Cirugía Bariátrica

Anatomía Quirúrgica

Definición

La cirugía bariátrica es un grupo de procedimientos invasivos que pueden utilizarse para reducir quirúrgicamente el tamaño del estómago o redirigir los intestinos con el objetivo final de perder peso de forma drástica al restringir la ingesta de alimentos o alterando su absorción.

Anatomía

Es importante repasar la anatomía del estómago para localizarlo y reconocerlo más fácilmente dentro de la cavidad abdominal, así como para controlar rápidamente la hemorragia durante la cirugía.

Puntos de referencia anatómicos del estómago:

• Tiene 2 curvaturas (menor y mayor)
• Cardias:
  • Es la entrada del estómago
  • Se origina en la línea z y crea el ángulo de His o ángulo del orificio cardíaco (ángulo entre el fondo y el esófago abdominal)
  • Un área crucial para la construcción de la bolsa gástrica
• Fondo: región en forma de cúpula situada en el punto más alto del estómago
• Cuerpo:
  • Es la sección principal del estómago
  • Se extiende desde el fondo hasta el píloro
  • Bordeado por las curvaturas menor y mayor
• El píloro:
  • Conecta el estómago con el duodeno
  • Contiene el esfínter pilórico
  • Consiste en un antro pilórico ancho y un canal pilórico estrecho

Irrigación arterial:

• Arteria gástrica izquierda: irrigación principal de la bolsa gástrica en un bypass gástrico
• Arteria gástrica derecha
• Arterias gastroepiploicas (gastro-omentales) derecha e izquierda
• Arteria esplénica
• Arterias gástricas cortas
• Arteria gástrica posterior

Drenaje venoso:

• Venas homónimas que acompañan a las arterias
• Las venas gástricas derecha e izquierda drenan en la vena porta.
• La vena gastroepiploica izquierda drena en la vena esplénica.
• La vena gastroepiploica derecha drena en la vena mesentérica superior.

Inervación:

• Inervación parasimpática: tronco vagal anterior y posterior
• Inervación simpática: nervio esplácnico mayor y ramas gástricas del plexo celíaco

Indicaciones y Contraindicaciones

Criterios de elegibilidad

La cirugía bariátrica es un tipo de tratamiento quirúrgico indicado en pacientes con obesidad mórbida en los que han fracasado las modificaciones del estilo de vida (e.g., dieta y ejercicio), la psicoterapia y la farmacoterapia.

• Indice de Masa Corporal (IMC) > 40 kg/m²
• IMC > 35 kg/m² con complicaciones de la obesidad (e.g., diabetes mellitus, hipertensión, apnea obstructiva del sueño)
• Fracaso previo de la terapia dietética
• Estabilidad psiquiátrica sin uso de alcohol o consumo de drogas ilícitas
• Pacientes que son conscientes de las implicaciones de la cirugía y de los cambios dietéticos que se requieren
• Pacientes motivados
• Los problemas médicos subyacentes no son contraindicaciones para la cirugía.

Contraindicaciones

Relativas:

• Pacientes > 65 años de edad
• Niños y adolescentes (la cirugía se retrasa hasta que hayan alcanzado el máximo crecimiento puberal)
• Condiciones médicas subyacentes (e.g., enfermedades cardíacas o respiratorias)
• Enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) preexistente para la manga gástrica (pero no para el bypass gástrico)

Absolutas:

• Incapacidad para deambular
• Síndrome de Prader-Willi

Procedimiento

Preparación preoperatoria

• Ayuno previo/reposo intestinal (nada por vía oral) al menos durante 8 horas
• Explicación del procedimiento al paciente y obtención del consentimiento informado
• Pruebas de laboratorio:
  • Hemograma: recuento de plaquetas > 50.000
  • Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y tiempo de protrombina (TP) dentro de rangos aceptables
  • Función renal: creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre dentro de rangos aceptables
• Los anticoagulantes se retiran antes del procedimiento.
• Profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP):
  • Enoxaparina
  • Medias de compresión
• Profilaxis antibiótica: cefalosporinas de primera generación (cefazolina)
  • La dosis debe ser adecuada al peso del paciente.
  • La profilaxis se mantiene durante 24 horas después del procedimiento.
• Monitorización continua:
  • Frecuencia cardiaca
  • Presión arterial
  • Saturación de oxígeno
  • ECG
• Anestesia: La intervención suele realizarse con anestesia general.

Tipos y pasos de los procedimientos

Técnica de bypass gástrico en Y de Roux:

El bypass gástrico es de tipo restrictivo (reduce el tamaño del estómago) y malabsortivo (desvía los intestinos para alterar la absorción de los alimentos) a la vez. En general, se prefiere un enfoque laparoscópico porque la recuperación y la estancia hospitalaria son más cortas.

1. El ligamento hepatogástrico se diseca perigástricamente para evitar la lesión del nervio de Latarjet.
2. La bolsa gástrica de 20-30 mL se forma sobre la base de la curvatura menor del estómago, proporcionando el componente restrictivo.
3. La rama de Roux se lleva hasta la bolsa gástrica por cualquiera de las siguientes vías:
   • Antecólico/antegástrico
   • Retrocólico/retrogástrico (camino más corto)
   • Retrocólico/antegástrico
4. La rama de Roux se anastomosa con la bolsa gástrica mediante suturas o grapas no absorbibles.
5. Para evitar la hernia, se cierran los siguientes defectos:
   • Defecto de Peterson (espacio entre las extremidades del intestino delgado, el mesocolon transverso y el retroperitoneo)
   • Defecto intermesentérico (espacio dentro de la bolsa mesentérica)
   • Defecto en el mesocolon transversal

Técnica de manga gástrica:

El objetivo es crear un estómago más pequeño en forma de tubo a lo largo de la curvatura menor con un volumen de aproximadamente 60-100 mL. Este procedimiento se suele realizar por vía laparoscópica.

1. Los vasos gástricos cortos a lo largo de la curvatura mayor se seccionan.
2. El ligamento frenoesofágico y la almohadilla de grasa gastroesofágica se dividen para exponer el diafragma izquierdo.
3. Se libera la curvatura mayor del estómago y se introduce un bougie elástico (un tubo largo de plástico que se utiliza para calibrar el tamaño de la manga).
4. Se desplaza una grapadora de corte lineal paralela a la curvatura menor del estómago, comenzando en el antro y progresando hacia el fondo, teniendo cuidado de no incidir en la incisura.
5. Al llegar al fondo del estómago, la grapadora lineal se desplaza medialmente hasta el ángulo de His, y la curvatura mayor se reseca completamente para crear la manga gástrica.
6. A continuación, se extirpa el resto del estómago.

Cuidados postoperatorios

• Observación en la sala de recuperación durante 6 horas y posteriormente en piso de hospitalización
• Es posible dar de alta el mismo día.
• Plan de dieta especial con comidas pequeñas y frecuentes para evitar los vómitos, la intolerancia alimentaria y el síndrome de “dumping”
• Es necesario un seguimiento cuidadoso por parte de un equipo multidisciplinario:
  • Monitorización de la pérdida de peso
  • Vigilancia por malnutrición y carencias vitamínicas
• Cirugía plástica: Los procedimientos estéticos pueden estar indicados para eliminar el exceso de piel del abdomen, los muslos y los brazos después de una pérdida de peso drástica.
• Pronóstico:
  • La mayor pérdida de peso se produce durante el primer año postoperatorio.
  • El bypass gástrico proporciona una pérdida sostenida de peso ligeramente mejor a los 5 años que la manga gástrica.
  • Es el mejor medio para curar las complicaciones relacionadas con la obesidad: mejora o cura la diabetes tipo 2, la hipertensión y la hiperlipidemia
  • Un número importante de pacientes desarrollan cálculos biliares como consecuencia de una rápida pérdida de peso:
    • Si es sintomático, está indicada la colecistectomía
    • Algunos cirujanos abogan por la colecistectomía profiláctica en el momento de la cirugía bariátrica.

Complicaciones

La cirugía bariátrica, como cualquier procedimiento invasivo, tiene riesgos y complicaciones inherentes.

Bypass gástrico en Y de Roux

• Fuga anastomótica:
  • Puede provocar un absceso intraabdominal, peritonitis y sepsis
  • Complicación potencialmente mortal
• Sangrado a lo largo de las líneas de sutura o grapas
• Estenosis anastomótica (provoca una obstrucción)
• Úlceras marginales: se forman en la anastomosis gastrointestinal, generalmente en el lado intestinal, como resultado de la exposición sin oposición al ácido gástrico
• Fístula gastrogástrica: formación de una fístula entre la bolsa gástrica y el remanente gástrico
• Deficiencias nutricionales:
  • Resulta de la exclusión de gran parte del estómago y de la absorción inadecuada debido al bypass intestinal
  • Deficiencias comunes: vitamina B12, folato, hierro, zinc, cobre, calcio, vitamina D
• Síndrome de dumping:
  • Causado por el movimiento rápido de grandes cantidades de comida desde un estómago pequeño hacia el intestino
  • Suele asociarse a alimentos ricos en azúcares simples y almidones
  • Se presenta como hinchazón, malestar abdominal y diarrea
  • También puede asociarse con taquicardia e hipotensión debido a la afluencia masiva de líquidos en la luz intestinal

Manga gástrica

• Reflujo gastroesofágico: debido al aumento de la presión dentro de un estómago estrecho y tubular
• Fuga a lo largo de la línea de grapas
• Sangrado de la línea de grapas