Ciclo Menstrual

Descripción General

Terminología

• Menarca: 1er período menstrual
• Menstruación: el tiempo de menstruar
• Perimenopausia: intervalo (meses a años) de irregularidades menstruales que conducen al cese total de los ciclos
• Menopausia: cese de la menstruación durante 12 meses o más

Fases

El ciclo menstrual se divide en 2 componentes: ciclo ovárico y ciclo endometrial.

• El ciclo menstrual promedio de un adulto es de 28–35 días.
• La duración del ciclo «normal» se define como 24-38 días.
• Los ciclos «regulares» son cuando la variación de la duración del ciclo es ≤ 7-9 días.
• Los intervalos en los ciclos suelen ser constantes hasta la perimenopausia, cuando las fases foliculares se vuelven más cortas y más frecuentes.

Fases del ciclo ovárico:

• Fase folicular:
  • Representa el tiempo durante el cual el folículo y su ovocito se desarrolla, llevando a la ovulación
  • Se extiende desde el inicio de la menstruación (día 1) hasta el día anterior al pico de la LH, que conduce a la ovulación
  • Duración: 14 a 21 días (puede ser más corto, especialmente en la perimenopausia)
• Fase lútea:
  • Es el momento después de la ovulación en el que el ovario produce hormonas para favorecer un posible embarazo y mantener un endometrio sano.
  • Se extiende desde el día del pico de la LH hasta el inicio de la siguiente menstruación
  • Duración: 14 días

Fases del ciclo endometrial:

• Descamación: desprendimiento del revestimiento endometrial (menstruación)
• Fase proliferativa: proliferación endometrial con glándulas tubulares rectas
• Fase secretora: maduración de las arterias espirales y las glándulas endometriales, preparando el endometiro para un posible embarazo

Regulación del Ciclo Menstrual

El ciclo menstrual está regulado por el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico.

Hipotálamo:

• Libera la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés) → estimula las gonadotropinas de la hipófisis anterior
• Secretada por las neuronas preópticas del hipotálamo de forma pulsátil
• Se regula por ritmos biológicos (y en menor medida por otros factores fisiológicos, como el estrés)

Hipófisis anterior:

• Estimulada por GnRH → libera la hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés) y la hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés)
• FSH y LH → estimulan los ovarios
  • FSH:
    • Estimula el desarrollo folicular y la maduración del óvulo
    • Estimula las células de la granulosa dentro del ovario para producir estradiol
  • LH:
    • Estimula las células de la granulosa del ovario para que produzcan testosterona (la mayor parte de la cual se convierte en estradiol en las células de la granulosa).
    • Un pico de LH a mitad del ciclo desencadena la ovulación.

Ovarios:

• Estrógenos:
  • El estradiol es el más notable.
  • Secretado por las células de la granulosa de los folículos ováricos → estimulado por FSH
  • Estimula el crecimiento/desarrollo del endometrio
  • Hace que los folículos en desarrollo sean más sensibles a la FSH
  • Retroalimentación/regulación:
    • Inhibición por retroalimentación negativa: Durante la mayor parte del ciclo menstrual, los estrógenos inhiben las secreciones posteriores de FSH, LH y GnRH.
    • Retroalimentación positiva: Durante un breve periodo de tiempo en la mitad del ciclo, el estradiol estimula la secreción de FSH y LH desde la hipófisis → da lugar a una producción ↑ de estrógenos en los ovarios y provoca el aumento de LH, que desencadena la ovulación

• Progestinas:
  • La progesterona es la más notable.
  • Secretada por las células de teca-luteína y granulosa luteína en el cuerpo lúteo (estimuladas por LH) después de la ovulación
  • Efectos uterinos:
    • ↓ Crecimiento endometrial
    • Estabiliza y provoca la maduración del endometrio → prepara el endometrio para la implantación
    • ↑ Secreciones endometriales (↑ espesor de la secreción).
    • La deprivación de la progestina al final de las fases lútea/secretoras desencadena el sangrado menstrual.
  • Efectos en las mamas:
    • ↑ Desarrollo lobulillar
    • Inhibición de la producción de leche
  • ↑ Temperatura corporal→ puede utilizarse para monitorizar la ovulación
  • Requeridas para el desarrollo de la placenta durante el embarazo
• Activinas:
  • Secretadas por las células de la granulosa de los folículos ováricos (estimulados por la FSH)
  • Proveen retroalimentación positiva a los gonadotropos → estimula la secreción de LH, especialmente en la mitad del ciclo
• Inhibinas:
  • Secretadas por las células de la granulosa de los folículos ováricos (estimulados por la FSH)
  • Provee retroalimentación negativa a los gonadotropos→ inhibe selectivamente la secreción adicional de FSH

Ciclo Ovárico

Fase folicular

Fase que representa el tiempo durante el cual se desarrolla el folículo (y el ovocito que contiene) y que conduce a la ovulación. La fase folicular de los ovarios coincide con la menstruación y la fase proliferativa del endometrio.

• Tiene lugar durante los días 1–14 (hasta el día 21) del ciclo menstrual
• Principalmente bajo el control de la FSH
• La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés) se libera del hipotálamo → estimula la liberación de FSH de la hipófisis anterior → estimula los folículos primarios del ovario para que comiencen a desarrollarse/madurarse
• Los folículos primarios en maduración producen (a través de las células de la granulosa y la teca):
  • Estradiol:
    • Estimula el desarrollo del endometrio
    • Ayuda a seleccionar un folículo dominante inhibiendo la liberación de FSH («matando de hambre» a otros folículos) y haciendo al mismo tiempo que los folículos restantes sean más sensibles a la disminución de FSH
  • Inhibina A → inhibe la liberación de FSH de la hipófisis anterior (retroalimentación negativa)
• La hipófisis anterior libera un estallido luteinizante u “oleada” → desencadena la ovulación aproximadamente 12 horas después
  • Durante la ovulación, se libera un ovocito maduro del folículo dominante.
  • El pico de LH pone fin a la fase folicular.

Fase lútea

La fase lútea de los ovarios coincide con la fase secretora del endometrio.

• Suele tener lugar durante los días 15–28 del ciclo menstrual, después de que el ovocito es liberado
• El ovocito migra a la fimbria de la trompa de Falopio (puede tardar 3 días).
• Potencial de fecundación por parte de los espermatozoides en esta fase
• El cuerpo lúteo del ovocito maduro produce progesterona:
  • Provoca la maduración del endometrio (endometrio proliferativo → secretor)
  • La retroalimentación de progesterona inhibe la secreción de LH de la hipófisis anterior.
• Si la concepción no ocurre:
  • Los niveles de LH continúan ↓ y el cuerpo lúteo se degenera a un cuerpo albicans.
  • A medida que el cuerpo lúteo retrocede:
    • Progesterona ↓ → desencadena la menstruación (fin de la fase lútea).
    • El estradiol ↓ → libera una retroalimentación negativa sobre el hipotálamo y la hipófisis → El pulso de GnRH comienza de nuevo para iniciar el siguiente ciclo
• Si se produce un embarazo, la secreción de hCG salva el cuerpo lúteo y le permite continuar con su función secretora.

Ciclo Endometrial

Hay 3 fases del ciclo endometrial:

1. Descamación o menstruación
2. Fase proliferativa
3. Fase secretora

Menstruación

El día 1 del sangrado menstrual marca el comienzo del siguiente ciclo.

• Coincide con el día 1 de la fase folicular
• Si no se produce la concepción, el cuerpo lúteo se degenera y los niveles de progesterona disminuyen
• La retirada de la progesterona desencadena la descamación de la capa funcional del endometrio (menstruación)
  • Las arterias espirales se contraen.
  • El endometrio muere por apoptosis.
  • Las contracciones uterinas desprenden y expulsan la capa superior del endometrio (stratum functionalis).
• Menstruación normal:
  • Dura de 3 a 8 días
  • Pérdida de < 80 mL de sangre/tejido
• El ovocito se pierde en el sangrado menstrual.

Fase proliferativa

• Fase proliferativa (días 4–14) → se desarrolla un nuevo endometrio (stratum functionalis crece a partir de la capa más profunda de endometrio restante (stratum basalis) que no se desprende durante la menstruación)
• Estimulado por los estrógenos producidos por los folículos en crecimiento:
  • Las células de la teca de los folículos en desarrollo producen andrógenos.
  • Las células de la granulosa liberan aromatasa → convierten los andrógenos en estrógenos, que actúan como factor de crecimiento en el tejido endometrial
• Proliferación endometrial con glándulas tubulares rectas

Fase secretora

• Inicia entre los días 13 y 15 del ciclo menstrual (más tarde en algunas personas)
• Preparación de las arterias espirales y las glándulas endometriales para la posible implantación de un embrión:
  • Activada por la liberación de progesterona
  • Aumento de la tortuosidad de la glándula endometrial
  • Secreciones ricas en glucógeno
  • Células estromales edematosas
  • Las arterias espirales uterinas se extienden a lo largo del endometrio.
• Si no hay embarazo, los niveles de progesterona disminuyen → induciendo la apoptosis de la capa funcional del endometrio, lo que lleva a la menstruación

Relevancia Clínica

• Embarazo: período de tiempo en el que un feto se desarrolla dentro del útero. Cuando el ovocito es fertilizado por un espermatozoide y el embrión en desarrollo se implanta en el endometrio, el ciclo menstrual se suprime para evitar la evacuación del revestimiento uterino y del embrión a través de las contracciones uterinas. El embarazo dura aproximadamente 40 semanas y crea un estado fisiológico en el cuerpo para apoyar la gestación fetal.
• Dismenorrea: dolor abdominal recurrente asociado con la menstruación; puede ser de naturaleza primaria o secundaria
• Hiperplasia endometrial: ocurre cuando el endometrio recibe estimulación prolongada por parte de los estrógenos para proliferar. Se presenta como sangrado uterino anormal. Las mujeres que sufren de hiperplasia endometrial tienen un mayor riesgo de desarrollar displasia y cáncer de endometrio.

Las siguientes afecciones están relacionadas con anomalías del ciclo menstrual, conocida como hemorragia uterina anormal:

• Amenorrea: ausencia de menstruación debido a causas hipotalámicas, hipofisarias, ováricas, uterinas o vaginales. La amenorrea puede ser primaria (ausencia de menarca a los 15 años) o secundaria (ausencia de menstruación durante más de 3 ciclos o 6 meses en niñas y mujeres con ciclos previamente normales).
• Sangrado menstrual abundante: (previamente llamada menorragia): intervalos menstruales regulares con un flujo menstrual excesivo (> 80 ml durante las menstruaciones)
• Sangrado uterino prolongado: menstruaciones que duran más de 8 días
• Sangrado uterino irregular (antes llamado metrorragia): sangrado uterino irregular entre períodos menstruales o a intervalos irregulares definidos como variación entre los ciclos más cortos y más largos de ≥ 8-10 días
• Hemorragia uterina infrecuente (antes llamada oligomenorrea): intervalo menstrual > 38 días
• Hemorragia uterina frecuente (antes llamada polimenorrea): intervalo menstrual < 24 días