Celulitis Orbitaria y Preseptal

Descripción General

Anatomía orbitaria

Órbita:

• Cavidad del cráneo en la que se encuentran el ojo y sus anexos
• El contenido está formado por el ojo, fascia, músculos extraoculares, pares craneales, vasos sanguíneos, grasa y estructuras lagrimales y palpebrales.
• Rodeado por los senos paranasales:
  • Seno frontal (superior a la órbita)
  • Seno etmoidal (medial a la órbita)
  • Seno maxilar (inferior a la órbita)

Tabique orbitario:

• Capa membranosa que surge del revestimiento perióstico orbitario
• Se extiende hacia las placas tarsales de los párpados
• Se forman dos compartimentos:
  • Preseptal: anterior al tabique
  • Postseptal: posterior al tabique
• Función:
  • Soporte estructural para el ojo
  • Actúa como barrera que previene la diseminación bacteriana

Infecciones relacionadas

• Celulitis preseptal:
  • Inflamación infecciosa del tejido anterior al tabique orbitario
  • Afecta a la piel y al tejido subcutáneo
• Celulitis orbitaria:
  • Inflamación infecciosa del tejido posterior al tabique orbitario
  • Afecta a la grasa orbitaria, a los músculos extraoculares y a las estructuras óseas

Epidemiología

• La celulitis preseptal es más común que la celulitis orbitaria.
• Ambas afecciones son más comunes en los niños.
• El 80% de los casos ocurren en niños menores de 10 años.

Etiología

Microbiología:

• Staphylococcus aureus:
  • Sensible a la meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés)
  • Resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
• Estreptococo del grupo A
• Streptococcus pneumoniae
• Especies de Bacteroides (sinusitis resultante de infecciones dentales)
• Infección polimicrobiana
• Causas fúngicas: especies de Mucorales y Aspergillus (en pacientes inmunocomprometidos)

Fisiopatología

• Inoculación directa:
  • Más común en celulitis preseptal
  • Mecanismo:
    • Traumatismo ocular/palpebral
    • Cirugía
    • Picaduras de insectos/animales (infectados)
  • Patógeno causante común: S. aureus
• Diseminación de otras estructuras infectadas:
  • Sinusitis aguda:
    • Principalmente, etmoiditis, ya que las estructuras neurovasculares penetran en la lámina papirácea y separan el seno etmoidal de la órbita
    • Fuente principal de infección de la celulitis orbitaria
    • Hasta el 98% de los casos de celulitis orbitaria ocurren con una sinusitis coexistente.
    • Patógeno causante común: S. pneumoniae o estreptococos β-hemolíticos
  • Dacriocistitis aguda
  • Infecciones dentales/de oído
  • Infección de la piel (impétigo, erisipela)
  • Lesiones por herpes simple y herpes zóster
• Diseminación hematógena: a través de los vasos sanguíneos por bacteriemia

Presentación Clínica y Diagnóstico

Características clínicas

La celulitis preseptal y orbitaria tienen hallazgos comunes:

• Aumento de volumen, dolor y enrojecimiento de los párpados
• En ocasiones, secreción ocular

Sin embargo, la celulitis orbitaria implica inflamación de los músculos extraoculares y tejidos grasos, que no se encuentra en la celulitis preseptal.

Señales de advertencia que levantan sospechas de celulitis orbitaria:

• Oftalmoplejía con diplopía
• Dolor con el movimiento de los ojos
• Discapacidad visual
• Proptosis

Hallazgos contrastantes

Abordaje diagnóstico

Generalmente, ambas afecciones se diagnostican clínicamente.

Imagenología:

TC con contraste:

• Confirma el diagnóstico de celulitis orbitaria en casos inciertos
• Detecta complicaciones (e.g., absceso orbitario)
• También muestra opacificación de los senos paranasales en la sinusitis

Las pruebas de laboratorio generalmente tienen un valor diagnóstico bajo.

• No son de rutina en el diagnóstico de la celulitis preseptal
• Hemograma: la leucocitosis puede estar presente en ambas afecciones.
• Hemocultivos: se obtienen en la celulitis orbitaria antes de la administración de antibióticos
• Cultivo de pus aspirado y otros materiales:
  • Se obtienen de la fuente de infección o de los senos paranasales (si está presente una infección sinusal concomitante)
  • Especialmente útil en pacientes inmunocomprometidos en los que se pueden detectar hongos y otras etiologías raras

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento de la celulitis preseptal

• Antibióticos orales con cobertura de MRSA
• Clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol más uno de los siguientes agentes:
  • Amoxicilina-ácido clavulánico
  • Amoxicilina
  • Cefpodoxima
  • Cefdinir
• Incisión y drenaje de absceso palpebral
• Utilice un marcador cutáneo para delinear el eritema a fin de evaluar la progresión y la respuesta al tratamiento con antibióticos.
• En los niños < 1 año (el examen físico puede ser limitado) o los que están gravemente enfermos deben ser tratados como si tuvieran celulitis orbitaria.
• La falta de respuesta dentro de las 48 horas requiere una TC para evaluar las complicaciones.

Tratamiento de la celulitis orbitaria

• Antibióticos intravenosos de amplio espectro
• Vancomicina más uno de los siguientes medicamentos:
  • Ceftriaxona
  • Cefotaxima
• Si existe preocupación por la extensión intracraneal, agregue un tratamiento anaeróbico (metronidazol).
• Ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam:
  • No es una opción inicial, ya que estos medicamentos no son efectivos contra MRSA
  • No es un tratamiento de primera línea, especialmente para la extensión intracraneal, debido a una penetración subóptima al SNC
• Respuesta esperada en 48 horas; si no hay mejoría, se realiza la imagenología:
  • Busque complicaciones.
  • Investigue otras causas no infecciosas.
• Cirugía:
  • Mala respuesta al tratamiento
  • Empeoramiento de la agudeza visual
  • Extensión intracraneal
  • Propósito:
    • Drenaje de abscesos (especialmente > 10 mm de diámetro)
    • Biopsia para determinar el patógeno o la presencia de una causa no infecciosa

Complicaciones

• Más comunes con celulitis orbitaria
• Absceso orbitario y subperióstico:
  • Acumulación de pus que afecta el tejido orbitario (absceso orbitario) y las estructuras óseas que sostienen el globo ocular (absceso subperióstico)
  • Desarrollo rápido
  • Puede resultar en pérdida de la visión
• Extensión extraorbitaria:
  • Trombosis del seno cavernoso:
    • Raras pero potencialmente mortales
    • Las venas orbitarias superior e inferior drenan hacia el seno cavernoso.
    • La infección se disemina desde las áreas afectadas a través de venas sin válvulas.
    • La presentación puede incluir edema facial y periorbitario, ptosis, proptosis, quemosis, dolor con el movimiento de los músculos oculares y pérdida de la visión.
  • Meningitis bacteriana:
    • Inflamación de las meninges
    • Es el resultado de la diseminación hematógena o directa
    • Se presenta con fiebre, cefalea y signos de aumento de la presión intracraneal (e.g., vómitos)
    • Diagnóstico por estudios de LCR (líquido obtenido mediante punción lumbar)
    • Los antibióticos empíricos deben iniciarse de inmediato.
  • Absceso cerebral:
    • Lesión supurativa que puede ocurrir en una o más regiones del cerebro
    • Causado por la diseminación directa de infecciones dentales, de los oídos o de los senos paranasales
    • Se presenta con fiebre, cefalea focal, signos de aumento de la presión intracraneal (e.g., vómitos) y déficits neurológicos focales debido al efecto de masa

Diagnóstico Diferencial

• Erisipela: infección bacteriana de la capa superficial de la piel que se extiende a los vasos linfáticos superficiales dentro de la piel: la erisipela se presenta como una erupción elevada, bien definida, sensible y de color rojo brillante que generalmente aparece en las piernas o la cara, pero que puede ocurrir en cualquier parte de la piel. El diagnóstico se basa principalmente en los antecedentes y el examen físico. El tratamiento incluye antibióticos.
• Blefaritis: afección ocular caracterizada por inflamación de los párpados: la blefaritis puede afectar la piel del párpado, las pestañas y las glándulas de Meibomio. La blefaritis incluye edema palpebral con prurito y eritema, costras y escamas alrededor de las pestañas y una sensación arenosa. El tratamiento incluye compresas tibias, limpiadores de párpados y antibióticos tópicos u orales.
• Chalazión: masa firme e indolora en el párpado resultante de la obstrucción de las glándulas de Zeis o de Meibomio: el chalazión generalmente se trata de forma conservadora con compresas calientes. La persistencia de la lesión requiere incisión y curetaje o inyección de glucocorticoides por parte de un oftalmólogo.
• Orzuelo: infección localizada que surge de la glándula de Zeis, la glándula de Moll o la glándula de Meibomio: S. aureus es una causa común de orzuelo. Los hallazgos de un nódulo sensible, eritematoso y lleno de pus ayudan a establecer el diagnóstico. Generalmente, el tratamiento es conservador, aunque los casos graves pueden requerir antibióticos o drenaje. Las chalaziones, en cambio, se deben a una inflamación estéril y granulomatosa y no son dolorosos.