Cicatrices Hipertróficas y Queloides

Descripción General

Definiciones

Una cicatriz hipertrófica es un sobrecrecimiento exuberante benigno de tejido conectivo. Una cicatriz hipertrófica se produce en una zona de lesión previa y crece rápidamente, pero no va más allá de los límites de la herida y tiende a remitir.

Los queloides se definen como un sobrecrecimiento benigno de tejido conectivo, que se produce en una zona de lesión dérmica o de inflamación crónica (raramente de forma espontánea). A diferencia de las cicatrices hipertróficas, los queloides continúan agrandándose y creciendo más allá de los límites originales de la lesión.

Epidemiología

Las cicatrices hipertróficas:

• 5%–70% de los pacientes quirúrgicos:
  • Hasta el 90% después de quemaduras profundas
  • Mayor en personas de piel oscura
• Es más común que se desarrolle después de una lesión térmica o traumática que afecte a las capas profundas de la dermis, o en heridas que están cicatrizando con infecciones crónicas

Queloides:

• La prevalencia varía en los diferentes grupos étnicos raciales/tipos de piel:
  • Mayor predisposición en los pacientes de piel más oscura; sin embargo, el contenido de melanina de la piel no es el factor determinante:
    • Prevalencia en albinos blancos: 0%
    • Prevalencia en albinos africanos: 7,5%
    • Prevalencia en africanos no albinos: 8,3%
  • Individuos de ascendencia hispana y africana: 5%–16%
  • Blancos: < 1%.
• Diferencias específicas del lugar:
  • Pacientes de cirugía de cabeza y cuello:
    • Afroamericanos: 0,8%.
    • Caucásicos: 0,1%
  • Mujeres después de una cesárea:
    • Afroamericanos: 7,1%.
    • Caucásicos: 0,5%
• Queloides familiares: 3%–4% de todos los queloides
• H:M = 1:1
• Más común en personas jóvenes (20–30 años)

Etiología

• Múltiples factores genéticos implicados, tanto en las formas étnicas como en las familiares:
  • En la formación de queloides parecen estar implicados múltiples genes aún por definir.
  • Las formas familiares tienen varios patrones de herencia, con penetración variable.
• Múltiples factores locales e individuales inducen la cicatrización hipertrófica y la formación de queloides:
  • Tensión mecánica local, infección
  • Hipertensión asociada a queloides graves

Fisiopatología

La alteración de la cicatrización de las heridas provoca un desequilibrio entre el aumento de la síntesis de colágeno y de matriz extracelular y la disminución de la degradación de colágeno y de matriz extracelular.

• Alteración (por exceso) de la síntesis de la matriz extra celular en la 3ra fase de la cicatrización normal de las heridas (tras la inflamación y el tejido de granulación):
  • Aumento de la proliferación de fibroblastos y de la síntesis de colágeno
• Sobreexpresión de factores de crecimiento:
  • Factor de crecimiento transformador-beta
  • Factor de crecimiento endotelial vascular
  • Factor de crecimiento del tejido conectivo
• Disminución de la producción de moléculas que promueven la ruptura de la matriz (e.g., las metaloproteinasas de la matriz):
  • Aumento de los receptores del factor de crecimiento derivado de las plaquetas en los fibroblastos
  • Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 activado
  • Disminución de la tasa de apoptosis de los fibroblastos

Patología

Cicatrices hipertróficas

• Patología macroscópica: cicatriz elevada que se mantiene dentro de los límites de la lesión inicial
• Patología microscópica:
  • Haces de colágeno de tipo III finos, bien organizados y ondulados, orientados en paralelo a la superficie de la epidermis
  • Muchos miofibroblastos
  • Mucopolisacáridos ácidos abundantes

Queloides

• Patología macroscópica: cicatriz elevada que se extiende más allá de los bordes de la lesión inicial, con invasión de la piel circundante
• Patología microscópica:
  • Haces de colágeno hipocelular de tipo I y III desorganizados, grandes, gruesos y densos («vítreos»)
  • Pocos miofibroblastos
  • Vasos sanguíneos poco vascularizados y dilatados

Diferencias

Presentación Clínica

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Diagnóstico clínico, basado en:
  • Antecedentes
  • Forma y tamaño de la cicatriz
  • Patrón de crecimiento
• En caso de duda, se realiza una biopsia de piel para excluir otras afecciones graves.

Tratamiento

• El tratamiento de las cicatrices hipertróficas tiene mayor tasa de éxito:
  • Corticoides intralesionales (o esparadrapos y curitas para las cicatrices más pequeñas)
  • Resección quirúrgica, con o sin injerto de piel o aplicación de una matriz de soporte de pegamento de fibrina que contiene fibroblastos y queratinocitos autólogos
• El tratamiento de los queloides no está estandarizado y a menudo es ineficaz, pero se puede conseguir un éxito moderado utilizando una o más terapias, incluyendo:
  • Inyecciones de corticosteroides (o esparadrapos, curitas para pequeños queloides)
  • Láminas de gel de silicona
  • Presoterapia
  • Radiación
  • Crioterapia
  • Terapia láser
  • Fluorouracilo intralesional
  • Inmunomoduladores (e.g., imiquimod tópico)
  • Escisión para eliminar la cicatriz (posible injerto de piel si la zona está bien vascularizada): El tratamiento adyuvante es necesario o el queloide reaparecerá, a menudo aumentando de tamaño.

Prevención

Para personas con antecedentes de cicatrices hipertróficas o queloides:

• Evitar los traumatismos innecesarios, incluidos los procedimientos cosméticos menores (e.g., la perforación de las orejas, la extirpación de lesiones cutáneas benignas).
• Acné o cualquier infección de la piel:
  • Tratar a tiempo.
  • Evitar la cronicidad.
• Acné keloidalis nuchae:
  • Evitar los gorros o envoltorios muy ajustados.
  • Evitar cortes de pelo cortos o afeitados al ras
  • Practicar una buena higiene tópica con limpiadores/champús antimicrobianos (a base de clorhexidina o peróxido de benzoilo).
• Después de la cirugía necesaria:
  • Mantener la herida húmeda y cubierta.
  • Evitar la tensión de estiramiento en la herida.
  • Evitar la exposición al sol para disminuir la hiperpigmentación.

Diagnóstico Diferencial

• Esclerodermia nodular: variante poco frecuente de la esclerodermia que suele afectar al tórax, la espalda, el cuello y la parte proximal de las extremidades, y que se caracteriza por múltiples nódulos o placas firmes y sin sensibilidad con un aspecto histológico similar al de una cicatriz queloidea. La esclerodermia nodular suele cursar con esclerosis sistémica y con hallazgos de laboratorio típicos de anticuerpos antinucleares en un patrón homogéneo (1:320 diluciones) y anti-Scl70 positivo.
• Dermatofibrosarcoma protuberante: sarcoma cutáneo infrecuente que se presenta como una placa o nódulo de crecimiento lento. La histología muestra células fusiformes uniformes en largos fascículos dispuestos en paralelo a la epidermis, mostrando a menudo un patrón estoriforme. La inmunohistoquímica (CD34+) y los estudios moleculares (t(17;22)) pueden apoyar el diagnóstico.
• Fibroblastoma de células gigantes: sarcoma raro subcutáneo de bajo grado de aparición en la infancia, considerado como una forma juvenil de dermatofibrosarcoma protuberante, con fibroblastos de forma fusiforme y células sarcomatosas multinucleadas.
• Lobomicosis: infección tropical crónica de la piel y el tejido subcutáneo de origen fúngico, observada en América Latina. Se presenta como nódulos o placas de aspecto queloide en la piel expuesta. El diagnóstico se realiza fácilmente mediante una biopsia.