Chancroide

Descripción General

Definición

El chancroide (chancro blando) es una enfermedad de transmisión sexual causada por una bacteria, Haemophilus ducreyi, que se caracteriza por una úlcera genital dolorosa y una adenopatía inguinal supurativa.

Etiología

• H. ducreyi:
  • Gram-negativa
  • No formadora de esporas
  • No móvil
  • Cocobacilos anaerobios facultativos
  • Crece mejor en un ambiente húmedo
• Factores de riesgo asociados a las ITS:
  • Hombres incircuncisos
  • Bajo nivel socioeconómico
  • Mala higiene
  • Comportamiento sexual de riesgo (abuso de drogas, prostitución)

Epidemiología

• El chancroide es una infección poco común en la mayoría de los países desarrollados.
  • En 2011, se registraron < 20 casos en Estados Unidos.
  • En 2016, se registraron 7 casos en Estados Unidos.
• Común en las siguientes regiones:
  • África subsahariana
  • Sudeste de Asia
  • América Latina

Fisiopatología

• La infección por H. ducreyi depende de:
  • Tamaño del inóculo (100 unidades formadoras de colonias conllevan un riesgo de infección del 90%)
  • Factores del huésped
• Transmisión: H. ducreyi entra a través de microabrasiones en la piel y provoca roturas en la mucosa durante el contacto sexual.
• Proceso de infección: El patógeno produce una toxina distensiva citolítica → daño epitelial irreversible y muerte → ulceración

Presentación Clínica

• Periodo de incubación: Los pacientes suelen desarrollar una lesión entre 4 y 10 días después de la exposición.
• Lesión:
  • Se desarrolla una pápula eritematosa en el lugar de la inoculación.
  • Pápula → pústula → úlcera(s)
  • Chancroide:
    • 1–2 cm (0,39–0,79 in)
    • Doloroso
    • Base eritematosa
    • Bordes bien delimitados y bordes desiguales
    • Exudado purulento gris o amarillo
• Afecta a las zonas genitales y a los ganglios linfáticos de drenaje:
  • En los hombres:
    • Corona, prepucio o glande del pene
  • En las mujeres:
    • Labios, introito y zonas perianales
    • Puede ser asintomático, si las zonas vaginal y cervical están afectadas.
  • Linfadenopatía:
    • El 50% desarrollará una linfadenopatía inguinal unilateral y sensible.
    • El 25% desarrollará bubones con posterior ulceración en 2 semanas.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante el juicio clínico y pruebas para descartar las 2 causas más comunes de las úlceras genitales, el virus del herpes simple (VHS) y la sífilis.

• El diagnóstico confirmado se realiza mediante el aislamiento de H. ducreyi en cultivo (los medios especiales no están ampliamente disponibles).
• Tinción de Gram: Los organismos aparecen como hilos paralelos que se asemejan a una «vía férrea» o a un «cadumen de peces».
• Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos no son fáciles de conseguir fuera de la investigación clínica.
• Diagnóstico probable:
  • ≥ 1 úlcera(s) dolorosa(s) está(n) presente(s).
  • Los síntomas y signos coinciden con los de una lesión típica de chancroide.
  • Prueba PCR negativa para el VHS
  • No hay evidencia de Treponema pallidum (microscopía de campo oscuro o pruebas serológicas).

Tratamiento

Principios generales

• Evolución y tratamiento de la enfermedad:
  • Las lesiones pueden resolverse espontáneamente en 3 meses, pero pueden complicarse con linfadenitis y bubones supurativos.
  • La terapia antimicrobiana es el pilar del tratamiento para evitar la formación de bubones.
• Recomendaciones adicionales:
  • Los pacientes deben someterse a pruebas de detección de otras ITS.
  • Deben evitarse las relaciones sexuales sin protección durante el tratamiento (hasta que las úlceras se hayan resuelto).
  • Las parejas sexuales también deben ser tratadas independientemente de los síntomas.

Tratamiento médico

• Tratamiento de primera línea: azitromicina 1 g por vía oral (por la boca) como dosis única o ceftriaxona 250 mg administrada por vía IM como dosis única:
  • Ventaja de un mayor cumplimiento, ya que se administran en régimen de dosis única.
  • Seguras para las mujeres embarazadas
• Alternativas:
  • Ciprofloxacina (curso de 3 días)
  • Eritromicina (curso de 7 días)
• También se recomienda el tratamiento empírico para el VHS y la sífilis (ya que son más comunes y pueden existir coinfecciones).

Tratamiento quirúrgico

• Incisión y drenaje de bubones supurativos
• Se puede realizar una aspiración con aguja, pero los pacientes pueden necesitar repetidas aspiraciones.
• Sin tratamiento, pueden producirse tractos fistulosos y destrucción del tejido profundo.

Diagnóstico Diferencial

• Herpes simple: ITS común causada por el VHS tipos 1 o 2. Los síntomas prodrómicos suelen preceder a grupos de vesículas dolorosas y llenas de líquido sobre una base eritematosa. Estas vesículas acaban formando úlceras, que pueden fusionarse. Pueden aparecer linfadenopatías, disuria y neuralgias graves. El diagnóstico es generalmente clínico, pero se confirma con la PCR y las pruebas serológicas. El tratamiento incluye la terapia antiviral.
• Sífilis: Esta ITS está causada por T. pallidum y tiene 4 fases clínicas. La sífilis primaria comienza con una úlcera solitaria e indolora en los genitales (chancro). La progresión a la sífilis secundaria se manifiesta como una erupción maculopapular generalizada, que incluye las palmas y las plantas. El desarrollo de la sífilis terciaria puede causar enfermedades neurológicas graves (neurosífilis), cardiovasculares y/o gomatosas. El periodo de latencia entre la sífilis secundaria y la terciaria es la fase latente.
• Donovanosis: ITS rara causada por Klebsiella granulomatis. Las lesiones genitales progresivas y nodulares pueden convertirse en ulceraciones indoloras, que provocan daños en los tejidos. La linfadenopatía no es frecuente. El diagnóstico es con hallazgos microscópicos de cuerpos de Donovan de la lesión. El tratamiento incluye antibióticos, como macrólidos, tetraciclinas y trimetoprima-sulfametoxazol.
• Linfogranuloma venéreo: ITS causada por 3 cepas de Chlamydia trachomatis. Los pacientes pueden presentar una pequeña úlcera genital autolimitada, seguida de una linfadenopatía inguinal y/o femoral dolorosa. El diagnóstico es clínico. Aunque la prueba PCR puede ayudar al diagnóstico, la disponibilidad de esta prueba es limitada. El tratamiento incluye tetraciclinas o eritromicina.