hemorragia intratorácica masiva
• Pinzamiento de la aorta torácica descendente para mantener la perfusión al corazón y al cerebro
• Prevención de embolia aérea

Indicaciones

• Paro cardíaco tras un traumatismo torácico penetrante o cerrado con signos de vida
• Taponamiento cardíaco con shock severo en un paciente que no responde a la expansión de volumen y que es poco probable que sobreviva hasta que se pueda realizar la intervención quirúrgica que requiere.
• Traumatismo cerrado o penetrante en el tórax o el abdomen con shock severo en un paciente que no responde a la expansión de volumen y que probablemente no sobreviva hasta que se pueda efectuar la intervención quirúrgica que requiere.
• Hemorragia torácica o abdominal masiva con shock severo (> 1 500 mL de sangre obtenida por drenaje pleural)

Contraindicaciones

• Paro cardíaco traumático sin signos de vida en el entorno prehospitalario (e.g., asistolia, falta de pulso prolongado)
• Paciente que responde inmediatamente a la expansión de volumen o a la descompresión del neumotórax a tensión
• Lesión torácica penetrante o contundente con > 15 minutos de RCP y sin signos de vida

Procedimiento

Preparación preoperatoria:

• Realice el FAST (por sus siglas en inglés) a la cabecera del paciente, si está disponible:
  • Taponamiento cardíaco
  • Hemotórax
  • Hemorragia intraabdominal
• El paciente debe ser intubado y ventilado.
• El lugar de la incisión se lava con una solución antiseptica para la piel y se cubre con paños estériles.
• Control continuo:
  • Frecuencia cardíaca
  • Tensión arterial
  • Saturación de oxígeno
  • ECG

Técnica:

El abordaje habitual en una emergencia es a través de una toracotomía izquierda. La toracotomía es un procedimiento de último recurso que puede salvar la vida y que debe realizarse rápidamente.

1. Se identifica el 4to o 5to espacio intercostal (punto de referencia: el pezón en los hombres, el pliegue inframamario en las mujeres).
2. Se realiza una incisión que va desde el borde lateral de la unión esternocostal izquierda hasta la línea axilar posterior (toracotomía anterolateral), exponiendo los músculos intercostales.
   • La incisión debe seguir la curvatura de las costillas.
   • Se debe permanecer lejos del borde inferior de la costilla superior para evitar dañar el paquete vasculonervioso intercostal.
3. Los músculos intercostales se seccionan desde el esternón hasta la línea axilar posterior, para acceder al espacio pleural.
4. Las costillas se separan con los dedos para poder introducir el separador de costillas (retractor de Finochietto).
5. El pulmón izquierdo se desplaza hacia arriba y se inspecciona el pericardio en busca de taponamiento o laceraciones.
6. Para aliviar el taponamiento:
   • El pericardio se agarra con pinzas y se abre desde el ápice hacia la base (pericardiotomía).
   • La sangre coagulada se extrae manualmente y la sangre líquida se succiona.
7. Para realizar un masaje cardíaco directo:
   • Con las muñecas juntas, el médico comprime suavemente el corazón con un movimiento de palmeo desde el vértice hacia la base.
   • Si se percibe una fibrilación ventricular, se realiza una desfibrilación con palas internas.
8. Para controlar la laceración del miocardio: con grapas quirúrgicas, suturas colchoneras o una sonda Foley (se infla un globo dentro de la cavidad cardíaca con solución salina normal)
9. Pinzar la aorta en caso de que no responda a la reanimación con líquidos:
   1. La pleura y la fascia se disecan para exponer la aorta.
   2. Se introduce una sonda nasogástrica para identificar el esófago.
   3. Se utiliza una pinza vascular, un dispositivo de compresión aórtica o la mano del médico para sujetar/presionar la aorta contra la columna vertebral.
10. El resto de la cavidad se revisa en busca de fuentes no controladas de hemorragia y otras lesiones que pongan en peligro la vida.
11. Si la lesión se localiza en el hemitórax derecho, la toracotomía se amplía seccionando el esternón (toracotomía en forma de almeja).
12. Si la reanimación tiene éxito, el paciente es trasladado inmediatamente al quirófano.

Cuidados postoperatorios:

• Todavía se debate si se debe cerrar el pecho completamente o realizar un cierre temporal.
• Traslado al quirófano para el manejo definitivo.
• Tras el tratamiento definitivo, traslado a la UCI para continuar la reanimación.

Pronóstico

• El determinante más importante de la supervivencia es la localización y la magnitud de las lesiones.
• Se ha informado de una supervivencia de hasta el 70% tras una toracotomía de urgencia en un traumatismo penetrante
• La tasa de supervivencia es mucho más pobre en el caso de traumatismos cerrados.
• La supervivencia está relacionada con la duración de la RCP, y > 15 minutos está relacionado con una pobre supervivencia.
• El masaje cardíaco directo puede mejorar el gasto cardíaco y la perfusión cerebral.
• Una 5ta parte de los supervivientes sufren lesiones neurológicas importantes.

Relevancia Clínica

Indicaciones de drenaje pleural:

• Neumotórax: acumulación de aire dentro del espacio pleural entre la pleura parietal y visceral, que puede estar abierto (con comunicación al exterior) o en tensión (sin abertura en la pared torácica y con fuga continua de aire del parénquima pulmonar lesionado)
• Derrame pleural: acumulación de líquido en el espacio pleural, que puede ser un trasudado o un exudado según los criterios de Light, en función del resultado del análisis citoquímico
• Hemotórax: acumulación de sangre en el espacio pleural debido a una hemorragia profusa, que suele producirse en el contexto de un traumatismo torácico.
• Hemoneumotórax: acumulación tanto de sangre como de aire dentro de la cavidad pleural, también se observa con frecuencia en el contexto de un traumatismo torácico: El clínico debe tener cuidado en el momento de la descompresión, ya que el aire presurizado puede impulsar la sangre a través de la incisión.
• Empiema torácico: acumulación de material purulento (pus) dentro de la cavidad pleural, que se observa en el contexto de infecciones del tracto respiratorio inferior (i.e., neumonía).
• Quilotórax: acumulación de quilo en la cavidad pleural tras una lesión del conducto torácico.

Indicación de toracocentesis:

• Derrames pleurales: acumulación de líquido en el espacio pleural que, según el análisis citoquímico (criterios de Light), puede clasificarse como trasudado o exudado

Indicación de toracotomía de emergencia:

• Taponamiento cardíaco: restricción del llenado cardíaco debido a la acumulación excesiva de líquido dentro de la cavidad pericárdica que provoca una disminución del gasto cardíaco y consecuencias sistémicas graves (hipotensión y shock)
• Hemotórax masivo: drenaje de > 1 500 mL de sangre mediante drenaje pleural o sangrado de > 200 mL por hora durante al menos 2 horas: El hemotórax propiamente dicho es la acumulación de sangre dentro del espacio pleural.
• Hemorragia masiva con paro cardíaco presenciado o inminente: Se puede pinzar la aorta descendente para controlar la hemorragia y restablecer temporalmente la circulación al cerebro y al corazón. La supervivencia en esta situación es rara, y hay una morbilidad significativa relacionada con la isquemia de la médula espinal y del riñón.